borang b lembaga pengelola sekolah

8/17/2019 Borang B Lembaga Pengelola Sekolah

1/4

KEN4

I]NI'ERIAN

PENDIDIKAN

MAI-AYS

IA

PARAS

I,

BLOK

K

I'USAT

BANDAR

DAMANSARA

50604

KUALA

LUMPUI{

JADUAL

PERTAMA

Peraturan

5

.,

''

BORANG'B'

PDRMOHONAN

PENDAFTA.RAN

SEBACA

I SEORANG

PENG

ELOLA/P

EKERJA

+

INSTITUS

I

PENDIDIKAN

P

ERATU

M

N-P

E

MTURAN

P

END

ID

I

KAN

(P

ENDA

FTA

RA

N

INSTITUS(

p

EN

DI DI

K/t

N)

t 992

Ketua

Pendaftar,

Kementerian

Pendidikan

Malaysia,

Dengan

hormatnya

saya mengemukakan

permohonan

pendaftaran

diri

saya sebagai

seorang

pengetola/

pekerja*

bagi

_

(Na

ma

Ins

t

i I

us

i

pe

ndid

iatn)

di

(Alanar)

Yang

benar,

(Iandatangan

Pemohon)

Nama

Penuh:

No.

K.P.:

Tarikh

:

.Potong

jika

tidak

bcrkenaan

BAHAGIAN

I

LINTUK

DIISI

OLEH

PEMOHON

l.

Nama penuh:

(Huruf

besar)

2.Kewarganegaraan:

3.Butir-Butir

Kad

pe

Keturunan:

Kad

Pengcnalan

Baru

Kad

Pengcnalan

Lanra

(Sila

tampirkan

salinan-kad

pengenalan/paspo;

y-g

"lul,

di;6


2/4

4.(a)

Alamat

tetap:

Poskod:

.(b) A

lamat surat-mcnyurat:

Poskod:

n-n-

5.

B

utir-Butir

Kelahiran:

(a)Tarikh

lahir:

(hari)

(bulan) (tahun)

No.

Tele

fon:

No,

Faks:

No.

E-Mail:

(b)Tempat

lahir:

(Bandar)

(Negeri)

6.

Maklumat

Pekerjaan:

(a)

Nama Pekerjaan:

(b)

JawatanPangkat:

(c)

Nama dan

alamat

majikan:

Poskod:

No.relefon:

ffn

-

7. Pengalaman

sebagai atau pekerj

a

atau

guru sekolah

atau

institusipendidikan.

Nama dan Alamat

Sekolah

atau

Institusi

Pcndidikan

Tarikh

Jawatan

Dari

Hingga

8. Pengakuan

Pemohon:

Saya

dengan

ini

mengesahkan

bahawa-

(a)

saya

tidak

pernah

disabitkan

atas apa-apa

kesalahan

oleh

mahkamah

dan

tidak

pernah

dijatuhi

hukuman

penjara

atau denda

seperti

yang

dinyatakan

dalam

subseksyen

90(1,)

Akta

Pendidikan

1996;

dan

(b)

segala

maklumat yang

dinyatakan

di

atas adalalr

(epat

dan

benar.

(Tandalangan

Pemohon)

(l'arikh)


3/4

BAI{ACIAN

II

UNTUK

DIISI

OLEI{

PENGERUSI

I,EMBAGA

PENOELOLA

JIKA

PITMOI-ION

ADALAI{

SEBACAI

PENCELOLA

Saya

mengesahkan

bahawa

(Nama

Pcmohon)

telah

dinamakan/dipilil/dilantikt

olelt

1f

in.t

Yung

McnamakanMcmil

ih/Melantik)

di

bawah

perenggan

Suratcara

Pengelolaan

Sekolal/lnstitusi

Pendidikan*

Nombor

Pcrenggan

Suratcara)

(Nama

Institusi

Pcndid

ikan)

(Tandat anga

n

P e

ngerus i

Le

nfi

aga

P

e

n

ge

I o

I

a)

Nama:

No.

K.P.:

Cop

Rasmi

(larikh)

BAHAGIAN

III

UNTUK

DIISI

OLEH

PENGETUA/GURU

BESAR

JIKA

PEMOHON

ADALAH

SEBACAI

PEKERJA

Saya

mengesahkan

bahawa

(Nama Pcmohon)

telah

diiantik

sebagai

(Nama

Jawatan)

(Nama

lnstitusi

Pend

idikan)

Cop

Rasmi

(Tanda tangan

P

enge

t

ua/G ur

u B e

s

ar)

(Tarikh)

Cop

Rasmi

.

Nama:

No,

K.P.:

(larikh)


4/4

Rasnri

: : il'

, $trW

-';,

,

'"'

Nb..Permit

(landatangan

Ket

ua

P

endaft

ar)

No. Perakuan

Pcndsftaran

::r

.:i"i

l:1 ,:.:r'i

Tarikh

Dikcluar{

borang b lembaga pengelola sekolah

Documents