1. NAMA

( NAMA SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN - HURUF BESAR )

2. NO KAD PENGENALAN (BARU) 3. NO KAD PENGENALAN ( LAMA )

4. JANTINA LELAKI PEREMPUAN 5. BANGSA

6. ALAMAT SURAT MENYURAT

7. POSKOD 8. BANDAR

9. NEGERI

10. NO. TELEFON

11. TARIKH LAHIR - - 12. UMUR : TAHUN

13. TEMPAT LAHIR

14. PEKERJAAN (Jenis)

15. STATUS PERKAHWINAN ( / ) BUJANG BERKAHWIN

16. NO AHLI :

17. UNIT PELADANG :

18. NO RESIT :

19. DILULUSKAN PADA :

( A ) BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

( B ) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI ( INDIVIDU )

PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN…………………………………..TAHUN…………………………

COP TARIKH TERIMA

20. BAYARAN MASUK R M

21. SAHAM R M ( NOTA : SAHAM MINIMUM RM 10.00 ) JUMLAH RM

22.

23.

i SAWAH

24. KELUASAN / UNIT

25. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

26. LOT NO

27. LOKASI

ii DUSUN / KEBUN / LADANG

28. KELUASAN / UNIT

29. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

30. LOT NO

31. LOKASI

iii TERNAKAN LEMBU

32. KELUASAN / UNIT

33. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

34. LOT NO

35. LOKASI

( C ) BAYARAN YANG DISERTAKAN

( D) NAMA PERTUBUHAN LAIN YANG BERASASKAN PERTANIAN YANG SAYA MENJADI AHLI

( E ) AKTIVITI PERTANIAN DIUSAHAKAN

TERNAKAN KERBAU

36. KELUASAN / UNIT

37. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

38. LOT NO

39. LOKASI

TERNAKAN KAMBING

40. KELUASAN / UNIT

41. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

42. LOT NO

43. LOKASI

TERNAKAN AYAM / ITIK

44. KELUASAN / UNIT

45. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

46. LOT NO

47. LOKASI

iv AKUAKULTUR IKAN

48. KOLAM / SANGKAR / TANGKI

49. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

50. LOT NO

51. LOKASI

AKUAKULTUR UDANG

52. KOLAM / SANGKAR / TANGKI

53. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

54. LOT NO

55. LOKASI

AKUAKULTUR …………………..

56. KOLAM / SANGKAR / TANGKI

57. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

58. LOT NO

59. LOKASI

AKUAKULTUR ………………….

60. KELUASAN / UNIT

61. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

62. LOT NO

63. LOKASI

v INDUSTRI KECIL SEDERHANA ……………………………

64. KELUASAN / UNIT

65. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

66. LOT NO

67. LOKASI

vi PERKHIDMATAN PERTANIAN PEMASARAN

68. JENIS PRODUK

69. KUANTITI

70. NILAI

71. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN PENGANGKUTAN

72. KELUASAN / UNIT

73. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

74. LOT NO

75. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN KEJENTERAAN LADANG

76. KELUASAN / UNIT

77. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

78. LOT NO

79. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN ………………………

80. KELUASAN / UNIT

81. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )

82. LOT NO

83. LOKASI

SAYA DENGAN INI MELANTIK ORANG-ORANG YANG TERSEBUT DI BAWAH INI SEBAGAI PENAMA SAYA

PENAMA 1

NAMA

NO. K/P

ALAMAT

BAHAGIAN

PENAMA 2

NAMA

NO. K/P

ALAMAT

BAHAGIAN

TARIKH :TANDATANGAN PEMOHONAN

( F ) PENAMA

SAYA SAHKAN PEMOHON INI *BERMASTAUTIN / MENGUSAHAKAN AKTIVITI PERTANIAN DALAM KAWASAN PENGENDALIAN UNIT PELADANG INI.

NAMA

UNIT PELADANG

TANDATANGAN :………………………………………. TARIKH :

PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

PERMOHONAN DITERIMA PADA

DI BENTANG DALAM MESYUARAT A.J.P PADA

DIILULUSKAN / DI TOLAK

…………………………………………..TARIKH : (PENGERUSI JEMAAH PENGARAH)

* POTONG MANA BERKENAAN

( G ) PENGESAHAN OLEH KETUA UNIT

( H ) KEGUNAAN PEJABAT