borang cadangan ikhlas erection all risks · pdf fileexact description of the property to be...

A.

1. Tajuk kontrak (sekiranya projek terdiri dari beberapa seksyen, sila nyatakan seksyen yang ingin dilindungi)

Title of Contract (if project consists of several sections, specify section(s) to be covered)

2.

Negara :

Country :

Bandar :

City, town, village :

3. Prinsipal / Principal

Nama / Name(s)

Alamat / Address(es)

4. Kontraktor utama

Main contractor(s)

Nama / Name(s)


5. Subkontraktor

Subcontractor(s)

Nama / Name(s)


6. Pembuat item-item utama

Manufacturer(s) of main items

Nama / Name(s)


7.

Firm supervising erection

Nama / Name(s)


8. Jurutera Perunding

Consulting engineer

Nama / Name(s)


Poskod / Postcode Bandar / Town

Negeri / State

BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER

Poskod / Postcode Bandar / Town

Poskod / Postcode

Lokasi pemasangan :

Bandar / Town

Negeri / State

Negeri / State

Location of erection site :

Bandar / Town

Negeri / State

Negeri / State

Poskod / Postcode

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No Nota Lindungan / Cover

Note No.

No Sijil / Certificate No .

Kod Ejen / Agent Code

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point

Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

No Siri / Serial No.

Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)

Call Centre No : 03-2723 9696

Website : www.takaful-ikhlas.com.my

Tel : 03-2723 9999 (General Line)

BORANG CADANGAN IKHLAS ERECTION ALL RISKS TAKAFUL

IKHLAS ERECTION ALL RISKS TAKAFUL PROPOSAL FORM

Bandar / Town

Poskod / Postcode

Bandar / Town

Poskod / Postcode

Negeri / State

Firma pengawasan pemasangan

GUW-PFR009/00 Erection All Risk (01/10/11)

abby.heng

Typewritten text

GK00989

9. Pencadang / Proposer

Pencadang No : Peserta No. :

Proposer No. : Participant No.(s) :

10.

11. Tempoh Takaful / Period of Takaful

Permulaan takaful

Commencement of takaful

Tempoh pra simpanan bulan sebelum kerja pemasangan

Duration of pre-storage months prior to beginning of erection work

Permulaan kerja pemasangan

Commencement of erection work

Tempoh pemasangan bulan

Duration of erection / construction months

Tempoh ujian minggu

Duration of testing weeks

Sekiranya penjagaan diperlukan / If maintenance coverage required

Tempoh penjagaan

Duration of maintenance

Jenis perlindungan diperlukan

Type of coverage required

Tarikh tamat takaful

Termination of takaful

12. Adakah pelan, rekabentuk dan material diguna dalam projek ini telah digunakan sebelum ini atau diuji dalam

Have plans, designs and materials of the kind used in this project been used and / or tested in

a. pembinaan yang lalu?

previous construction?

b. pembinaan lalu oleh pihak kontraktor?

previous constructions by the contractor(s)

Jika ya, sila berikan butiran projek yang sama yang dilakukan oleh pihak kontraktor

If so, please give details of similar projects carried out by contractor(s)

13. Adakah ini tambahan kepada loji sedia ada?

Is this an extension of an existing plant?

Jika ya, adakah loji sedia ada akan terus beroperasi semasa tempoh pemasangan? Sertakan pelan.

If so, will the operation of existing plant continue during erection period? Enclose plans.

14. Adakah bangunan dan kerja kejuruteraan awam sudah selesai?

Have the buildings and civil engineering works already been completed?

Ya / Yes

Exact description of the property to be erected (if second-hand items are to be erected, please state). In case of machines: manufacturer's name,

number, type, size, capacity, weight, pressure, temperature, revolutions, year of construction of major units. In case of complete factories: attach

general drawing of plant, nature of civil engineering work (if any).

Ya / Yes

Ya / Yes Tidak / No

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Tidak / No

Sila nyatakan mana-mana pihak dari No. 3 hingga 8 di atas sebagai pencadang kepada takaful ini dan pihak-pihak yang diakui sebagai peserta di

dalam sijil.

Please indicate which of the parties from No. 3 to 8 above is the Proposer of the takaful and which parties are to be declared as Participants in the

certificate.

Keterangan berkenaan item yang hendak dipasang (sekiranya ianya adalah item terpakai, sila nyatakan). Sekiranya ia adalah mesin, nyatakan

nama pembuat, nombor, jenis, saiz, kapasiti, berat, tekanan, temperatur, revolusi, tahun pemasangan unit-unit utama. Sekiranya ia adalah barangan

siapakai, sertakan lukisan am loji, kerja-kerja kejuruteraan awam (sekiranya ada).


15. Kerja yang akan dijalankan oleh subkontraktor

Work to be carried out by subcontractors

16. Adakah terdapat risiko buruk / Is there any aggravated risk of

Kebakaran?

