book ljks pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 pm€œlaporan ini mengandungi maklumat terperingkat dan...

Book_LJKS_Pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 PM

“Laporan ini mengandungi maklumat terperingkat dan adalah untuk kegunaan rasmi

sahaja. Tiada mana-mana bahagian penerbitan ini boleh dihasilkan atau

diedarkan dalam apa-apa bentuk atau apa-apa cara, atau disimpan

dalam sistem pangkalan data atau diperolehi semula tanpa

kebenaran Kementerian Perumahan dan Kerajaan

Tempatan terlebih dahulu.”

Dihasilkan oleh:

Jawatankuasa Siasatan

Kes Kematian Enam (6) Orang Anggota Bomba

Di Lombong Taman Putra Perdana

Puchong, Selangor.

ii


PENAFIAN

Laporan yang dikemukakan ini adalah pandangan Jawatankuasa Siasatan dan tidak

semestinya mewakili pandangan Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan

(KPKT) mahupun Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM).

Walaupun Jawatankuasa Siasatan telah cuba sedaya yang mampu untuk

memastikan semua maklumat yang terkandung dalam laporan ini adalah tepat dan

sempurna, Jawatankuasa ini tidak bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti

berkenaan ketepatan laporan yang dipaparkan.

Gambar-gambar, petikan kenyataan atau artikel tertentu serta imej daripada video

dan sebagainya yang ada dalam laporan ini mungkin berasal daripada pelbagai sumber,

termasuk media sosial. Jawatankuasa ingin merakamkan penghargaan kepada pihak-

pihak yang berkenaan. Hak cipta sepenuh dipegang oleh sumber-sumber tersebut.

iii


PENGHARGAAN

iv


Segala pujian ke hadrat Ilahi kerana berkat limpah kurniaNya, Jawatankuasa Siasatan

telah berjaya menyiapkan Laporan Siasatan Kes Kematian Enam (6) Orang Anggota

Bomba Semasa Operasi Mencari dan Menyelamat di Lombong Taman Putra Perdana,

Puchong, Selangor dalam tempoh masa yang ditetapkan.

Jawatankuasa ingin merakamkan setinggi-tinggi penghargaan kepada semua

organisasi dan individu yang telah memberi sokongan padu ke arah menyempurnakan

siasatan yang amat penting ini.

Penghargaan yang tidak terhingga ditujukan kepada YB Puan Hajah Zuraida binti

Kamaruddin, Menteri Perumahan dan Kerajaan Tempatan dan Jemaah Menteri yang

telah memberikan kepercayaan sepenuhnya kepada Jawatankuasa Siasatan ini untuk

melaksanakan amanah yang dipertanggungjawabkan.

Jutaan terima kasih juga diucapkan kepada YBhg. Dato’ Sri Haji Mohammad

bin Mentek, Ketua Setiausaha KPKT atas segala sokongan dan kemudahan yang

diberikan kepada Jawatankuasa Siasatan untuk menghasilkan laporan ini.

Tidak dilupakan juga kepada semua tenaga kerja KPKT terutamanya YBrs Dr. Mary

Wong Lai Lin, YBrs Dr. Siti Muhaza binti Sheikh Zainal, Encik Khoh Joo Bee, Encik

Kamarul Arriffin bin Abu Yahma, Puan Nor Azhan binti Ahmad, Encik Muhamad Atif bin Abdullah, Puan Nur Syahida binti Mohammad Fauzi dan Puan Nurul Atiqah binti

Basri yang telah bertungkus-lumus dalam membantu proses siasatan dan penyediaan

laporan.

Sekalung penghargaan kepada pihak pengurusan dan anggota-anggota Jabatan

Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM) yang diketuai oleh YAS Dato’ Mohammad

Hamdan bin Haji Wahid kerana memberikan kerjasama sepenuhnya dalam menjayakan

proses siasatan ini.

Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada semua jabatan dan agensi Kerajaan

di peringkat persekutuan,negeri dan daerah yang telah memberi kerjasama dan

membekalkan maklumat yang diperlukan. Sesungguhnya data dan maklumat yang

dikongsikan oleh Ibu Pejabat Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS) dan JPS Selangor,

Polis DiRaja Malaysia (PDRM), Institut Penyelidikan Hidraulik Kebangsaan Malaysia

(NAHRIM), Jabatan Meteorologi Malaysia (MET), Hospital Serdang, Hospital Putrajaya,

Agensi Remote Sensing Malaysia (ARSM), Universiti Pendidikan Sultan Idris

(UPSI), Majlis Perbandaran Sepang (MPS) dan agensi-agensi lain telah membantu

Jawatankuasa Siasatan dalam menghasilkan laporan ini.

Sesungguhnya segala kerjasama, bantuan, sokongan dan maklumat yang

diberikan oleh semua pihak telah melancarkan siasatan serta penyediaan laporan ini.

Terima kasih.

Prof. Madya Dr. Md. Amin bin Md Taff

Prof. Dr. Krishnan Rajam

Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin Haji Ibrahim

Dato’ Azlan bin Abdul Halim

Kol (Dr) Muhd Yusof bin Abu Bakar

En. Sham @ Zahary bin Sudin

En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar

En. Geh Thuan Tek

30 Januari 2019

KATA PENGANTAR

v


GLOSARI

2 or 4 boat

tether rescue

Outwash

Floating tag

line rescue

Grappling iron

Human chain

Cardiopulmonary

resuscitation (CPR)

Komander operasi

(Incident Commander)

Boil line

Live bait rescue

Low head dam

(LHD)

Putaran hidraulik

Root cause

analysis

Backwash

Penggunaan rakit penyelamat dari jenis inflatable dan diikat

dengan tali pada 2 atau 4 penjuru.

Kawasan sempadan air di boil line yang arusnya menolak

objek ke hilir.

Kaedah penyelamatan dengan menggunakan tali bantuan

(tag line) yang terapung.

Alat besi dengan mata cangkuk yang diikat dengan tali dan

digunakan untuk mencari objek di dalam air.

Satu formasi rantaian manusia saling berpegang tangan

yang digunakan dalam teknik pencarian dan penyelamatan.

Satu prosedur penyelamatan nyawa yang dilakukan

semasa kecemasan apabila jantung berhenti mengepam.

Pegawai atau anggota terkanan dari segi pangkat

yang mengetuai suatu operasi.

Boil line adalah garis pemisah antara backwash dan

outwash. Kawasan ini mempunyai buih-buih kecil seperti

air sedang mendidih.

Kaedah penyelamatan yang melibatkan penyelamat

yang diikat dengan tali untuk masuk ke dalam air bagi

menyelamatkan mangsa.

Sebuah empangan limpah yang tidak melebihi 15 kaki,

dibina merentasi badan air untuk tujuan pengairan, tebatan

banjir dan sebagainya.

Putaran air yang terjadi akibat jatuhan air dari muka LHD.

Kuasa putaran bergantung kepada isi padu air, kederasan

dan ketinggian jatuhan air.

Suatu kaedah penyelesaian masalah yang digunakan

untuk mengenal pasti punca sebenar dan penyebab

sesuatu insiden.

Arus yang menarik semula objek ke arah kawasan jatuhan air

ke LHD. Morfologi backwash ini boleh menyedut mangsa ke

dalam putaran hidraulik dan menyebabkan lemas.

vi


Vertical rescue

Sweeping

Surface water

rescue

Tebing kiri/

Tebing kanan

Tender line

Water body

Throwbag line

Throwbag rescue

Wet suit

Satu teknik penyelamatan yang dilakukan secara vertical.

Konsep pencarian secara berpasukan di mana semua anggota

penyelamat bergerak dalam satu barisan dan melaksanakan

kaedah mencari secara konsep sapuan (sweep).

Kerja-kerja mencari dan menyelamat mangsa di permukaan

air dengan menggunakan bot, jet ski, teknik berenang atau

menyelam tanpa menggunakan peralatan penyelaman.

Sebelah kiri sungai ketika menghadap ke hilir (downstream)/

Sebelah kanan sungai ketika menghadap ke hilir

(downstream).

Tali yang dipasang pada penyelamat dan dikawal oleh

tender (orang yang memegang tali yang diikat kepada

penyelamat). Tali biasanya dari jenis synthetic polymer.

Mana-mana kawasan yang mengandungi air seperti

sungai, tali air, parit, laut, tasik, air terjun, empangan, dan

sebagainya.

Beg khas untuk balingan yang mengandungi tali dan

digunakan untuk aktiviti penyelamatan di air. Tali biasanya

diperbuat daripada polypropylene yang boleh terapung.

Satu teknik penyelamatan yang melibatkan pembalingan

tali menggunakan throwbag kepada mangsa tanpa

penyelamat perlu memasuki ke badan air.

Pakaian menyelam yang diperbuat daripada foam

neoprene dan dari jenis tight-fitting permeable suit yang

digunakan untuk mengekalkan suhu badan penyelam

semasa menjalankan kerja-kerja menyelam.

vii


AKRONIM

AED

APM

ARSM

BBP

CPD

CPR

DOSH

EMRS

FRT

IC

JBPM

JPS

KPKT

LHD

LSSM

LUAS

MET

NAHRIM

MKAA

NAUI

MPS

NGO

MSC

NIOSH

Automated External Defibrillator

Angkatan Pertahanan Awam Malaysia

Agensi Remote Sensing Malaysia

Balai Bomba dan Penyelamat

Continuing Professional Development

Cardiopulmonary Resuscitation

Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan

Emergency Medical Rescue Services

Fire Rescue Tender

Incident Commander

Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

Jabatan Pengairan dan Saliran

Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan

Low Head Dam

Persatuan Penyelamat Kelemasan Malaysia

Lembaga Urus Air Selangor

Jabatan Meteorologi Malaysia

Institut Penyelidikan Hidraulik Kebangsaan Malaysia

Majlis Keselamatan Aktiviti Air

National Association of Underwater Instructors

Majlis Perbandaran Sepang

Badan Bukan Kerajaan

Multimedia Super Corridor

Institut Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Negara

viii


PB

PBK

PBT

PFD

PGO

RAMS

PPE

SAR

PPDA

SOP

PPO

TSTC

UMT

Pegawai Bomba

Pegawai Bomba Kanan

Pihak Berkuasa Tempatan

Personal Floatation Device

Pusat Gerakan Operasi

Risk Assessment Management System

Personal Protective Equipment

Search and Rescue

Pasukan Penyelamat Di Air

Standard Operating Procedure

Pusat Pengurusan Operasi

Terengganu Safety Training Centre

Universiti Malaysia Terengganu

ix


SENARAI RAJAH

Rajah 1

Rajah 6

Rajah 12

Rajah 17

Rajah 23

Rajah 3

Rajah 4

Rajah 5

Rajah 10

Rajah 11

Rajah 16

Rajah 22

Rajah 27

Rajah 29

Rajah 8

Rajah 14

Rajah 20

Rajah 25

Rajah 2

Rajah 9

Rajah 15

Rajah 21

Rajah 26

Rajah 28

Rajah 7

Rajah 13

Rajah 19

Rajah 18

Rajah 24

Tempoh Gerak Kerja Jawatankuasa Siasatan

Kronologi Insiden

Kumpulan Paramedik Hospital Putrajaya, EMRS dan APM Memberi Bantuan CPR

Lukisan Skematik LHD (Pandangan Sisi)

Hydraulic Jump dalam Senario D

Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan

Saat Cemas Kelima-lima Anggota PPDA ditarik oleh Putaran Hidraulik

Taburan Kematian di LHD di Amerika Syarikat

Hydraulic Jump dalam Senario C

Analisis Penilaian Risiko oleh IC

Insiden Lemas Berulang di Lokasi

Lima Anggota PPDA Memasuki Air

Keadaan LHD semasa Air Sederhana Tinggi

Hydraulic Jump dalam Senario A

Keadaan LHD Semasa Air Rendah

Sesi Lawatan Pendedahan Jawatankuasa ke Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya

Lima Anggota PPDA telah Melepasi Boil Line

Keadaan LHD semasa Air Cetek

Hydraulic Jump dalam Senario B

Buku-Buku Garis Panduan Penyelamatan Dalam Air JBPM

Punca Insiden Lemas Berulang di Lokasi

Senario Penyelamatan

Permandangan Lombong dan LHD Taman Putra Perdana

Morfologi Low Head Dam

Lukisan Skematik LHD (Pandangan Atas)

Keadaan LHD Pada Hari Insiden

Sesi Lawatan Tapak dan Taklimat Ringkas oleh Agensi Berkaitan di Lokasi Kejadian

Percubaan Anggota Keenam PPDA Memberikan Bantuan

Sesi Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis di Lokasi Kejadian

x


SENARAI JADUAL

Jadual 1

Jadual 3

Jadual 6

Jadual 2

Jadual 5

Jadual 4

Jadual 7

Kronologi Insiden Secara Terperinci

Senarai Modul Dalam Kursus PSD

Komen Jawatankuasa Berkenaan Peralatan dan Kelengkapan PPDA

Jumlah Presiptasi Mengikut Stesen Rakaman Meteorologi

Maklumat Berkaitan Kompetensi Tahap Fizikal Anggota-anggota PPDA

Maklumat Berkaitan Kompetensi Anggota-anggota PPDA

Cadangan Pelan Komunikasi Berdasarkan Pemegang Taruh

xi


Insiden enam (6) anggota Pasukan Penyelamat Di Air (PPDA), Jabatan Bomba dan

Penyelamat Malaysia (JBPM) yang lemas pada 3 Oktober 2018 telah menggemparkan

seluruh negara. Sebuah Jawatankuasa Siasatan telah ditubuhkan untuk mengenal

pasti punca sebenar kejadian seterusnya mencadangkan langkah penambahbaikan

agar insiden sebegini tidak berulang lagi.

Punca insiden ini telah dikaji dengan menggunakan kaedah Risk Assessment

Management System (RAMS) yang diubah suai dan Root Cause Analysis memfokuskan

kepada lima faktor utama iaitu: (i) persekitaran, (ii) manusia, (iii) peralatan, (iv) polisi/

prosedur dan (v) faktor-faktor lain.

