YAYASAN WILAYAH PERSEKUTUAN

Tingkat 11, Menara DBKL 3, Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuala Lumpur

Tel : 03-26983073/2073 Faks : 03-26983075, website :www.yayasanwp.org.my

BORANG ANUGERAH PELAJAR CEMERLANG 2014YAYASAN WILAYAH PERSEKUTUANUPSR : Minimum 4A, PMR : Min. 5A, SPM : Min. 6A, Bersekolah di Wilayah Persekutuan (tahun 2013), Keluarga menetap di Wilayah Persekutuan. (Tarikh tutup permohonan adalah sebelum atau pada 3 April 2014)A.MAKLUMAT PELAJARNama Pemohon

Alamat RumahTelefon & HP

Nama & Alamat Sekolah

Tarikh LahirNo. K/PengenalanTingkatan

*(SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN YANG DISAHKAN)B.LATAR BELAKANG KEWANGAN DAN AHLI KELUARGANama bapa/penjaga: ....................................................... Nama ibu : ....................................................Pekerjaan Bapa : ....................................................... Pendapatan : .......................... sblnPekerjaan Ibu : ..................................................... Pendapatan : .......................... sblnPendapatan Bersama: ..................................sbln.*(SILA SERTAKAN SALINAN SLIP GAJI YANG DISAHKAN ATAU PENGESAHAN KETUA MASYARAKAT BAGI YANG TIADA SLIP GAJI)

No.Nama TanggunganPertalianUmurSekolah/Institusi / Catatan

* Anak yang telah bekerja/berkahwin tidak dikira sebagai tanggunganC.MAKLUMAT PENDIDIKAN(SILA SERTAKAN SESALINAN SIJIL KEPUTUSAN PEPERIKSAAN UPSR/PMR/SPM/STPM YANG TELAH DISAHKAN).MatapelajaranKeputusan

D.PENGAKUAN IBU/BAPA/PENJAGASaya ............................................................mengaku bahawa semua keterangan di perenggan A, B dan C adalah benar. Jika didapati maklumat yang diberikan tidak benar, YWP berhak untuk menarik balik anugerah ini.

Tarikh :Tandatangan :

E.SOKONGAN PENGETUA SEKOLAH/PEMIMPIN MASYARAKAT Sokong

Cop Rasmi

Nama :

Tandatangan :

Tarikh :

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima : ........................................... * ULASAN :

Sebarang pertanyaan boleh berhubung dengan En. Kamaruzaman bin Mustapha 03-26982073

PAGE