Fire?

Letupan?

Explosion?

Jika ya, sila beri butiran.

If so, give details.

17. Paras air bawah tanah

Ground water level

18. Sungai, tasik, laut yang terdekat / Nearest river, lake, sea, etc.

Nama Jarak dari lokasi

Name Distance from site

Paras sungai, tasik, laut tersebut / Level of such river, lake, sea, etc.

Paras rendah Paras purata Rekod tertinggi

Low water Mean water Highest level recorded

Paras purata bagi lokasi

Mean level of site

19. Keadaan meteorogikal / Meteorological conditions

Musim hujan dari

Rainy seasons from

Maksima taburan hujan (mm) setiap jam sehari sebulan

Max rainfall (mm) per hour per day per month

Maksima halaju angin kekerapan ribut rendah sederhana tinggi

Max wind velocity storm frequency low medium high

20. Bencana oleh gempabumi, gunung berapi, tsunami / Hazards of earthquake, volcanism, tsunami

Adakah terdapat sejarah letupan gunung berapi, tsunami di lokasi?

Is there a history of volcanism, tsunami at the site?

Adakah terdapat sejarah gempabumi di lokasi?

Has earthquake, etc been observed in this area?

Jika ya, sila berikan butiran magnitud

If so, please state intensity magnitude

Is the design of the structures to be covered based on regulations regarding earthquake resistant structures?

Keadaan lapisan bawah tanah / Subsoil conditions

Batu Batu kerikil Pasir Tanah liat Kawasan dengan Lapisan/Isian Konkrit

Rock Gravel Sand Clay Filled site

Jenis-jenis lain

Other types

Adakah terdapat masalah geologikal di kawasan terdekat?

Do geological faults exist in the vacinity?

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Tidak / No

Ya / Yes

to

Adakah rekabentuk struktur yang hendak dilindungi berdasarkan peraturan berkenaan ketahanan struktur

semasa gempabumi?

Ya / Yes Tidak / No

hingga

Tidak / No


21. Sila beri anggaran, jika boleh, kemungkinan kerugian maksima, dalam peratusan dari nilai perlindungan bagi setiap kejadian

Estimate, if possible, the probable maximum loss, expressed as a percentage of the sum covered, in a single occurrence

a. Oleh gempabumi

Due to earthquake

b. Oleh kebakaran

Due to fire

c. Oleh sebab-sebab lain (sila nyatakan)

Due to other cause (please specify)

22.

Is coverage of construction / erection equipment (scaffolding, huts, tools etc) required?

Sila beri butiran ringkas dan nyatakan nilai penggantian baru di bawah no. 28.3

Please give brief description and state new replacement value under No. 28.3

23. Adakah perlindungan bagi jentera pembinaan (jentera penggali, kren dsbnya) diperlukan?

Is coverage of construction / erection machinery (excavators, cranes, etc) required?

Sila sertakan senarai jentera-jentera utama dan nyatakan nilai penggantian baru dan jumlah nilai.

Please attach list of major machines showing individual new replacement values and state total value.

24.

Jika ya, sila berikan butiran tepat bangunan / struktur tersebut.

If so, give exact description of these buildings / structures.

25. Adakah perlindungan pihak ketiga diperlukan?

Is third party liability to be included?

26. Adakah perlindungan bagi caj tambahan (sekiranya berlaku kerugian) diperlukan bagi;

Do you wish the cover to include extra charges (in case of loss) for;

Angkutan ekspres, kerja lebih masa, kerja malam dan kerja pada cuti am?

Express freight, overtime, night work, work on public holidays?

Angkutan udara?

Air freight?

27. Berikan butiran bagi sebarang lanjutan khas yang diperlukan.

Give details of any special extension of cover required.

Ya / Yes

Ya / Yes

Ya / Yes Tidak / No

Adakah perlindungan bagi peralatan pembinaan (aram-aram, pondok, perkakas dan sebagainya) diperlukan?

Ya / Yes Tidak / NoAdakah bangunan dan struktur sediaada terletak atau berdekatan dengan lokasi, dipunyai atau dibawah

pengawasan kontraktor atau prinsipal, perlu dilindungi dari kerugian atau kerosakan dari kerja-kerja kontrak?

Nyatakan had di bawah No. 28.5

Tidak / No

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

If so, give brief description of surrounding and existing buildings and / or structures not belonging to the principal or contractor(s) (enclose maps, if

possible). State limits under No. 28, Section II.

Ya / Yes Tidak / No

Jika ya, berikan butiran ringkas bangunan dan struktur persekitaran sedia ada yang bukan kepunyaan prinsipal atau kontraktor, serta peta, jika ada.

Nyatakan had di bawah No. 28, Seksyen II.

Are existing buildings and / or adjacent to the site, owned by or held in care, custody or control of the

contractor(s) or the principal, to be covered against loss or damage arising out of contract works? State limit

under No 28.5


28.