Ringkasan penemuan dan cadangan Jawatankuasa Siasatan ialah seperti berikut:

Lombong Taman Putra Perdana ialah sebuah kawasan tadahan air yang luas, iaitu

466.14 ekar atau 1.9 km2 dengan perimeter sepanjang 5.82 km. Terdapat sebuah

low head dam (LHD) yang menjadi kawasan tumpuan ramai kerana reka bentuknya

yang nampak selamat dan menarik namun risikonya kurang diketahui umum.

Keadaan persekitaran yang tidak berpagar dan tiada papan tanda amaran

keselamatan menyebabkan orang ramai tidak menyedari risiko yang wujud di

kawasan tersebut. Kawasan tersebut juga tidak diselenggara dengan baik dan

dipenuhi dengan semak samun. Hal ini mungkin disebabkan oleh pertindihan

bidang kuasa oleh Lembaga Urus Air Selangor (LUAS), Jabatan Pengairan dan

Saliran (JPS) Selangor dan/atau pihak berkuasa tempatan (PBT).

Berdasarkan rekod, terdapat empat kes lemas yang menyebabkan lima

kematian orang awam (2012 hingga Mei 2018) di sekitar kawasan lombong

tersebut. Kes-kes ini mungkin didorong oleh kurangnya kefahaman masyarakat

tentang bahaya dan risiko yang terdapat di kawasan itu.

Jawatankuasa Siasatan mencadangkan agar kawasan ini diselenggara dengan

baik dan dilengkapkan dengan papan tanda amaran, dipagari serta dikawal selia.

Reka bentuk LHD juga haruslah mengambil kira keselamatan orang awam.

Berdasarkan dokumen dan keterangan siasatan, kesemua enam (6) anggota

Bomba yang lemas mempunyai kecergasan fizikal, status kesihatan dan mental yang baik. Mereka juga berpengalaman dan memenuhi tahap kompetensi yang

telah ditetapkan oleh JBPM. Berdasarkan rekod latihan, kesemua anggota

telah menjalani latihan mandatori PPDA. Mereka juga telah menjalani latihan

profesional berterusan (CPD). Semakan mendapati bahawa latihan PPDA yang

dilaksanakan lebih menjurus kepada aspek penyelaman.

RINGKASAN LAPORAN

SIASATAN

i.

ii.

PERSEKITARAN

MANUSIA

xii


Jawatankuasa Siasatan telah mengkaji dengan teliti pelbagai peralatan yang

digunakan semasa operasi tersebut iaitu pelbagai jenis tali, personal protective

equipment (PPE) seperti personal floatation device (PFD), booties dan wetsuit

serta alatan pencahayaan di kawasan operasi. Jawatankuasa Siasatan

berpandangan bahawa peralatan yang digunakan adalah memuaskan dan

sesuai digunakan ketika operasi menyelamat.

Walau bagaimanapun, Jawatankuasa Siasatan berpendapat peralatan dan

kelengkapan tersebut boleh ditambah baik berdasarkan pengkhususan aktiviti

penyelamatan di air.

Jawatankuasa Siasatan mendapati bahawa JBPM mempunyai standard

operating procedure (SOP) yang bertajuk ‘Mencari dan Menyelamat di

Permukaan Air’. JBPM juga mempunyai bahan rujukan yang bersesuaian

seperti garis panduan, panduan asas serta Manual Keselamatan dan Kesihatan

Pekerjaan. Jawatankuasa Siasatan juga bersetuju bahawa tiada unsur kecuaian

atau pelanggaran SOP dan garis panduan yang disengajakan ketika operasi

dilakukan pada 3 Oktober 2018.

Walau bagaimanapun, Jawatankuasa Siasatan juga bersetuju bahawa SOP

perlu disemak semula. Topik LHD dan sebagainya perlu dimasukkan sebagai

bahan rujukan serta harus disebarluaskan kepada semua anggota Bomba.

Jawatankuasa Siasatan mendapati bahawa harapan yang tinggi oleh orang

awam dan ahli keluarga boleh memberi tekanan kepada anggota Bomba untuk

menjalankan operasi dengan segera tanpa mengira masa, cuaca dan risiko.

Kesedaran orang awam (public awareness) perlu dipertingkatkan supaya

tekanan sebegini dapat dielakkan bagi membolehkan anggota penyelamat

melaksanakan operasi dengan berkesan.

Terdapat jurang penyelarasan dan komunikasi inter dan intra agensi semasa hari

kejadian. Jawatankuasa Siasatan berpandangan bahawa jurang ini harus diatasi.

Jawatankuasa Siasatan mencadangkan agar Majlis Keselamatan Aktiviti Air

(MKAA) memainkan peranan dalam meningkatkan kesedaran masyarakat

berkenaan keselamatan aktiviti di air. Satu sistem notifikasi, siasatan dan pangkalan data insiden lemas yang komprehensif dan berpusat perlu

diwujudkan. Inisiatif ini perlu dilaksanakan supaya perancangan dan langkah-

langkah pencegahan yang lebih berkesan dapat dilaksanakan.

iii.

iv.

v.

PERALATAN

POLISI/PROSEDUR

FAKTOR-FAKTOR LAIN

Walaupun anggota-anggota PPDA memahami dan berpengalaman dalam

operasi menyelamat di kawasan air terjun dan air deras, namun mereka tidak

pernah didedahkan dengan keadaan LHD dan risikonya.

Sehubungan itu, Jawatankuasa Siasatan berpendapat bahawa latihan

berkaitan LHD, swiftwater rescue dan lain-lain kemahiran menyelamat di air

perlu dipertingkatkan.

xiii


Kematian enam (6) anggota PPDA semasa operasi menyelamat adalah insiden

pertama dalam sejarah penubuhan 135 tahun JBPM. Siasatan mendapati bahawa

tiada pelanggaran SOP atau kecuaian yang disengajakan yang dilakukan oleh anggota

JBPM ketika insiden tersebut.

Insiden ini berpunca daripada pelbagai faktor yang telah dikenal pasti sebelum dan

semasa kejadian. Pelbagai cadangan penambahbaikan dan strategi komunikasi

antara agensi digariskan dalam laporan ini agar insiden sebegini dapat dielakkan di

masa hadapan.

RUMUSAN

xiv


PENAFIAN

PENGHARGAAN

KATA PENGANTAR

GLOSARI

AKRONIM

SENARAI RAJAH

SENARAI JADUAL

RINGKASAN LAPORAN SIASATAN

RUMUSAN

PENGENALAN

SENARAI AHLI JAWATANKUASA

TERMA RUJUKAN

MODEL SIASATAN

METODOLOGI SIASATAN

KRONOLOGI KEJADIAN INSIDEN

ANALISIS DAN PENEMUAN SIASATAN

CADANGAN PENAMBAHBAIKAN

TINDAKAN SUSULAN SELEPAS INSIDEN

CADANGAN PELAN KOMUNIKASI

DAPATAN SIASATAN DAN KESIMPULAN

LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 2

LAMPIRAN 3

LAMPIRAN 4

LAMPIRAN 5

LAMPIRAN 6

RUJUKAN

iii

iv

v

vi

viii

x

xi

xii

xiv

1

1

2

2

3

8

14

34

39

40

42

44

45

55

56

58

62

63

ISI KANDUNGAN

xv


Pada 3 Oktober 2018, jam 5:19 petang, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

(JBPM) telah menerima panggilan kecemasan kes lemas seorang mangsa bernama

Mohd. Ilham Fahmi bin Mohd. Azam yang berlaku di kawasan Lombong Taman Putra

Perdana, Puchong, Selangor.

Pasukan Penyelamat Di Air (PPDA) dari JBPM Negeri Selangor telah hadir ke lokasi

kejadian untuk melaksanakan operasi mencari dan menyelamat (search and rescue

- SAR). Malangnya, semasa operasi tersebut dilaksanakan, enam (6) anggota PPDA

telah terperangkap di dalam putaran hidraulik dan lemas. Keenam-enam anggota

PPDA tersebut adalah seperti di Lampiran 1.

Berikutan insiden ini, Jemaah Menteri telah melantik Jawatankuasa Siasatan Kes

Kematian Enam (6) Orang Anggota Bomba Semasa Operasi Mencari dan Menyelamat

di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor untuk mengenal pasti punca

kejadian tersebut dan mencadangkan langkah-langkah penambahbaikan.

2.1 Mesyuarat Jemaah Menteri pada 11 November 2018 telah meluluskan

penubuhan Jawatankuasa Siasatan yang terdiri daripada pakar akademik,

profesional, badan bukan Kerajaan (NGO), dan individu-individu yang mahir

dalam bidang masing-masing, iaitu:

PENGENALAN

SENARAI AHLI

JAWATANKUASA

Prof. Dr. Krishnan Rajam

Ketua Jabatan Perubatan Keluarga

Royal College of Surgeons of Ireland and

University College Dublin Malaysia Campus

(RCSI & UCD), Pulau Pinang

Kol (Dr) Muhd Yusof bin Abu Bakar

Pakar Perubatan Selam

Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik

Hospital Angkatan Tentera Lumut

En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar

Jurulatih Kanan

Terengganu Safety Training Centre (TSTC)

YBhg. Dato’ Azlan bin Abdul Halim

Wakil Jabatan Peguam Negara

YBhg. Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin

Haji Ibrahim

Pakar Kebombaan

En. Sham @ Zahary bin Sudin

Pakar Teknikal Keselamatan dan

Kesihatan Pekerjaan

Institut Keselamatan dan Kesihatan

Pekerjaan Negara (NIOSH)

En. Geh Thuan Tek

Pemeriksa dan Ketua Jurulatih

Penyelamat, Keselamatan & Kesihatan

Persatuan Penyelamat Kelemasan

Malaysia (LSSM)

YBhg. Prof. Madya Dr. Md. Amin bin Md Taff

Pakar Arus Deras

Timbalan Naib Canselor

Universiti Pendidikan Sultan Idris

PENGERUSI

AHLI-AHLI

2.2 Latar belakang pengerusi dan ahli-ahli Jawatankuasa boleh dilihat di

Lampiran 2.

1


3.1 Terma rujukan yang ditetapkan oleh Jemaah Menteri bagi Jawatankuasa ini adalah seperti berikut:

i. Membangunkan pelan siasatan yang komprehensif;ii. Melaksanakan kajian senario bagi mendapatkan pemahaman berkaitan

keadaan semasa insiden berlaku;iii. Mengumpul data yang relevan dengan insiden untuk penyiasatan seperti

bilangan anggota keseluruhan yang terlibat, peralatan yang digunakan dan lain-lain perkara yang berkaitan;

iv. Menganalisis data yang diperolehi bagi mengenal pasti punca insiden dari punca sebenar (underlying causes) dan punca kejadian (direct causes);

v. Menyediakan hasil laporan setelah siasatan selesai dijalankan termasuk menggariskan cadangan penambahbaikan untuk dibentangkan dalam Mesyuarat Jemaah Menteri; dan

vi. Menyediakan pelan komunikasi strategik kepada pihak-pihak berkepentingan lain bagi memastikan langkah-langkah kawalan, pencegahan dan penambahbaikan bagi mengelakkan insiden yang sama berulang.

4.1 Bagi mendapatkan hasil siasatan yang komprehensif dan jitu, Jawatankuasa telah bersetuju untuk menggunakan model Risk Assessment Management System (RAMS) yang diubah suai serta Root Cause Analysis.

4.2 Model RAMS telah dibangunkan oleh Catthye Haddock (1993). Model ini telah diguna pakai secara meluas dalam pelbagai kajian pengurusan dan penilaian risiko kerana sistematik, mudah diinterpretasi serta mengambil kira semua elemen penyebab risiko. RAMS membolehkan pengkaji menganalisis pelbagai faktor yang mengakibatkan sesuatu insiden kemalangan berlaku. Secara umumnya, RAMS memperincikan tiga (3) elemen penyebab utama insiden kemalangan, iaitu: (i) persekitaran (environment), (ii) manusia (human) dan (iii) peralatan (equipment). Seterusnya, data berkenaan ketiga-tiga elemen ini telah dikaji dengan lebih mendalam untuk mengenal pasti punca sebenar yang mengakibatkan berlakunya insiden kemalangan tersebut.

4.3 Walau bagaimanapun, sesetengah pengkaji berpendapat bahawa faktor insiden kemalangan adalah dinamik dan juga dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti polisi/prosedur dan sebagainya. Sehubungan itu, ramai pengkaji yang menggabungkan model RAMS bersama model Root Cause Analysis untuk mendapatkan dapatan kajian/siasatan yang lebih komprehensif.

4.4 Berdasarkan rasional ini, Jawatankuasa telah sebulat suara memutuskan untuk menggunakan gabungan model RAMS yang diubah suai bersama Root Cause Analysis bagi menghasilkan dapatan siasatan yang lebih menyeluruh. Model RAMS yang diubah suai dalam siasatan ini menyenaraikan lima faktor yang mungkin menjadi penyebab kepada insiden yang berlaku. Faktor-faktor tersebut ialah: (i) persekitaran (environment), (ii) manusia (human), (iii) peralatan (equipment), (iv) polisi/prosedur (policy/procedure), dan (v) faktor-faktor lain (others).

TERMA RUJUKAN

MODEL SIASATAN

2


Rajah 1: Tempoh Gerak Kerja Jawatankuasa Siasatan

5.1 Secara keseluruhannya, Jawatankuasa telah mengambil masa 80 hari untuk

menyelaras, menjalankan siasatan dan menghasilkan laporan yang komprehensif.

5.2 Pelbagai kaedah telah digunakan oleh Jawatankuasa untuk menjalankan

siasatan dengan terperinci bagi menghasilkan laporan yang komprehensif.

