* Peringatan : Isikan borang dengan HURUF BESAR

1. NAMA :

2. KAD PENGENALAN :

3. JANTINA :

4. TARIKH LAHIR :

5. 6. RAS :

7. ALAMAT TETAP :

8. NO. TELEFON :

9. KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI :

10. KELULUSAN IKHTISAS :

11. OPSYEN 1 : OPSYEN 2 :

12. KELULUSAN BAHASA : (Gred Peringkat SPM : yang mana berkaitan)

B. KELAYAKAN PENDIDIKAN (Senaraikan Dokumen Sokongan Yang Telah Disahkan)

- -

KGSK 1

Lelaki (L) Perempuan (P)

UMUR : Tahun Bulan

Rumah: -

Bimbit : -

Nama Institusi :

Bahasa Melayu BahasaTamil

Bahasa Inggeris Bahasa Arab

Bahasa Cina Lain-Lain (nyatakan)

Poskod

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Gambar

A. MAKLUMAT PERIBADI

Hari nnns Bulan Tahun

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN KUMPULAN GURU SIMPANAN KEBANGSAAN (KGSK)

Baru

Lama

M / C / I : Jika Lain-lain (nyatakan)

Kegunaan Pejabat

Kod PPD

No. Ahli

13. SEKOLAH TERAKHIR MENGAJAR :

14. TARIKH AKHIR MENGAJAR :

15. MATAPELAJARAN YANG PERNAH DIAJAR :

16. KEMAHIRAN BIDANG KOKURIKULUM :

17. BILANGAN TAHUN MENGAJAR :

18. PENGALAMAN TERAKHIR :

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya bersetuju menerima untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya sebagai guru ganti.

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya adalah sihat untuk bertugas.

Tandatangan Pemohon : ………………………………………………………

Nama Pemohon : ……………………………………………………………….

Tarikh : ……………………………………………………………………………

Permohonan :

Gred Kump. : ........................................................ Tandatangan

Catatan : .......................................................... Tarikh: .................................................................

Tahun Bulan

D. AKUAN PEMOHON

Pertama

Kedua

Ketiga

Layak Tidak Layak

Kod Sekolah

Nama Sekolah :

Hari Bulan Tahun

C. PENGALAMAN

Pengetua Guru Besar Pensyarah

Pegawai PPD/JPN

GPK Guru

Guru GSTTGuru Praktikum

Lain-lain

* Sila sertakan satu salinan (i) Sijil Akademik (Ijazah / Diploma / STPM / SPM) dan (ii) Sijil Ikhtisas (Ijazah /Diploma /Sijil Perguruan ) atau Surat Lantikan GSTT yang pernah diterima untuk bekas GSTT (iii) Kad Pengenalan (iv) Kad Pesara utk pesara guru (v) Transkrip peperiksaan bagi graduan yang belum konvokesyen.

E. AKUAN KESIHATAN

F. KEGUNAAN PEJABAT

Pertama

Kedua

SWSW1KEPSW1AMSW2

KEPSW2 AMBSBS1BS2STPM

SPM