Matawang :

Currency :

Kerja-kerja pembinaan, pecahan seperti dibawah.

Erection works, split up as follows :

Item untuk dibina

Items to be erected

Pengangkutan

Freight

Duti dan cukai kastam

Customs duties and dues

Kos pembinaan

Cost of erection

Kerja-kerja kejuruteraan awam

Civil engineering works

Peralatan pembinaan / pemasangan

Construction / erection equipment

Pembersihan puing (had indemniti)

Clearance of debris (limit of indemnity)

Jumlah nilai perlindungan bagi Seksyen I

Total sum to be covered under Section I

Nyatakan had indemniti diperlukan bagi peril-peril berikut :

Please indicate limits of indemnity required for the following perils :

1 Had indemniti bagi setiap kerugian atau kerosakan dan / atau siri kerugian atau kerosakan dari satu kejadian

1 Limit of indemnity in respect of each and every loss or damage and / or series of losses or damage arising out of any one event

2 Had indemnity bagi setiap kemalangan atau siri kemalangan dari satu kejadian

2 Limit of indemnity in respect of any one accident or series of accidents arising out of one event

B.

Seksyen II-Liabiliti pihak ketiga

4

5

Items to be covered

Item yang dilindungi

Section II-Third party liability

Gempa bumi, letupan gunung berapi, tsunami

Earthquake, volcanism, tsunami

Ribut, saiklon, banjir, gerakan tanah, gelinciran tanah

Covered items

Limits of indemnity 1

Limits of indemnity 2

Had indemnity1

1.4

Item dilindungi

Risiko

Risk

Storm, cyclone, flood, inundation, landslide

1.3

Had indemniti2

Gabungan satu had

Kecederaan tubuh badan - jumlah

Bodily injury - total

Kerosakan harta benda

Property damage

Atau sebagai alternatif

Please state hereunder the amounts you wish to cover or where applicable the limits of indemnity required (see

Certificate wording, Section I, Memo I and Section II)

Sums to be covered (state below

separately)

Or alternatively

Nilai perlindungan (nyatakan di

bawah secara berasingan)

Nyatakan di bawah jumlah perlindungan yang dikehendaki atau dimana sesuai, had indemniti yang diperlukan. (lihat

sijil, Seksyen I, Memo I dan Seksyen II)

Seksyen I - Kerosakan Barangan

1

1.1

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah

lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya / Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang

terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini

dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini.

Combined single limit of

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

Property located on the principal's premises or on the site,

belonging to the principal or held in care, custody or

control (limit of indemnitysee Memo 4 of Certificate)

3

Kecederaan tubuh badan - setiap seorang

Bodily injury - any one person

Harta yang terletak di premis prinsipal atau dilokasi, sama

ada kepunyaan prinsipal atau dibawah jagaan atau

pengawasan. (had indemniti Memo 4 kontrak sijil)

2

Section I - Material Damage

1.2


KEBENARAN

CONSENT

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :

Cop Syarikat/Company's Stamp:

1. Sila ambil perhatian pada tempoh 60 hari waranti sumbangan yang tercatat pada sijil ini.

Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 60 hari dari

tarikh permulaan perlindungan. Sekiranya urusan Takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan

kontrak Takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa

dalam tempoh 60 hari waranti sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan

untuk meminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk sumbangan yang telah anda bayar.

(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates).

"I / We hereby agree declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and

true to the best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the

Takaful contract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the

contract.

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the

Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company

to deduct 30% of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk

Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall

be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to

deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may

at its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net

distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to

the Shariah principle that will benefit the Participant.

By this warranty, the Takaful certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to Takaful IKHLAS within 60 days from the

commencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of

formation of this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the contribution to your broker as soon as possible and in any

case within 60 days period of the contribution warranty so as to enable your broker to remit the contribution early to Takaful IKHLAS. You are

Your attention is drawn to the 60 days contribution warraty attached to the certificate.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-

mana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk

menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan

Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat

akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.

I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has

records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may

have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling,

to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal

information upon request.

Tarikh/Date :

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan

diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami

bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 30% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami

juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk

membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat.

Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju

membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun.

Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada

lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan

dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta.


2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat.

No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

4.

5.

6.

Designation

Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same is

incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover.

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya,

menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan.

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all

liabilities.

Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya

telah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

case within 60 days period of the contribution warranty so as to enable your broker to remit the contribution early to Takaful IKHLAS. You are

advised to request your broker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the contribution that you paid.

Name

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-

dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will

be issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company.

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan /

surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan

dokumen-dokumen tersebut.

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization

letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these

documents.

Signature NRIC No.

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)

(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)

(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY


borang cadangan ikhlas erection all risks · pdf fileexact description of the property to be...

Documents