Berikut ialah kaedah siasatan yang telah dilaksanakan:

5.2.1 Mesyuarat Perbincangan Siasatan dan Lawatan Tapak

Sesi gerak kerja telah berjalan lancar melalui penetapan beberapa mesyuarat

penyelarasan, mesyuarat utama dan diskusi siasatan dalam kalangan ahli

jawatankuasa yang dilantik. Melalui gerak kerja ini, Jawatankuasa telah

mengadakan sesi lawatan tapak ke lokasi insiden bagi tujuan pemerhatian

dan pemahaman lanjut berkenaan struktur reka bentuk LHD serta keadaan

persekitaran kawasan tersebut. Selain itu beberapa sesi lawatan pendedahan

juga telah diadakan pada 28 November 2018 di lokasi seperti berikut:

i. Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya;

ii. Balai Bomba dan Penyelamat (BBP) Pelabuhan Klang, Selangor; dan

iii. BBP Shah Alam, Selangor.

METODOLOGI SIASATAN

Rajah 2: Sesi Lawatan Pendedahan Jawatankuasa ke Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya

3


5.2.2 Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan

Bagi membolehkan ahli-ahli Jawatankuasa memahami isu yang sedang

disiasat, sesi taklimat khusus mengikut kepakaran masing-masing telah

diadakan pada 27 dan 28 November 2018. Tajuk taklimat yang disampaikan

oleh ahli-ahli jawatankuasa ialah seperti berikut:

i. Tatacara Penyelamatan oleh Encik Geh Thuan Tek;

ii. SOP dan Garis Panduan Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air oleh

YBhg. Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin Haji Ibrahim;

iii. Akta dan Peraturan berkaitan Akta Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan

oleh Encik Sham @ Zahary bin Sudin; dan

iv. Taklimat Perubatan oleh Prof. Dr. Krishnan Rajam.

5.2.3 Penilaian dan Semakan Dokumen

Jawatankuasa telah membuat penilaian dan semakan terhadap lebih 30 jenis

dokumen seperti berikut:

i. Laporan Siasatan Dalaman JBPM;

ii. SOP Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air JBPM;

iii. SOP Pasukan Penyelam JBPM;

iv. Garis Panduan Mencari Mangsa Lemas di Air JBPM;

v. Panduan Asas Penyelamatan di Arus Deras JBPM;

vi. Manual Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan JBPM;

vii. Laporan Powerpoint Infografik oleh JBPM;viii. Laporan Interim JBPM;

ix. Ringkasan Laporan JBPM;

x. Buku Log Peribadi Anggota Semua Mangsa;

xi. Rekod Pemeriksaan Perubatan Selam;

xii. Buku Log Latihan Selaman di TSTC;

xiii. Laporan Koroner; dan

xiv. Bacaan literatur bertulis dan atas talian (online) seperti di Lampiran 3.

Rajah 3: Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan

4


5.2.4 Semakan dan Ujian Peralatan

Jawatankuasa turut melaksanakan semakan dan ujian ke atas peralatan

sebenar yang digunakan semasa operasi tersebut iaitu:

i. PPE (jaket keselamatan, booties, wetsuit);

ii. Lampu limpah dan generator mudah alih;

iii. Lampu suluh kalis air (underwater torchlight);

iv. Tali; dan

v. Pelampung

Jawatankuasa juga telah melaksanakan tinjauan terhadap peralatan yang

terdapat dalam kenderaan EMRS JBPM.

Rajah 4: Sesi Lawatan Tapak dan Taklimat RIngkas oleh Agensi Berkaitan di Lokasi Kejadian

5.2.5 Tinjauan dan Lawatan Lokasi Kejadian

Pada 29 November 2018, Jawatankuasa telah membuat lawatan ke tempat

kejadian di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor dari jam 10.00

pagi hingga 1.00 petang. Sesi lawatan ini turut dihadiri oleh wakil-wakil daripada

beberapa agensi yang berkaitan iaitu JBPM, JPS Selangor, NAHRIM, ARSM

dan MPS. Agensi-agensi yang hadir telah memberi taklimat yang berkaitan

dengan skop agensi dan analisis terhadap kawasan kejadian.

5.2.6 Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis

Simulasi pencahayaan serta time and motion analysis telah dilaksanakan

pada 5 Disember 2018 dari jam 9.00 hingga 11.30 malam di lokasi kejadian.

Peralatan pencahayaan yang sama ketika insiden telah diuji ketika simulasi

ini. Tujuan simulasi ini khusus untuk mengenal pasti aspek pencahayaan serta

menganalisis masa yang diambil oleh IC untuk menjalankan penilaian risiko di

lokasi, size up dan operasi pencarian. Sesi simulasi ini telah disertai oleh 18

anggota Bomba dari BBP Cyberjaya dan IC yang terlibat dalam insiden tersebut.

5


Rajah 5: Sesi Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis di Lokasi Kejadian

5.2.7 Sesi Temu Bual Anggota JBPM

Seramai enam (6) anggota JBPM yang berada di lokasi semasa insiden

tersebut berlaku telah dipanggil. Sesi temu bual ini mengambil masa lebih

kurang 10 jam 22 minit, melibatkan:

i. PBK II Nik Mustafa bin Nik Hussein, BBP Shah Alam;

ii. PBK II Sharel bin Mohamad, BBP Cyberjaya;

iii. PB Mohd Faizal bin Bukhori, BBP Cyberjaya;

iv. PB Mohd Frizzal bin Juhai, BBP Shah Alam;

v. PB Roslan bin Long, BBP Cyberjaya; dan

vi. PB Mohd Azlan bin Mohd Nor, Pasukan EMRS BBP Cyberjaya.

5.2.9 Taklimat Kepakaran dan Khidmat Nasihat oleh Agensi-

Agensi Berkaitan

Agensi-agensi yang mempunyai kepakaran berkaitan insiden ini turut dipanggil

untuk sesi penyampaian taklimat kepakaran dan perbincangan dalam menilai

insiden tersebut. Pegawai yang hadir mewakili agensi masing- masing adalah

seperti berikut:

5.2.8 Sesi Temu Bual Bersama Pihak Pengurusan JBPM

Jawatankuasa telah memanggil pihak pengurusan JBPM untuk memberi

penjelasan tentang pelbagai aspek yang merangkumi latihan dan SOP. Sesi

temu bual ini telah mengambil masa lebih kurang 10 jam dan melibatkan

pegawai berikut:

i. YAS Dato’ Mohammad Hamdan bin Haji Wahid, Ketua Pengarah JBPM;

ii. YS Dato’ Abdul Wahab bin Mat Yasin, Pengarah Bahagian Operasi

Kebombaan dan Penyelamat;

iii. Tuan Nordin bin Pauzi, Pengarah JBPM Kuala Lumpur;

iv. Tuan Abdul Razak bin Muda, Pengarah Bahagian Latihan; dan

v. Tuan Syufa’at bin Kamaron, Bahagian Operasi Kebombaan dan

Penyelamat.

6


5.2.10 Sesi Temu Bual Saksi-Saksi Lain

Jawatankuasa turut memanggil seorang penduduk tempatan yang merupakan

saksi semasa insiden tersebut berlaku iaitu Encik Khairul Anuar bin Mohd

Salleh. Sesi bersama beliau mengambil masa lebih kurang 1 jam 20 minit.

Jawatankuasa juga memanggil saksi-saksi lain yang terlibat semasa operasi

menyelamat iaitu Cik Efi Cassey Kristus dan Encik Mohamad Bukhari bin Jusoh. Kedua-duanya merupakan Penolong Pegawai Perubatan dari Hospital

Putrajaya yang berada di lokasi semasa insiden dan membantu operasi

penyelamatan. Sesi temu bual ini mengambil masa lebih kurang 1 jam 43 minit.

5.2.11 Analisis Rakaman Video

Jawatankuasa juga telah membuat analisis ke atas rakaman video insiden

tersebut yang dimuat turun dari internet, video simulasi pencahayaan dan video

yang dikemukakan oleh salah seorang daripada saksi yang ditemu bual. Berikut

ialah senarai video yang dianalisis:

i. 10 rakaman video kejadian lemas anggota PPDA daripada saksi di tempat

kejadian dan media sosial;

ii. 3 video Youtube berkaitan dinamik hidrologi LHD;

iii. 1 rakaman video kejadian lemas mangsa pertandingan dragon boat di

China; dan

iv. 9 rakaman video sewaktu simulasi pencahayaan dan time and motion

analysis.

i. YBhg. Dato’ Ir. Hj. Nor Hisham bin Mohd Ghazali, Bahagian Pengurusan

Sumber Air dan Hidrologi, JPS;

ii. Encik Aizuddin bin Anuar, JPS Negeri Selangor;

iii. Encik Mohd Afzaihelmi Mohd Ariff, Pusat Kajian Kualiti Air dan Alam

Sekitar, NAHRIM;

iv. Encik Zureimi bin Sulaiman, Bahagian Pembangunan Aplikasi Remote

Sensing, ARSM;

v. Encik Ahmad Zaki bin Mohamad Saad, Pusat Operasi Cuaca dan Geofizik Nasional, MET; dan

vi. Dr. Mazuki bin Mohd Yasim, Pakar Swiftwater Rescue.

Jadual sesi temu bual dan taklimat kepakaran adalah seperti di Lampiran 4.

7


6.1. Melalui perbandingan pelbagai rekod insiden tersebut seperti Laporan

Siasatan Dalaman JBPM, log panggilan kepada Pusat Gerakan Operasi

(PGO) Selangor, log BBP Cyberjaya, Laporan Eksekutif Pusat Pengurusan

Operasi (PPO) Putrajaya dan log pegawai paramedik Hospital Putrajaya,

Jawatankuasa bersetuju bahawa kronologi insiden adalah seperti di Rajah 6

dan Jadual 1 di bawah:

KRONOLOGI KEJADIAN

INSIDEN

Rajah 6: Kronologi Insiden

Rajah 7: Senario penyelamatan

Situasi

Lokasi A

Lokasi C

Lokasi D

Lokasi E

Lokasi B

Tempat Lead Line dan boya diturunkan ke dalam air.

Tempat mangsa lemas.

Tempat lampu limpah.

Tempat sepatutnya IC berada.

Tempat 5 anggota PPDA memasuki air; 2 anggota

PPDA memegang tali Tender Line; tempat mangsa

diberikan CPR.

Lokasi

8


Jadual 1: Kronologi Insiden Secara Terperinci

MASA

4.30 petang

5.22 petang

5.52 petang

6.31 petang

5.19 petang

-

5.21 petang

6.25 petang

6.33 petang

5.50 petang

Kejadian remaja bernama Mohd. Ilham Fahmi lemas di lokasi kejadian di LHD Taman Putra Perdana.

PB Faizal yang tidak bertugas mendapat panggilan daripada bapa mangsa. PB Faizal bersama-sama En. Khairul dan dua orang rakan mangsa lemas pergi ke lokasi kejadian dan masuk ke dalam air untuk mencari mayat mangsa tetapi tidak berjaya.

Sebuah FRT dengan empat anggota Bomba dan sebuah

kenderaan EMRS dengan dua anggota EMRS (Pasukan B)

berlepas dari BBP Cyberjaya ke lokasi kejadian.

Pasukan diketuai oleh PB Roslan bin Long. Pasukan ini

mengikuti aplikasi Waze tetapi tidak menjumpai lokasi kejadian.

Ketua Operasi telah menghubungi pemanggil asal (PB Faizal)

untuk membawa mereka ke lokasi kejadian.

Ketua Pasukan B membuat tinjauan lokasi dan berpendapat

keadaan air yang deras dan berbahaya untuk membenarkan

anggota-anggotanya memasuki badan air bagi tujuan membuat

operasi penyelamatan.

Pasukan B menggunakan grappling iron untuk mencari mangsa

lemas dan membuat tinjauan di permukaan air di sekitar lokasi

kejadian.

Anggota PPDA dari BBP Shah Alam yang diketuai oleh PBK II

Nik Mustafa bergerak ke lokasi dengan menaiki kenderaan utiliti

Nissan Urvan. Turut bersama ialah PB Adnan, PB Hifdzul, PB

Frizzal dan dua pegawai attachment gred KB29, PPgB Khairul

dan PPgB Akmal.

PBK II Nik Mustafa telah mendapat pandangan daripada

jirannya, Ketua Unit PPDA Selangor, PKPgB Juyana, berkenaan

pengalamannya mencari dua mangsa lemas di tempat yang

sama pada 20 Mei 2018 sebelum berlepas dari BBP Shah Alam.

PGO Selangor menerima panggilan melaporkan ada kes

lemas melalui 999. PGO terus melaporkan kes lemas tersebut

kepada BBP Cyberjaya. Pemanggil adalah PB Faizal yang tidak

bertugas pada hari tersebut.

Ketua Pasukan B menghubungi PGO Selangor untuk memohon

bantuan PPDA.

PB Rosli dari Pasukan B dihantar balik ke BBP Cyberjaya untuk

mendapatkan generator dan lampu mudah alih kerana anggota

PPDA dijangka menjalankan operasi hingga ke malam.

PGO Selangor menghubungi pusat kawalan Pelabuhan Klang

untuk bantuan tambahan anggota PPDA.

Pasukan B tiba di lokasi kejadian.

SITUASI/INSIDEN

9


MASA

6.50 petang

8.53 malam

9.15 malam

8.00 malam

8.58 malam

Anggota PPDA dari BBP Pelabuhan Klang yang terdiri daripada

PB Fatah, PB Yahya, PB Mazlan dan PB Izatul Akma berlepas

ke lokasi kejadian dengan menaiki lori HICOM.

Pasukan C tiba di lokasi kejadian. Taklimat ringkas dan

penyerahan tugas oleh Ketua Pasukan B, PB Roslan kepada

Ketua Pasukan C, PBK II Sharel telah dijalankan.

Lima anggota PPDA memasuki air dalam bentuk human chain

dari lokasi B dengan PB Fatah sebagai first man manakala

empat penyelamat yang lain berada di belakangnya ialah PB

Izatul Akma dan PB Mazlan diikuti oleh PB Hifdzul Malik dan PB

Adnan sebagai anggota kelima.

Pasukan C masuk bertugas di BBP Cyberjaya. Setelah bersiap

sedia, Pasukan C yang diketuai oleh PB Sharel bin Mohamed

bergerak dari BBP Cyberjaya menuju ke arah lokasi kejadian

dengan menaiki Hilux. Mereka membawa bersama generator

dan lampu limpah.

PPDA dari BBP Pelabuhan Klang (empat anggota) dan PPDA

BBP Shah Alam (empat anggota) yang diketuai oleh PBK II Nik

Mustafa Ketua Operasi sampai di lokasi kejadian.

PBK II Nik Mustafa terus mendapatkan maklumat berkenaan

operasi yang hendak dijalankan serta maklumat-maklumat lain

mengenai kawasan operasi.

Anggota-anggota PPDA diarah membuat persiapan untuk

melaksanakan operasi search and retrieval (SAR) secara surface

water rescue dengan menggunakan teknik sweeping. Mereka telah

memakai wetsuit dan booties serta jaket keselamatan (life jacket).

Ketua Operasi PPDA membuat tinjauan kawasan operasi

bersama-sama PBK II Shahrel dan telah mengukur kedalaman

air di empangan dari atas jambatan. Anggota PPDA membawa

peralatan lampu suluh, Lead Line, Tender Line dan boya (life

buoy) ke tebing untuk bersiap sedia turun ke dalam air (Lokasi B).

Pasukan C BPP Cyberjaya menurunkan generator dan lampu

limpah dan membawanya ke kawasan berdekatan dengan

jambatan. Beliau yakin bahawa walaupun keadaan air deras,

dengan pengalaman dan kemahiran yang ada pada anggota PPDA,

operasi surface water rescue adalah selamat untuk dijalankan.

PB Faizal membawa Lead Line dan boya ke atas jambatan

(Lokasi A). Beliau mengikat satu hujung Lead Line kepada tiang

besi jambatan dan hujung tali yang satu lagi kepada boya. Boya

dibaling ke dalam air untuk dihanyutkan ke tempat anggota

PPDA sedang menunggu di Lokasi B. Lead Line ini dipegang

oleh PB Faizal bersama-sama dengan PB Herman, PB Rahmat,

PB Alex dan PB Azlan yang berada di atas jambatan.

SITUASI/INSIDEN

10


MASA

9.21 malam

9.19 malam

PB Fatah telah memegang kepada pelampung (boya) yang ditarik

oleh anggota-anggota di atas jambatan untuk membantunya

bergerak ke hadapan mengatasi arus air. Badan PB Fatah dililit

kepada tender line sebagai tali keselamatan yang dipegang oleh

PB Yahya dan PB Frizzal sebagai anchorman. Mereka berdiri di

belakang di pergigian air tempat anggota-anggota memasuki air

di Lokasi B.

Melihatkan situasi ini, seorang lagi anggota PPDA (PB Yahya)

yang berperanan sebagai anchorman pertama bergerak turun

ke dalam badan air untuk membantu rakan-rakannya. Beliau

dilihat menghampiri kawasan putaran hidraulik dan cuba

menarik tender line. Walau bagaimanapun, beliau turut ditarik

ke dalam putaran hidraulik.

Anggota PPDA tunggal yang menjadi anchorman (PB Frizzal)

tidak terdaya menahan kekuatan tarikan putaran hidraulik dan

terlepas tender line. PB Faizal telah mengambil Throwbag Line

dan membalingnya dari atas jambatan ke arah tempat anggota

PPDA yang berada di dalam air. Kemudian beliau menyerahkan

tali itu kepada PBK II Sharel.

Apabila anggota-anggota PPDA melepasi boil line, tiba-tiba

PB Fatah disedut ke dalam putaran hidraulik. PB Izatul dan PB

Hifdzul yang berada di belakang PB Fatah cuba menariknya

tetapi kedua-dua orang penyelamat itu turut ditarik ke dalam

putaran hidraulik.

PB Mazlan dan PB Adnan yang menjadi penyelamat keempat

dan kelima juga cuba menyelamat rakan-rakan mereka tetapi

mereka turut ditarik ke dalam putaran hidraulik. Semua peristiwa

ini berlaku dalam masa yang singkat.

SITUASI/INSIDEN

Situasi

Lokasi A

Lokasi C

Lokasi D

Lokasi E

Lokasi B

Tempat Lead Line dan boya diturunkan ke dalam air.

Tempat mangsa lemas.

Tempat lampu limpah.

Tempat sepatutnya IC berada.

Tempat 5 anggota PPDA memasuki air; 2 anggota

PPDA memegang tali Tender Line; tempat mangsa

diberikan CPR.

Lokasi

11


MASA

PBK II Sharel meniti tembok untuk cuba menarik keluar mangsa-

mangsa tetapi tidak berjaya. Beliau bergerak balik ke jambatan

dan bersama-sama PB Azlan membawa lead line dan throwbag

line ke arah tempat anggota PPDA masuk ke dalam air (lokasi

B).

SITUASI/INSIDEN

9.25 malam

9.45 malam

9.26 malam

11.12 malam

Kedua-dua tali ditarik dari kawasan berdekatan lokasi B. Seorang

anggota PPDA (PB Adnan) telah terkeluar dari putaran hidraulik

dan dihanyutkan oleh arus air. PB Frizzal dan PB Faizal menarik

PB Adnan ke tebing. CPR terus diberi oleh anggota-anggota

lain yang menunggu di tebing.

Semua enam anggota PPDA telah disahkan meninggal dunia

oleh pegawai perubatan dari Hospital Putrajaya.

Lima anggota PPDA tiba-tiba terkeluar dari putaran hidraulik

dan ditarik oleh anggota penyelamat ke arah lokasi B. PBK

II Nik Mustafa, PB Faizal dan PB Frizzal turun ke air untuk

menarik kesemua lima orang itu ke tepi. CPR terus dilakukan

oleh pegawai EMRS, pegawai perubatan Hospital Putrajaya

dan anggota APM. PB Faizal dan PBK II Nik Mustafa memotong

tali yang tersimpul pada kaki mangsa yang ditarik keluar

daripada air dengan menggunakan parang yang diambil dari

FRT Cyberjaya.

Jenazah kesemua enam anggota PPDA dihantar ke Hospital

Serdang dengan kenderaan JBPM dari BBP Pelabuhan Klang

untuk dibedah siasat.

12


6.2. Kronologi peristiwa-peristiwa yang berlaku boleh dipaparkan dalam bentuk

infografik seperti di Lampiran 5 manakala gambar sorotan kejadian pula

adalah seperti berikut:

Rajah 8: Lima Anggota PPDA Memasuki Air

Rajah 9: Lima Anggota PPDA telah

Melepasi Boil Line

Rajah 10: Saat Cemas Kelima-lima Anggota

PPDA ditarik Putaran Hidraulik

Rajah 12: Kumpulan Paramedik Hospital

Putrajaya, EMRS dan APM

Memberi Bantuan CPR

Rajah 11: Percubaan Anggota Keenam

PPDA Memberikan Bantuan

13


7.1. Berdasarkan kronologi di atas, Jawatankuasa telah melaksanakan siasatan

yang terperinci dengan menggunakan kaedah dan strategi yang dinyatakan

di atas. Bagi mengenal pasti punca sebenar insiden, bahagian ini akan

menganalisis dapatan hasil dari siasatan berdasarkan model Modified RAMS yang memperincikan lima faktor utama insiden iaitu: (i) persekitaran

(environment), (ii) manusia (human), (iii) peralatan (equipment), (iv) polisi/

prosedur (policy/procedure), dan (v) faktor-faktor lain (others).

7.1.1 Faktor Persekitaran

Model Modified RAMS menegaskan bahawa persekitaran adalah antara faktor

utama yang menjadi penyebab berlakunya sesuatu insiden kemalangan.

Proses lawatan, kajian, siasatan dan pemerhatian yang dilaksanakan oleh

Jawatankuasa mendapati penemuan seperti berikut:

i. Latar Belakang Lokasi Insiden

Lombong Taman Putra Perdana adalah tasik takungan air yang luas, iaitu

466.14 ekar ataupun 1.9 km2 dengan perimeter sepanjang 5.82 km (Sumber:

Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS)). Lombong ini menjadi kawasan tumpuan

orang awam untuk rekreasi dan memancing kerana persekitarannya yang

cantik. Persekitaran yang tidak berpagar dan tiada papan tanda amaran juga

menyebabkan orang ramai bebas untuk keluar masuk dan melakukan aktiviti

di lokasi tersebut.

ANALISIS DAN PENEMUAN

SIASATAN

Rajah 13: Permandangan Lombong dan LHD Taman Putra Perdana

Sumber: Berita Harian, Jumaat, 5 Oktober 2018

14


ii. Kawal Selia Lokasi Insiden

Kawal seliaan tadahan air seperti Lombong Taman Putra Perdana, Puchong,

Selangor dan kawasan sekitarnya adalah di bawah tanggungjawab bersama

LUAS dan JPS.

a. LUAS ialah sebuah agensi pengurusan sumber air Negeri Selangor. Di

bawah Enakmen Lembaga Urus Air Selangor 1999, LUAS dilengkapi dengan

peruntukan perundangan dan penguatkuasaan untuk melaksanakan

tanggungjawab serta fungsinya dengan berkesan.

b. Fungsi-fungsi utama LUAS berdasarkan Enakmen tersebut ialah:-

Menyelaras perhubungan dan kerjasama pelbagai agensi dalam negeri;

Menerima pakai dan melaksanakan dasar-dasar, pelan dan projek

kerajaan;

Menjaga kepentingan negeri dalam hal ehwal sumber air;

Pengawalseliaan perlesenan tentang sebarang kegiatan dan aktiviti

yang berkaitan dengan sumber air; dan

Pengawalseliaan melalui penguatkuasaan.

c. Selain LUAS, JPS Selangor juga merupakan entiti yang bertanggungjawab

dalam sistem persaliran air termasuk Lombong Taman Putra Perdana,

Puchong, Selangor ini. Antara fungsi JPS ialah bertanggungjawab dalam

pengurusan sungai, pantai, banjir serta sumber air dan hidrologi.

d. Berkenaan dengan fungsi JPS dalam pengurusan Sumber Air dan Hidrologi

ialah seperti berikut:

Memastikan sistem saliran jabatan sentiasa berfungsi dengan berkesan;

Menyiasat sebarang masalah yang berkaitan dengan sistem saliran

dalam tempoh 72 jam dan mengambil tindakan susulan sewajarnya;

Mengambil tindakan pembaikan kecemasan kepada kemudahan-

kemudahan penting sekurang-kurangnya dalam tempoh 48 jam apabila

berlaku kerosakan.

e. Berdasarkan fungsi-fungsi LUAS dan JPS yang dapat dilihat di atas

LUAS merupakan entiti yang mempunyai kuasa dan tanggungjawab ke

atas badan air mengikut Enakmen LUAS dan JPS bertanggungjawab ke

atas struktur kejuruteraan air di badan air seperti Lombong Taman Putra

Perdana, Puchong, Selangor ini.

f. Jawatankuasa mendapati sebelum insiden tersebut berlaku, kawasan LHD

tersebut tidak diselenggara dengan baik kerana kawasan sekelilingnya

dipenuhi dengan semak samun dan belukar. Kawasan Lombong Taman

Putra Perdana ini juga tidak mempunyai papan tanda amaran yang

menerangkan tentang bahaya risiko LHD dan tidak dipagar. Di luar musim

hujan, paras air LHD ini adalah amat cetek, dan kuantiti air yang melimpah

dari permukaan empangan adalah amat sedikit. Kebiasaannya, terdapat

orang awam yang mandi di empangan tanpa sebarang masalah lalu

memberi tanggapan bahawa kawasan ini tidak berbahaya.

g. Jawatankuasa percaya kelonggaran kawalan dan pengurusan di kawasan

tersebut mendorong terjadinya insiden remaja lemas pada petang tersebut.

15


Rajah 14: Keadaan LHD Semasa Air Sederhana Tinggi

Rajah 15: Keadaan LHD Semasa Air Cetek

iii. Low Head Dam

Risiko LHD kurang difahami oleh

orang ramai di Malaysia dan juga di

seluruh dunia. Ini kerana kawasan

LHD kelihatan tenang, tidak

berbahaya dan menarik. Tambahan

pula, tidak banyak literatur yang

ditulis mengenai risiko LHD.

Namun, dapatan kajian yang

dilaksanakan di Amerika Syarikat

mendapati bahawa dari tahun

1960 – Ogos 2016, sebanyak 377

kes mati lemas telah direkodkan

di kawasan LHD hingga ada pihak

yang menggelarkannya sebagai

drowning machine (Robinson, M,

2014).

Sumber: Berita Harian

Jawatankuasa juga mendapati insiden lemas tersebut bukanlah kes yang

pertama berlaku di sekitar kawasan tersebut malah sudah terdapat empat

kes lemas yang menyebabkan lima kematian orang awam (tahun 2012

sehingga Mei 2018) di sekitar kawasan lombong tersebut.

h. Jawatankuasa mencadangkan agar LUAS, JPS dan juga entiti-entiti

lain yang bertanggungjawab dapat segera melaksanakan tindakan

penyelarasan tentang kawal selia kawasan lombong Taman Putra Perdana

dan lokasi-lokasi lain agar insiden sebegini tidak berulang lagi.

16


Rajah 16: Taburan Kematian di LHD di Amerika Syarikat

"....most civil engineers are unaware that low-head

dams can present a danger to the general public. A

review of the civil engineering literature on the topic

finds very little written about the safety concerns of low-head dams".

Robinson, M. (2014), Dangerous Dams. Civil + Structural Engineering Magazine: http:/csengineermag.com/article/dangerous-dams

Robinson, M. (2014)

LHD adalah empangan yang tidak melebihi 15 kaki ketinggiannya. Antara

fungsi LHD ialah sebagai kawasan takungan air dan tebatan banjir. Sekiranya

hujan lebat dan paras air naik, muka/head empangan akan membebaskan

lebihan air yang bertakung dalam empangan tersebut.

Berdasarkan struktur kejuruteraan, bahagian limpahan LHD direka untuk

membentuk putaran hidraulik bagi menyerap tenaga air yang turun dari

bahagian atas LHD. Ini khusus untuk mengelakkan hakisan dasar dan tebing

sungai. Putaran hidraulik ini terhasil melalui binaan konkrit khusus ataupun

menggunakan bongkah batu berukuran 1 meter yang dinamakan armour rocks

seperti LHD di Lombong Putra Perdana seperti Rajah 17.

377 KEM ATIAN - USA

State Distribution Of 377 Low-head Dam F atalities : 1960s - Aug 2016

(includes 2 in w as h.DC)

377 Deaths - USA

17


Rajah 17: Lukisan Skematik LHD (Pandangan Sisi)

Sumber: JPS Malaysia

18


Reka bentuk kejuruteraan yang khusus ini akan menyebabkan sebarang objek

yang berada dalam hidraulik itu akan diputar (disedut ke atas dan ke bawah)

berulang kali tanpa berupaya keluar dari kawasan tersebut. Morfologi putaran

hidraulik di kawasan LHD diperincikan dengan lebih lanjut melalui rajah berikut:

Rajah 18: Lukisan Skematik LHD (Pandangan Atas)

Rajah 19: Morfologi Low Head Dam

Sumber: JPS Malaysia

7.1.2 Fenomena Paras Air di LHD

Risiko di LHD adalah sentiasa bersifat dinamik dan dipengaruhi oleh isi padu

air. Jika isi padu air rendah, risiko di LHD adalah rendah. Manakala jika paras

air tinggi maka risikonya juga meningkat tinggi. Berdasarkan rujukan, terdapat

empat tahap risiko yang boleh berlaku di LHD iaitu: (i) isi padu air rendah, (ii)

isi padu air sederhana, (iii) isi padu air tinggi, dan (iv) isi padu air sangat tinggi

(banjir). Rajah 18-21 menerangkan tentang keempat-empat senario dan risiko

bahaya LHD pada setiap fasa tersebut.

19


Senario A, isi padu aliran air adalah kecil dan paras air di bahagian hiliran

adalah rendah. Hydraulic jump yang terbentuk adalah tidak berbahaya.

Dalam Senario B, kadar isi padu air adalah sederhana dan paras air di

bahagian hiliran air telah meningkat. Hydraulic jump semakin meningkat dan

kesan putaran hidraulik/hidraulik mula wujud di bahagian bawah LHD. Walau

bagaimanapun, keadaan ini kurang berbahaya kepada mereka yang mahir

berenang.

Dalam Senario C, kadar aliran air adalah deras dan isi padu air adalah besar.

Paras air di bahagian hiliran turut meningkat. Hydraulic jump menyebabkan

pusaran yang ganas dan sangat berbahaya. Putaran hidraulik yang kuat

terhasil dan back wash akan menyedut kembali sebarang objek yang berada

di kawasan boil line.

Hydraulic Jump

Senario B

Air intrainment

The “Hydraulic” Senario C

Stand waves

Senario D

Rajah 21: Hydraulic Jump dalam Senario B

Rajah 22: Hydraulic Jump dalam Senario C

Rajah 23: Hydraulic Jump dalam Senario D

Hydraulic Jump

Senario A

Rajah 20: Hydraulic Jump dalam Senario A

20


b. Laporan pihak MET kepada Jawatankuasa mendapati bahawa hujan lebat

ini telah mengakibatkan peningkatan isi padu dan paras air yang tinggi di

LHD tersebut. Paras air yang tinggi ini dibuktikan melalui gambar LHD yang

diambil sejurus selepas kejadian. Kesemua armour rock tidak kelihatan

pada malam kejadian (Rajah 24) berbanding keadaan paras air ketika

rendah.

Stesen Air Itam PuchongStesen Rakaman Meteorologi

Stesen Ladang Bukit CheedingStesen Rakaman Meteorologi

2Oktober

2018

67mm

84mm

Dalam senario D, apabila paras air di bahagian hiliran sudah tinggi dan separas

dengan ketinggian empangan, hidraulik dan backwash tidak lagi terbentuk.

LHD tidak lagi memerangkap sebaliknya mengalirkan sebarang objek yang

melaluinya dengan deras.

Jadual 2: Jumlah Presiptasi Mengikut Stesen Rakaman Meteorologi

Rajah 24: Keadaan LHD Pada Hari Insiden Rajah 25: Keadaan LHD Semasa Air Rendah

7.1.3 Analisis LHD pada hari kejadian

a. Semakan data daripada MET, ARSM dan temu bual mendapati bahawa

sewaktu kejadian, negara sedang mengalami musim peralihan monsun

yang menyaksikan taburan hujan yang tinggi. Menurut bacaan stesen MET

yang berhampiran iaitu di Stesen Air Itam Puchong dan Stesen Ladang

Bukit Cheeding, hujan lebat yang turun di kawasan tadahan Lombong

Taman Putra Perdana pada 2 Oktober ialah antara 67mm hingga 84mm.

c. Dapatan ini disokong dengan kenyataan temu bual bersama anggota

dan saksi yang majoritinya menyatakan bahawa paras air adalah tinggi

pada waktu kejadian. Ini dibuktikan dengan lakaran rajah saksi yang

membuktikan tiada batu armour yang kelihatan pada malam tersebut.

21


d. Berdasarkan maklumat di atas, Jawatankuasa berpendapat situasi putaran

hidraulik dalam senario C telah terbentuk pada malam kejadian, sekaligus

menghasilkan putaran hidraulik yang besar, kuat dan berbahaya.

e. Adalah dipercayai bahawa faktor putaran hidraulik inilah yang telah

memerangkap dan mengakibatkan keenam-enam anggota tersebut lemas.

7.1.4 Lokasi Melakukan CPR

a. Terdapat pelbagai pandangan bahawa lokasi pasukan bantuan melakukan

CPR (lokasi B) adalah tidak sesuai kerana bentuk muka buminya yang

tidak rata dan berbatu. Senario ini boleh menjadikan proses CPR tidak

berkesan dan mungkin mencederakan mangsa.

b. Petugas Hospital Putrajaya dan pasukan EMRS berpendapat bahawa lokasi

tersebut adalah sesuai. Ini kerana kelima-lima mangsa terbelit dengan tali

antara satu sama lain. Adalah amat sukar untuk mengangkat kelima-lima

mangsa sekaligus. Tambahan pula, lokasi tersebut bercerun tinggi, berbatu

dan dipenuhi belukar. Keadaan muka bumi sebegini menyukarkan pasukan

penyelamat untuk mengangkat mangsa ke lokasi yang rata.

c. CPR haruslah dilakukan dengan segera dan sebarang kelewatan akan

mengakibatkan risiko kehilangan nyawa. Sehubungan itu, Jawatankuasa

berpuas hati dengan rasional pasukan bantuan untuk melaksanakan CPR

di lokasi B.

7.2 FAKTOR MANUSIA

Jawatankuasa telah melaksanakan siasatan, temu bual, pemantauan dan semakan

terhadap pelbagai elemen yang berkait rapat dengan faktor manusia dan menemui

perkara-perkara berikut:

i. FaktorBiofizikaldanKesihatan

Jawatankuasa telah meneliti rekod peribadi dan kesihatan kesemua mangsa dan

memperolehi dapatan seperti berikut:

a. Faktor Biofizikal

Jawatankuasa mendapati kesemua mangsa berumur di antara 24 dan 34

tahun dan mempunyai fizikal yang baik. Kesemua mangsa mempunyai BMI kurang daripada 30. Rekod IPPT terkini kesemua mangsa adalah

memuaskan dan penerangan lanjut seperti di bawah sub-seksyen Faktor

Kompetensi. IPPT ialah ujian yang mengukur keupayaan kecergasan fizikal yang wajib dijalani oleh semua anggota bomba.

b. Faktor Kesihatan

Jawatankuasa mendapati kesemua mangsa telah menjalani pemeriksaan

perubatan tahunan bagi anggota penyelam yang telah dilakukan oleh

pegawai perubatan selam dari Hospital Angkatan Tentera, Lumut.

22


Pemeriksaan perubatan selam meliputi pemeriksaan fizikal, pemeriksaan gigi, pemeriksaan x-ray dan makmal, ECG, spirometri dan audiometri. Aspek

kesihatan mental dan psikologi juga diambil kira semasa konsultasi oleh

pegawai perubatan selam. Pemeriksaan tersebut mengesahkan kesemua

mereka tidak menghidap apa-apa masalah kesihatan dan didapati layak

untuk menyelam.

Kesemua mangsa juga tidak mengalami sebarang masalah kesihatan pada

hari kejadian. Mereka juga tidak terlibat dalam tugas operasi lain pada hari

kejadian atau hari sebelumnya yang boleh menyebabkan tekanan (stress)

atau mengurangkan tahap kecergasan mereka. Berdasarkan siasatan

dan semakan dokumen yang dilaksanakan, Jawatankuasa berpuas hati

dengan tahap kecergasan dan kesihatan kesemua lapan anggota PPDA.

ii. Kompetensi Anggota Pasukan Penyelamat

Jawatankuasa mendapati bahawa JBPM mempunyai dasar yang ketat berhubung

pemilihan dan kelayakan anggota, lebih-lebih lagi bagi pegawai yang akan

menganggotai PPDA. Setiap anggota Bomba perlu menjalani latihan asas kebombaan

selama 18 minggu di lima buah akademi Bomba iaitu di Kuala Kubu Baharu, Wakaf

Tapai, Tronoh, Kuching dan Kota Kinabalu. Di sini mereka akan didedahkan dengan

latihan seperti:

a. Teknik Memadam Pelbagai Kebakaran;

b. Teknik Menyelamat seperti kemalangan jalan raya, bangunan runtuh, asas

bahan kimia berbahaya, asas menyelamat di air dan lain-lain;

c. Pencegahan dan Keselamatan Kebakaran; dan

d. Asas Emergency Medical and Rescue Services (EMRS).

Setelah melepasi tapisan di atas, pegawai perlu menghadiri dan lulus kursus

mandatori Public Safety Diver (PSD) selama sebulan yang dikendalikan oleh

Terengganu Safety Training Centre (TSTC). TSTC dipilih kerana ia merupakan satu-

satunya institusi latihan yang diiktiraf oleh International Technical Diving Agency

(ITDA) di negara ini. Modul yang dipelajari oleh pegawai di dalam Kursus PSD

adalah seperti di Jadual 3.

23


Jadual 3: Senarai Modul Dalam Kursus Public Safety Diver (PSD)

Bil. Perkara

1. Sub-Aquatic Fitness and Chamber Orientation Presentation

2. Health Assessment and Fit to Dive Assesment

3. Assembly and Disassembly of SCUBA Unit Practice

4. SCUBA Diving Skills Introduction, Skills, I, II & III

5. Chamber Dive

6 Seamanship

7. Diving First Aid

8. Under Water Hazard

9. Open Water Skills – Compass Swim/Rescue Carry

10. USN Air Decompression Tables

11. Communication

12. FFM Introduction/Rescue- Net Roll

13. Diving Physics

14. Diving Physiology

15. FFM Hardwire Comms Introduction

16. FFM LLDS/ Comms Diving/Rescue Pulley & Net Roll

17. Under Mission – Search Technique Overview

18. Mission Preparation – Documentation Forms

19. Under Water Mapping and Depth Sounding

20. Circular and Sweep Search Pattern – Float Line

21. Modified Jack Stay

22. Lift Bag Skills

23. Underwater Swim & Underwater Problem Solving

24. Self Rescue

25. CIDB Safety Induction

26. Open Water Rescue, Search & Recovery Mission

27. Final Theory Exam Review/Retake

Sumber: JBPM

24


Rekod lapan orang anggota PPDA yang terlibat dalam insiden ini mendapati maklumat

seperti berikut:

Jadual 4: Maklumat Berkaitan Kompetensi Anggota-anggota PPDA

Bil. Nama Pegawai

Kursus

Selam

TSTC

Rekod

Latihan

(Jam)

Pengalaman

Menghadiri

Operasi

(Kes)

Kelayakan

1.PB Mohamad Fatah bin

Hashim29/02/2012 57.5 1

Public

Safety

Diver

(ITDA)

2.PB IzatulAkma bin Wan

Ibrahim26/7/2016 575.25 -

3.PB Mazlan bin Omar

Baki22/10/2015 57.5 1

4.PB Hifdzul Malik bin

Shaari22/10/2015 394.99 6

5. PB Adnan bin Othman 29/2/2012 433.4 3

6 PB Yahya bin Ali 20/2/2017 80/83 -

7.PB Mohd Frizzal bin

Juhai22/10/2015 140.09 7

8.

PBK II Nik Mustafa bin

Nik Hussein 6/5/2007 140.9 16

Assistant

Instructor

(NAUI)

Anggota yang diserap ke Unit PPDA, layak dibayar elaun menyelam sebanyak

RM100.00 sebulan. Untuk mengekalkan kecekapan pasukan ini, setiap anggota

diwajibkan menjalani latihan secara berterusan (minimum 10 jam sebulan) dalam

aktiviti menyelamat di air dan menyelam. Setiap aktiviti yang berkaitan perlu direkodkan

di dalam buku log peribadi. Semakan terhadap buku log pegawai terlibat mendapati

penemuan berikut:

a. Semua anggota melaksanakan latihan penyelamatan di air dan menyelam

sebagaimana yang ditetapkan oleh Jabatan;

b. Pegawai yang berpengalaman telah menyertai PPDA selama 11 tahun dan pegawai

muda selama 1 tahun pengalaman; dan

c. Tidak semua pegawai menyelenggara buku lognya dengan baik.

Mereka juga dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan mental dan fizikal setiap tahun di Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik, Pangkalan Tentera Laut DiRaja

Malaysia, Lumut. Di antara 8 orang yang terlibat, lima daripadanya telah menjalani

pemeriksaan kesihatan pada bulan Julai 2018 dan tiga lagi dijangka akan menjalani

pemeriksaan pada bulan Disember 2018. Ringkasan rekod perkhidmatan dan tahap

fizikal pegawai-pegawai berkenaan adalah seperti Jadual 5.

25


Jadual 5: Maklumat Berkaitan Kompetensi dan Keadaan Fizikal Anggota-anggota PPDA

Bil. Nama Pegawai Umur

Tempoh

Perkhidmatan

(Tahun)

Tinggi

(cm)

Berat

(kg)BMI IPPT

1.PB Mohamad

Fatah bin Hashim34 13 175 76 24.8 14

2.PB IzatulAkma

bin Wan Ibrahim32 11 167 69 24.7 17

3.PB Mazlan bin

Omar Baki25 6 160 63 24.6 19

4.PB Hifdzul Malik

bin Shaari25 6 162 68 25.9 17

5.PB Adnan bin

Othman33 11 172 82 27.7 14

6 PB Yahya bin Ali 24 4 170 70 24.2 16

7.PB Mohd Frizzal

bin Juhai27 7 165 66 24.2 21

8.

PBK II Nik

Mustafa bin Nik

Hussein

56 31 165 70 25.72 1

(Catatan: Ujian IPPT atau individual physical proficiency test ialah ujian kecergasan

semua pegawai Bomba yang ditetapkan oleh JBPM)

IC (PBK II Nik Mustafa) telah berkhidmat di dalam JBPM selama 31 tahun dan

mempunyai pengalaman selama 11 tahun sebagai penyelam. Beliau telah diiktiraf

sebagai Assistant Instructor oleh National Association of Underwater Instructors

(NAUI) dan telah melaksanakan 16 operasi menyelamat di air.

Secara keseluruhannya, Jawatankuasa berpuas hati dengan tahap kompetensi

kesemua lapan anggota PPDA berkenaan. Namun Jawatankuasa juga mendapati

bahawa kebanyakan latihan yang dilakukan oleh anggota PPDA lebih tertumpu kepada

latihan menyelam tetapi kurang penekanan kepada aspek latihan penyelamatan di air

deras.

iii. Nilai Setiakawan Anggota Penyelamat

Jawatankuasa mendapati anggota PPDA mempunyai nilai setiakawan yang unik

kepada pasukan ini dan mungkin mempengaruhi tindakan mereka semasa insiden.

Analisis video mendapati kehilangan nyawa enam anggota PPDA secara serentak

dalam insiden ini antara lain berpunca apabila empat anggota lain cuba menyelamatkan

anggota pertama yang ditarik masuk ke putaran hidraulik, menyebabkan kelima-limanya

terperangkap. Melihat rakan-rakannya sedang bergelutan, PB Yahya yang berperanan

sebagai anchorman meninggalkan posisinya turun ke dalam air untuk membantu

rakan-rakannya. Beliau turut melepasi boil line dan telah terkorban bersama-sama

dengan rakan-rakannya.

26


iv. Tekanan/Rayuan Keluarga Mangsa Lemas

Siasatan mendapati bahawa tekanan keluarga dan masyarakat juga merupakan salah

satu faktor yang mungkin mempengaruhi IC membuat keputusan menjalankan operasi

pada waktu tersebut. Berdasarkan keterangan IC, ibu mangsa telah berjumpa dengan

beliau dan memaklumkan telah menunggu sejak petang di tempat kejadian. Namun

mangsa belum ditemui. Gesaan keluarga mangsa sedikit sebanyak memberi tekanan

kepada anggota PPDA untuk melaksanakan operasi.

Jawatankuasa mencadangkan agar pada masa hadapan, pihak JBPM dapat

memberikan kefahaman kepada keluarga mangsa tentang risiko dan pelan

penyelamatan yang ingin dilaksanakan untuk meredakan gesaan mereka.

v. Kehadiran Orang Awam

Siasatan mendapati bahawa hampir 100 orang awam dilaporkan telah berkumpul di

kawasan insiden. Kehadiran orang awam yang ramai boleh menganggu operasi yang

sedang berjalan. Kehadiran mereka menyukarkan pergerakan anggota penyelamat

sehingga mengakibatkan keadaan yang panik dan bising serta mungkin menghalang

proses pencahayaan.

Jawatankuasa mencadangkan agar di masa hadapan, kehadiran orang awam di

kawasan operasi haruslah dikawal. Kaedah ini boleh dilaksanakan melalui taklimat

penyelarasan antara agensi sebelum operasi menyelamat dijalankan.

vi. Penglibatan Orang Awam

Jawatankuasa mendapati bahawa tiada bukti kukuh terdapat orang awam yang terlibat

dalam insiden tersebut, sebagaimana yang dinyatakan oleh pihak akhbar atau orang

awam. Telahan ini mungkin wujud kerana keterlibatan PB Faizal yang off duty dan tidak

memakai pakaian seragam Bomba semasa insiden itu. PB Faizal bertindak membantu

operasi di atas rasa tanggungjawab. Tambahan pula mangsa lemas tersebut adalah

anak jiran beliau.

7.3 PERALATAN DAN KELENGKAPAN

Jawatankuasa telah membuat semakan dan penilaian terhadap peralatan dan

kelengkapan yang digunakan oleh anggota PPDA semasa operasi tersebut. Antara

peralatan yang disemak dan diuji ialah PPE yang terdiri daripada PFD, booties dan

wetsuit, lampu suluh, lampu limpah, generator, throwbag line, tender line dan lead

line serta pelampung (boya). Selain itu, Jawatankuasa juga mengadakan simulasi

pencahayaan dan analisis time and motion di lokasi kejadian.

27


Jadual 6: Komen Jawatankuasa Berkenaan Peralatan dan Kelengkapan PPDA

Peralatan/Kelengkapan Ulasan

Jaket Keselamatan

(Personal Flotation

Device)

PFD yang dibekalkan adalah sesuai untuk tujuan operasi

SAR. Walau bagaimanapun, 3 daripada 6 PFD tidak

mempunyai Scoth Strap manakala 2 PFD tidak mempunyai

Scoth Strap Buckle.

WiselPFD bagi PB Adnan tidak mempunyai wisel. Model wisel

boleh ditambah baik.

BootiesSesuai dan boleh digunakan. Model booties boleh ditambah

baik.

Lead Line Sesuai

Tender LineMemadai dan boleh ditambah baik. Tali ini mestilah boleh

terapung di permukaan air.

Throwbag LineModel throwbag line yang digunakan lebih sesuai untuk

penyelamatan di kawasan berbukit.

Pelampung (Boya) Sesuai dan boleh terapung.

Wetsuit Sesuai.

Generator Berfungsi.

Lampu LimpahUjian simulasi yang dijalankan pada 5 Disember 2018

adalah memuaskan.

Lampu SuluhSesuai dan boleh diguna pakai untuk operasi pada waktu

malam.

Butiran lengkap ujian peralatan adalah seperti di Lampiran 5 dan komen Jawatankuasa

berkenaan peralatan kelengkapan PPDA seperti di Lampiran 6.

Jawatankuasa bersetuju bahawa penggunaan peralatan keselamatan semasa

insiden tersebut adalah bersesuaian berdasarkan keperluan teknik penyelamatan

di permukaaan air. Walaupun peralatan dan kelengkapan yang dibekalkan boleh

digunakan bagi tujuan penyelamatan di dalam air, amalan penyelenggaraan secara

berkala dan cara pemakaian/penggunaan yang sempurna hendaklah diamalkan.

7.4 PROSEDUR DAN PROSES OPERASI

i. Standard Operating Procedures (SOP)

Jawatankuasa mendapati JBPM mempunyai dua SOP utama iaitu:

a. SOP No. 6.2: Pasukan Penyelam, terbitan 2007; dan

b. SOP No. 2.4: Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air, terbitan 2012.

Jawatankuasa telah menyemak kedua-dua SOP ini dan membuat perbandingan

dengan SOP dari Pocono Search and Rescue SOP for Swiftwater and Flood Evacuation

28


No. 202.01, 2005 dan mendapati SOP yang dikeluarkan oleh JBPM adalah menepati

standard di peringkat antarabangsa.

Bagaimanapun SOP No. 2.4 hanyalah berfokuskan terhadap aktiviti penyelamatan di

permukaan air sahaja. Bagi aktiviti penyelamatan di air yang khusus seperti arus deras,

Jawatankuasa mencadangkan agar SOP No. 2.4 ini dibaca bersama dengan buku

Panduan Asas Penyelamatan Air Deras, terbitan Akademi Bomba dan Penyelamat

Malaysia.

Jawatankuasa juga mencadangkan agar JBPM melaksanakan semakan berkala

terhadap dokumen SOP dan garis panduan sedia ada. Sekiranya perlu, SOP atau garis

panduan yang baharu perlu disediakan untuk aktiviti penyelamatan di air yang berisiko

tinggi seperti LHD, kolam air panas, air yang tercemar dan sebagainya. Melalui sesi

soal siasat yang dijalankan terhadap pasukan yang bertugas pada masa kejadian,

Jawatankuasa mendapati pasukan penyelamat mematuhi SOP yang dikeluarkan oleh

JBPM dan telah membuat penilaian risiko yang diperlukan.

ii. Garis Panduan dan Panduan Asas

Siasatan mendapati bahawa JBPM mempunyai pelbagai dokumen yang lengkap

berkaitan aktiviti kebombaan dan penyelamatan. Bagi tujuan panduan penyelamatan

dan keselamatan di air, Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia telah menerbitkan

dua buah buku garis panduan iaitu:

a. Panduan Asas Penyelamatan di Arus Deras, terbitan 2010; dan

b. Garis Panduan Mencari Mangsa Lemas di Air, terbitan 2016.

Kedua-dua buah buku ini telah menjadi rujukan utama anggota PPDA dan diaplikasikan

semasa latihan. Buku-buku ini memberi penjelasan yang terperinci tentang bahaya

Rajah 26: Buku-Buku Garis Panduan Penyelamatan Dalam Air JBPM

29


dan risiko aktiviti penyelamatan di air serta teknik menyelamat yang boleh dipraktikkan

bagi pasukan penyelamat. Walau bagaimanapun, Jawatankuasa mendapati tidak

semua anggota JBPM mengetahui tentang garis panduan tersebut. Jawatankuasa

mencadangkan supaya kedua-dua buku Garis Panduan dan Panduan Asas ini diguna

pakai di setiap balai dan dihebahkan kepada semua anggota JBPM seluruh negara.

Jawatankuasa juga mendapati bahawa kedua-dua buku tersebut tidak menerangkan

risiko berkaitan LHD, weir, empangan limpah atau seumpamanya. Soal siasat yang

dijalankan terhadap anggota PPDA dan pegawai-pegawai kanan JBPM mengakui

bahawa risiko LHD adalah perkara yang baharu buat mereka.

Jawatankuasa mencadangkan agar topik LHD dan lain-lain topik kaedah penyelamatan

terkini dimasukkan ke dalam Garis Panduan. Latihan dan modul berkaitan LHD

hendaklah diadakan dan latihan serta praktikal hendaklah dijalani oleh semua anggota

PPDA di Akademi Latihan Bomba dan Penyelamat di seluruh negara.

iii. Kaedah Penyelamatan

Jawatankuasa telah menganalisis dengan teliti tentang aspek penilaian risiko yang

dilaksanakan dan strategi penyelamatan yang dipilih oleh IC. Kedua-dua analisis

tersebut diperincikan seperti di bawah:

a. Penilaian Risiko

Walaupun tiada bukti dokumen bertulis, sesi temu bual siasatan mendapati

bahawa IC telah melaksanakan analisis penilaian risiko berdasarkan Rajah 27:

Jawatankuasa mencadangkan agar pasukan penyelamat melaksanakan sistem

dokumentasi penilaian risiko. Ia boleh dilaksanakan sebelum, semasa atau selepas

sesuatu misi penyelamatan (bergantung kepada situasi insiden). Dokumentasi ini

adalah penting untuk melindungi liabiliti anggota dan agensi penyelamat.

Rajah 27: Analisis Penilaian Risiko oleh IC

30


b. Analisis Strategi Pencarian Mangsa

Semasa operasi, IC telah memilih strategi pencarian mangsa menggunakan

kaedah sweeping with human chain. Kaedah ini dipilih kerana ia membolehkan

liputan kawasan pencarian yang sistematik dan menjimatkan masa.

Teknik sweeping with human chain yang digunakan melibatkan lima (5) elemen

utama iaitu:

1. Lead line yang dipandu dari atas jambatan dengan menggunakan boya

untuk memandu anggota PPDA ke arah lokasi mangsa. Kaedah ini bertujuan

untuk memudahkan anggota PPDA melawan arus dan memastikan mereka

sampai ke lokasi mangsa yang dipercayai terperangkap.

2. Barisan lima anggota PPDA yang membentuk human chain, berjalan di

dalam air dan dipandu oleh lead line yang diikat kepada boya. Kesemua

anggota memegang tender line yang berfungsi sebagai tali keselamatan.

3. Dua orang anchormen memegang tender line.

4. Teknik sweeping (gagau) menggunakan kaki dari kawasan tengah ke

tebing sungai untuk mencari mangsa yang terperangkap.

5. IC yang memantau dan memberikan arahan dari atas tebing lokasi pencarian.

Jawatankuasa bersependapat bahawa insiden tersebut berlaku, antara lain, kerana

keterbatasan komunikasi di antara anggota penyelamat. Maklumat dan arahan yang

disampaikan oleh IC kepada anggota PPDA mungkin tidak sampai kepada Pasukan

JBPM Cyberjaya yang menarik lead line. Akibatnya anggota PPDA telah dipandu

melebihi had boil line.

Menyedari PB Fattah disedut ke dalam putaran hidraulik, anggota PPDA yang lain telah

berusaha membantu menarik dan menyelamatkan rakan mereka. Faktor ini didorong

oleh naluri menyelamat yang diterapkan oleh JBPM terhadap semua anggotanya.

Akibatnya kelima-lima anggota PPDA telah disedut masuk ke dalam putaran hidraulik.

PB Yahya yang berfungsi sebagai anchorman pertama telah meninggalkan PB Frizzal

keseorangan untuk menyelamatkan anggota PPDA yang berada di dalam putaran

hidraulik. Akibatnya tender line yang berfungsi sebagai tali keselamatan telah terlepas

kerana bebanan yang amat tinggi.

Berdasarkan senario di atas, Jawatankuasa berpendapat bahawa teknik sweeping

with human chain yang digunakan oleh anggota PPDA lebih sesuai untuk SAR di

permukaan air tenang tetapi kurang sesuai untuk penyelamatan dalam situasi LHD.

Antara kaedah yang sesuai digunakan untuk penyelamatan dan pencarian di LHD

ialah:

a. Floating Tag Line Rescue;

b. 2 or 4 Boat Tether Rescue;

c. Live Bait Rescue; dan

d. Vertical Rescue.

(Sumber: Les Beschel & Slim Ray, 2009)

31


7.5 FAKTOR-FAKTOR LAIN

i. Operasi Penyelamatan di Waktu Malam

SOP JBPM tidak melarang operasi penyelamatan di permukaan air untuk dilaksanakan

pada waktu malam. Walau bagaimanapun, IC boleh menangguhkan operasi

menyelamat sekiranya beliau berpendapat bahawa keadaan tidak selamat dan berisiko

tinggi. Jawatankuasa mendapati terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi IC

untuk meneruskan operasi pada waktu malam.

1. Radius Pencarian

Sekiranya operasi ditangguhkan, dikhuatiri radius pencarian akan menjadi

semakin luas kerana mayat mangsa mungkin dihanyutkan oleh arus air yang

deras. Radius pencarian yang luas akan melibatkan pertambahan kos, tenaga

kerja dan masa pencarian yang panjang.

2. Maklumat Operasi Penyelamatan yang Lepas

Berdasarkan rekod, terdapat kejadian dua mangsa lemas di lokasi yang sama

pada 20 Mei 2018. Operasi SAR telah dijalankan oleh anggota PPDA BBP

Pelabuhan Klang tetapi dari pasukan yang berlainan. Mayat kedua-dua mangsa

telah dijumpai di lokasi yang sama. Maklumat lampau yang disampaikan

kepada IC telah mendorong beliau mengambil pendekatan yang sama untuk

mencari mayat mangsa di lokasi kejadian.

3. Pencahayaan Memadai

IC berpendapat bahawa aspek pencahayaan adalah memadai untuk beliau

dan pasukannya untuk melaksanakan operasi pencarian.

4. Operasi Pencarian di Permukaan Air

Operasi tersebut ialah operasi pencarian di permukaan air dan tidak dilarang

dalam SOP Penyelamatan Bomba untuk dilaksanakan pada waktu malam.

ii. Komunikasi dan Koordinasi

a. Komunikasi dalam Kalangan Anggota Bomba Semasa Operasi

Semasa taklimat operasi, IC menegaskan bahawa beliau telah memberikan arahan

kepada anggota PPDA dan pasukan Bomba Cyberjaya supaya beroperasi pada jarak

10 kaki dari dinding kanan LHD dan tidak melebihi kawasan boil line.

Jawatankuasa tidak dapat memastikan sama ada pasukan Bomba Cyberjaya yang

menarik lead line memahami arahan berkenaan. Analisis video yang ada mendapati

lead line telah ditarik melepasi boil line mengakibatkan pasukan PPDA ditarik masuk

ke dalam putaran hidraulik.

Posisi IC di belakang pasukan penyelamat tidak membolehkan beliau melihat dengan

jelas boil line dan tidak kedengaran beliau memberi arahan supaya pasukan berhenti

32


sebaik sampai di boil line. Jawatankuasa berpendapat sekiranya beliau berada di lokasi

E, beliau akan dapat melihat dan memberi arahan dengan jelas kepada pasukannya.

Ini dapat mengelakkan senario lead line ditarik melepasi kawasan boil line.

b. Komunikasi dan Koordinasi Antara Agensi

Pada ketika kejadian, terdapat empat (4) buah agensi terlibat dalam operasi tersebut.

Walau bagaimanapun, Jawatankuasa mendapati bahawa penyelarasan operasi

mencari tidak dilaksanakan dalam kalangan agensi yang terlibat. Akibatnya, agensi

tersebut kurang jelas tentang:

1. Peranan dan tugasan masing-masing;

2. Strategi penyelamatan yang hendak digunakan;

3. Di mana mereka patut berada di zon operasi penyelamat; dan

4. Urusan pengawalan orang awam.

Jawatankuasa berpendapat perlu diwujudkan mekanisme penyelarasan antara agensi

bagi setiap operasi penyelamatan.

iii. Laporan Bedah Siasat

Berdasarkan laporan bedah siasat yang diterima daripada Hospital Serdang terhadap

enam (6) anggota Bomba yang terkorban, Jawatankuasa mendapati:

a. Sebab kematian kesemua mangsa adalah akibat lemas;

b. Tiada mangsa yang mengalami kecederaan tengkorak atau pendarahan

intrakranial;

c. Tiada mangsa yang mengalami kecederaan leher dan tulang belakang;

d. Sebilangan mangsa mengalami kecederaan kecil seperti luka-luka dan lebam

tetapi tidak serius sehingga boleh menyebabkan kematian;

e. Ujian toksikologi menunjukkan semua mangsa bebas daripada pengaruh alkohol

dan dadah; dan

f. Tiada tanda akibat belitan tali pada mana-mana anggota badan kesemua mangsa.

33


Berdasarkan hasil siasatan, keterangan lisan serta dokumen yang telah diteliti,

Jawatankuasa ingin mengemukakan cadangan-cadangan penambahbaikan seperti

berikut:

8.1 FAKTOR PERSEKITARAN

i. Tanggungjawab Agensi/Badan Penguasa Air

Semua badan air (water bodies) hendaklah ditadbir oleh pihak yang

dipertanggungjawabkan, sama ada oleh perbadanan yang ditubuhkan oleh Kerajaan,

PBT mahupun pihak swasta. Pihak tersebut harus bertanggungjawab terhadap akses

dan penyelenggaraan kawasan berkenaan. Contohnya, mendirikan papan tanda

amaran, mengawal akses dan menyediakan alat pengukur ketinggian air.

Dalam kes Lombong Taman Perdana Putra, pihak LUAS dan JPS hendaklah

memainkan peranan yang lebih berkesan dalam aspek pemantauan dan keselamatan

di badan air tersebut.

ii. Reka Bentuk LHD

Pihak yang menyediakan reka bentuk dan membina LHD perlulah mengambil kira

aspek keselamatan orang awam. Ciri-ciri keselamatan hendaklah dimasukkan dalam

reka bentuk LHD.

iii. Pengetahuan dan Kesedaran Awam Berkenaan Bahaya LHD

Bahaya LHD perlu dihebahkan melalui pendidikan dan program kesedaran kepada

orang awam. Jawatankuasa mencadangkan MKAA, PBT, badan profesional dan NGO

untuk menjadi agen penyebaran kesedaran LHD kepada orang awam.

8.2 FAKTOR MANUSIA

i. Latihan JBPM

JBPM perlu memperbanyakkan latihan dan memasukkan silibus khusus berhubung

kemahiran menyelamat swiftwater rescue, LHD dan lain-lain kemahiran penyelamatan

di air. Dalam hal ini, Jawatankuasa mencadangkan supaya peruntukan latihan

kemahiran dipertingkatkan dan diberi keutamaan. Selain itu, JBPM juga dicadangkan

supaya:

a. Mengamalkan budaya perkongsian ilmu bersama agensi penyelamat lain,

NGO dan masyarakat;

CADANGAN

PENAMBAHBAIKAN

34


b. Anggota PPDA dicadangkan melalui proses pentauliahan semula secara

berkala bagi memastikan kemahiran dan kecergasan anggota sentiasa

berada di tahap terbaik. Anggota-anggota juga perlu melalui proses CPD bagi

memastikan mereka sentiasa didedahkan dengan perkembangan teknologi

dan teknik-teknik operasi penyelamatan terkini.

c. Menyemak semula kursus dan latihan, khususnya berkaitan dengan pengurusan

dan penilaian risiko kepada anggota penyelamat. Amalan terbaik berhubung

prosedur dan kaedah penyelamatan terkini perlulah diterapkan oleh akademi

bagi tujuan latihan dan kursus;

d. Jawatankuasa menyokong sepenuhnya penubuhan Unit Prestasi Tinggi (High

Performance Unit) di JBPM khusus untuk meningkat, mengekalkan kecergasan

fizikal serta kesihatan anggota bomba; dan

e. Melaksanakan latihan kolaborasi strategik antara agensi penyelamat. Ini

bertujuan untuk meningkatkan keberkesanan koordinasi dan komunikasi

dalam sesuatu operasi menyelamat.

f. Kemahiran penilaian risiko harus dimasukkan ke dalam silibus latihan kepada

semua anggota Bomba.

ii. Latihan Luar Negara

Jawatankuasa juga mengesyorkan supaya KPKT menimbangkan keperluan anggota

JBPM menjalani latihan di peringkat antarabangsa berkaitan dengan bidang

penyelamatan di air. Bidang ini juga boleh dijadikan sebagai salah satu bidang

kepakaran perkhidmatan Bomba.

iii. Penyelidikan

Jawatankuasa juga mengesyorkan supaya JBPM mengadakan kerjasama dengan

institusi-institusi pengajian tinggi tempatan berhubung pengkhususan dalam bidang

keselamatan dan penyelamatan di air. Penyelidikan dan inovasi (R&D) dalam bidang

penyelamatan di air harus dihebahkan kepada masyarakat.

iv. Pusat Kecemerlangan Penyelamatan Di Air

Jawatankuasa mengesyorkan supaya Akademi Bomba dan Penyelamat

Malaysia Wilayah Timur di Wakaf Tapai, Terengganu dibangunkan sebagai Pusat

Kecemerlangan yang memiliki simulator penyelamatan di air. Akademi ini boleh

menjalinkan kerjasama strategik dengan Universiti Malaysia Terengganu (UMT)

dalam bidang penyelidikan dan inovasi .

8.3 PERALATAN DAN KELENGKAPAN

i. Kelengkapan dan peralatan yang dibekalkan kepada anggota PPDA perlu dikaji

semula dan dinaik taraf, bagi menjamin keselamatan anggota serta membolehkan

mereka memberi perkhidmatan yang terbaik. Cadangan penambahbaikan kepada

peralatan dan kelengkapan yang digunakan oleh PPDA JBPM termasuk:

35


a. Helmet – yang bersesuaian bagi tujuan penyelamatan di air;

b. Bootie – yang bersesuaian untuk aktiviti swiftwater rescue;

c. Pisau penyelam;

d. Diving glove perlulah dipakai semasa operasi; dan

e. Tali – jenis polypropylene (boleh terapung) digunakan bagi tujuan penyelamatan

di air.

Lain-lain peralatan dan kelengkapan yang boleh dipertimbangkan dalam operasi

PPDA JBPM ialah:

a. Alat pembesar suara (loud hailer);

b. Walkie talkie (kalis air); dan

c. Alat perakam video (keupayaan storan dan beresolusi tinggi serta berwarna)

– dapat merekod secara rasmi setiap operasi yang dilaksanakan.

ii. Peralatan pencahayaan untuk operasi menyelamat perlu ditambah baik dan perlu

diselenggarakan dengan baik.

iii. Peralatan menyelamat EMRS boleh dipertingkatkan dengan menambah peralatan

automated external defibrillator (AED).

iv. Penyelenggaraan peralatan menyelamat perlu dititikberatkan oleh anggota Bomba

dan syarikat penyelenggaraan. Pihak pengurusan JBPM perlu memastikan

penyelenggaraan dan penggantian alat dilaksanakan secara berjadual.

v. Pegawai-pegawai Kanan JBPM perlu membuat pemeriksaan berkala dan

pemeriksaan mengejut bagi memastikan semua kelengkapan dan peralatan

berada dalam keadaan sempurna dan diselenggara dengan betul.

8.4 PROSEDUR DAN PROSES

i. Memandangkan dokumen SOP 6.2 dikeluarkan pada tahun 2007 dan SOP

2.4 dikeluarkan pada tahun 2012, semakan semula secara berkala haruslah

dilaksanakan. Setiap penemuan baharu berkaitan langkah prosedur, maklumat

terkini dan sebagainya perlulah ditambah baik dan dimasukkan di dalam SOP

dan Garis Panduan JBPM. Jawatankuasa mencadangkan supaya JBPM

membangunkan SOP atau Garis Panduan berkaitan penyelamatan di air berisiko

tinggi seperti LHD, kolam air panas, kawasan air tercemar dan sebagainya.

ii. Buku Panduan Penyelamatan di Arus Deras perlu ditambah baik dan dimasukkan

elemen penilaian risiko, topik berkaitan LHD dan lain lain teknik penyelamatan

yang terkini.

iii. Pelbagai garis panduan dan SOP yang dibangunkan oleh JBPM haruslah

disebarluaskan ke seluruh balai dan anggota JBPM seluruh negara.

8.5 LAIN-LAIN

Jawatankuasa ingin mengemukakan beberapa cadangan lain bagi pertimbangan

pihak-pihak berkuasa yang berkaitan:

36


i. Analisis Faktor Penyebab Insiden Lemas di Malaysia

Jawatankuasa mendapati bahawa statistik insiden lemas mencatatkan

peningkatan di Malaysia. Salah satu punca ialah ketiadaan satu sistem

penyiasatan atau pencegahan insiden lemas. Model di bawah memperincikan

tentang pelbagai faktor penyebab insiden lemas di Malaysia, termasuk di LHD

Lombong Putra Perdana seperti Rajah 24.

Selepas beberapa insiden lemas yang lalu, beberapa faktor dikenal pasti menjadi

punca insiden lemas berulang di beberapa lokasi termasuk di Lombong Taman Putra

Perdana, Puchong, Selangor. Antaranya, didapati ketiadaan sistem penyiasatan atau

pangkalan data oleh mana-mana agensi.

Oleh yang demikian, tiada maklum balas tentang bahaya lokasi tersebut kepada pihak

berkuasa dan juga tiada langkah pencegahan yang diambil seperti meletakkan papan

tanda amaran dan memagar kawasan tersebut. Tambahan pula, orang awam masih

melakukan aktiviti seperti berekreasi dan memancing di lokasi tersebut kerana tiada

pendedahan dan kesedaran tentang bahaya lokasi ini. Justeru, kesemua faktor ini

menjadi penyebab insiden ini berulang.

ii. Pangkalan Data Insiden Kelemasan

Majlis Keselamatan Aktiviti Air (MKAA) perlu membuat pengumpulan data secara

berpusat untuk semua insiden lemas. Satu sistem notifikasi, pusat pangkalan data dan penyiasatan kes lemas perlu diwujudkan. Maklumat tersebut perlu

disebarluaskan segera kepada agensi berkaitan serta dihebahkan kepada

masyarakat. Langkah ini bertujuan supaya tindakan pencegahan dapat

dilaksanakan secara berkesan.

Rajah 28: Punca Insiden Lemas Berulang di Lokasi

Tiada sistem

penyiasatan dan

sistem pangkalan

data

Kurang pendedahan

tentang bahaya lokasi ini

pada orang awam

Tiada maklum balas

kepada pihak berkuasa

Orang awam masih

melakukan aktiviti seperti

berekreasi dan memancing di

tempat tersebut

INSIDEN

LEMAS

BERULANG

LOKASI

Peranan serta bidang

kuasa badan air tidak

dilaksanakan oleh agensi

37


ii. Siasatan Kes-Kes Kelemasan

Semua kes lemas di Malaysia perlu disiasat tentang punca dan akibat insiden

tersebut. Jawatankuasa mencadangkan agar inisiatif ini dipertanggungjwabkan

kepada JBPM yang berfungsi sebagai agensi penyelamat utama di Malaysia.

Dapatan daripada siasatan tersebut perlu disebarkan kepada semua agensi

yang berkaitansupaya langkah-langkah pencegahan awal dapat dilaksanakan.

iii. Program Kesedaran Awam

MKAA dengan kerjasama JBPM, APM, Badan Profesional dan NGO disyorkan

untuk menganjurkan pelbagai program kesedaran awam secara berkala.

Penganjuran program ini diharapkan dapat meningkatkan kesedaran

keselamatan air dalam kalangan orang awam.

iv. Kawalan Orang Awam Ketika Operasi

Kawalan ke atas orang awam (crowd control) oleh agensi yang

dipertanggungjawabkan di kawasan kejadian perlulah dipertingkatkan supaya

tidak mengganggu operasi. Orang awam perlu memberi kerjasama supaya

tidak mengganggu operasi penyelamatan dilaksanakan.

v. Gesaan Keluarga Mangsa Sewaktu Operasi SAR

Jawatankuasa mendapati terdapat elemen gesaan keluarga mangsa supaya

operasi penyelamatan dilaksanakan pada malam tersebut. Namun demikian,

keluarga mangsa juga perlu mengambil kira aspek keselamatan dan risiko

yang bakal dihadapi oleh pasukan penyelamat. Jawatankuasa mencadangkan

agar keluarga mangsa diberikan kefahaman tentang status dan risiko operasi

agar dapat meredakan gesaan sebegini.

vi. Pemerkasaan Majlis Keselamatan Aktiviti Air

Peranan serta fungsi penubuhan MKAA perlu diperkasakan sehingga ke

peringkat PBT. Isu keselamatan aktiviti di badan air hendaklah dijadikan agenda

tetap Jawatankuasa Keselamatan Negeri dan Jawatankuasa Keselamatan

Daerah. Selain itu, Jawatankuasa ini mengesyorkan supaya dipertimbangkan

penstrukturan semula MKAA di bawah Jabatan Perdana Menteri. Ini

dapat meningkatkan keberkesanan kerjasama antara agensi dalam aktiviti

keselamatan di air.

vii. Mewujudkan Undang-Undang Berkaitan Keselamatan di Air

Jawatankuasa mencadangkan agar diwujudkan akta khusus berkaitan

keselamatan di air. Akta ini bertujuan untuk menguatkuasakan bidang

keselamatan air di Malaysia.

38


ii. Manusia

a. Anggota yang terlibat semasa insiden telah diberikan khidmat sokongan

kaunseling;

b. JBPM telah menganjurkan sesi debriefing tentang insiden ini bersama

komander operasi dari seluruh negara di Akademi Bomba Kuala Kubu

Baharu pada 23 Oktober 2018;

c. JBPM telah menghulurkan bantuan kewangan dan sokongan moral kepada

keluarga mangsa yang terlibat;

d. Pihak Hospital Putrajaya telah menjalankan satu sesi briefing yang

melibatkan anggota paramedik yang terlibat semasa insiden tersebut;

iii. Polisi/ Prosedur

JBPM telah menubuhkan sebuah Jawatankuasa siasatan dalaman untuk

mengkaji punca insiden tersebut dan memberikan cadangan penambahbaikan.

JBPM telah menjalankan satu kursus swiftwater rescue untuk komander PPDA

pada 22-24 Oktober 2018 di Akademi Bomba Kuala Kubu Baharu.

Jawatankuasa mendapati tindakan susulan berikut telah diambil oleh pihak yang

berkepentingan:

i. Persekitaran

a. Kawasan empangan telah ditutup kepada orang awam atas arahan YAB

Menteri Besar Selangor. Pintu berkunci, pagar pada jambatan, kawad besi

dan papan tanda amaran keselamatan telah dipasang oleh JPS Selangor.

Belukar di kawasan saluran limpahan (overflow channel) dan di sekitar

empangan turut dibersihkan.

TINDAKAN SUSULAN

SELEPAS INSIDEN

Rajah 29: Insiden Lemas Berulang di Lokasi

39


Jawatankuasa ingin mencadangkan supaya pelan komunikasi berikut dilaksanakan

berdasarkan oleh pemegang taruh yang berkenaan seperti di Jadual 7.

Jadual 7: Cadangan Pelan Komunikasi Berdasarkan Pemegang Taruh

Bil. Pemegang Taruh Perkara Tempoh

1.

Pihak Berkuasa

Tempatan dan

pihak-pihak yang

bertanggungjawab

berkenaan badan

air.

• Kawal selia di kawasan badan air.

• Pemasangan penghalang kepada kawasan

berbahaya dan papan tanda amaran

mengikut piawaian ISO.

• Penyelarasan dengan agensi lain berkaitan

reka bentuk LHD, termasuk mengubahsuai

bagi mengurangkan tahap risiko kepada

orang awam;

• Penguatkuasaan;

• Data lokasi kawasan berisiko lemas; dan

• Mewujudkan undang-undang berkaitan

keselamatan di air.

Segera

2.

MKAA • Kesedaran dan pendidikan awam tentang

risiko LHD dan badan-badan air;

• Membangunkan sistem pangkalan data,

siasatan dan penyelidikan tentang insiden

lemas;

• Menempatkan MKAA di bawah JPM.

Segera

3.

JBPM • Mengemas kini struktur latihan dan CPD;

• Mengemas kini dan menambah baik SOP

dan garis panduan;

• Mengamalkan sistem penyelenggaran

peralatan yang sistematik;

• Menganjurkan program kesedaran awam

berkenaan risiko badan air;

• Menubuhkan Unit Berprestasi Tinggi; dan

• Menubuhan Pusat Kecemerlangan

Penyelamatan Di Air

1-3 tahun

4.

Badan-badan

Penyelamat yang

lain

• Perkongsian ilmu tentang keselamatan di

air kepada orang awam; dan

• CPD dan kerjasama antara agensi.

1-3 tahun

5.

Institut Pengajian

Tinggi

• Penyelidikan, penerbitan dan latihan dan

pembangunan SOP; dan

• Kerjasama strategik dengan agensi-agensi

penyelamat.

1-3 tahun

CADANGAN PELAN

KOMUNIKASI

40


Bil. Pemegang Taruh Perkara Tempoh

6

Badan

Pengurusan

Bencana

Kebangsaan

Pelaksanaan program dan inisiatif keselamatan

air di peringkat negeri dan daerah.1-3 tahun

7.

Badan

Professional /

NGO

Penyebaran kesedaran keselamatan air. Segera

8.

Orang awam • Membudayakan keselamatan di air;

• Menjadi agen masyarakat dalam pendidikan

keselamatan di air;

• Memberikan kerjasama agar tidak

menggangu operasi penyelamatan; dan

• Memahami risiko yang bakal dihadapi oleh

agensi penyelamat semasa pencarian

mangsa.

Segera

41


Kematian enam (6) anggota PPDA semasa operasi menyelamat adalah pertama

kali berlaku dalam sejarah penubuhan 135 tahun JBPM.

Secara keseluruhannya, Jawatankuasa bersependapat bahawa insiden ini adalah

suatu kejadian yang tidak dijangka dan disumbangkan oleh pelbagai faktor yang

telah diperincikan dalam siasatan ini.

Root Cause Analysis mendapati insiden tersebut berpunca daripada pelbagai

faktor yang wujud sebelum dan semasa kejadian.

Jawatankuasa mendapati bahawa ketiadaan sistem penyiasatan kematian lemas dan

langkah pencegahan bersepadu antara faktor yang menyumbang terhadap insiden

ini. Sebelum ini, telah berlaku insiden lemas di lokasi yang sama pada 20 Mei 2018.

Malangnya, ketiadaan penguatkuasaan atau langkah pencegahan dilaksanakan

telah menyebabkan lokasi tersebut terus menjadi tumpuan orang awam.

Jawatankuasa juga mendapati bahawa orang awam dan anggota-anggota PPDA

yang terlilbat kurang memahami tentang risiko dinamik LHD yang boleh meragut

nyawa. Ini kerana, morfologinya yang kelihatan tenang dan tidak berbahaya

sedangkan ia amat berisiko tinggi.

Pada malam kejadian, Jawatankuasa berpendapat bahawa kurangnya kefahaman

anggota JBPM yang terlibat terhadap risiko dinamika LHD telah mengakibatkan

insiden malang tersebut berlaku. Kesannya, penilaian risiko dan pemilihan teknik

penyelamatan agak tersasar. Siasatan juga mendapati bahawa berlakunya

kekeliruan komunikasi dalam kalangan pasukan penyelamat, manakala pelan

tindakan kecemasan tidak berlaku seperti yang dirancang.

Berdasarkan fakta siasatan dan penelitian, Jawatankuasa mendapati bahawa

tiada unsur kecuaian atau pelanggaran SOP yang disengajakan oleh anggota

JBPM dalam insiden malang ini. Berdasarkan analisis RAMS dan Root Cause

Analysis, Jawatankuasa merumuskan bahawa insiden ini tidak seharusnya dilihat

dari satu sudut kejadian sahaja. Sebaliknya, ia berpunca daripada pelbagai faktor

yang telah dinyatakan di atas. Berdasarkan rasional ini, maka Jawatankuasa telah

mengemukakan pelbagai cadangan penambahbaikan agar insiden sebegini tidak

berulang lagi.

Disediakan oleh:

Jawatankuasa Siasatan

Insiden Kematian Lemas Enam (6) Orang Anggota Bomba

di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor

Tarikh: 30 Januari 2019

DAPATAN SIASATAN

DAN KESIMPULAN

42


43

LAMPIRAN


PEGAWAI-PEGAWAI

BOMBA YANG TERKORBAN

IZATUL AKMA BIN WAN IBRAHIM, 32

JBPM Perlabuhan Klang

Tempat asal: Pasir Mas, Kelantan

MUHAMMAD HIFDZUL BIN

MALIK SHAARI, 25

BOMBA SHAH ALAM

Tempat asal: Pasir Mas, Kelantan

MAZLAN BIN OMARBAKI, 25


Tempat asal: Tawau, Sabah

MOHD FATAH BIN HASHIM, 34


Tempat asal: Kuantan, Pahang

YAHYA BIN ALI, 24


Tempat asal: Mukah, Sarawak

ADNAN BIN OTHMAN, 33

Bomba Shah Alam

Tempat asal: Port Dickson,

Negeri Sembilan

LAMPIRAN 1

1 2

43

5 6

2

3

4

5

6

1

44


BUTIR-BUTIR PERIBADI

AHLI-AHLI JAWATANKUASA

PENYIASATAN

LAMPIRAN 2

Nama : Prof. Madya Dr. Md Amin bin Md Taff

No. Kad Pengenalan : 710726016295

Jawatan Sekarang/ : Timbalan Naib Canselor

(Hal Ehwal Pelajar & Alumni)

Universiti Pendidikan Sultan Idris,

Perak

Kepakaran : Pakar Swift Water Resque

Bil. INSTITUT PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN

1. University Putra Malaysia PHD in Parks & Outdoor Recreation

2. University of Otago, New Zealand Masters in Physical Education

3. University of Otago, New Zealand Postgraduate Diploma in Outdoor

Education

4. Universiti Pendidikan Sultan Idris Ijazah Sarjana Muda Pendidikan Sains

Sukan

5. Maktab Perguruan Temenggong Ibrahim Diploma Pendidikan Jasmani

6. Maktab Perguruan Sri Pinang Sijil Pendidikan

Bil. INSTITUT PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN TAHUN

1.Timbalan Naib Canselor

(Hal Ehwal Pelajar & Alumni)

Universiti Pendidikan Sultan Idris 2017 - kini

2. Menteri Penasihat (Pendidikan)

merangkap Pengarah Education

Malaysia

Kedutaan Besar Malaysia

Washington DC,USA

2014-2017

3. Pengarah Pusat Sukan Universiti Pendidikan Sultan Idris 2010-2014

4. Pensyarah Kanan DS54 dan Universiti Pendidikan Sultan Idris 2001-2014

5. Guru Bukan Siswazah (DG 6) Kementerian Pendidikan Malaysia 1993-2001

MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN

PENGALAMAN KERJA

45


Bil. PENGALAMAN TAHUN

1.Timbalan ketua projek membangunkan Jeram Besu, Pahang sebagai

Pusat Latihan Arusderas Kebangsaan

1993

2. Penasihat Pertandingan Kayak Tasik Bera – Tasik Chini, Pahang 1994

3. Ketua misi menyelamat banjir di Paloh Inai, Pahang 2007

4. Penasihat Teknikal kepada Persatuan Kayak Pahang 1992-1997

5. Atlet dan Johan Sukan Kayak Kebangsaan & Malaysia 1991-2004

6. Menteri Penasihat di Kedutaan Besar Malaysia Washington DC 2014-2017

7. Pelajar UPSI yang telah mengharumkan nama UPSI dan Malaysia dalam

sukan kayak diperingkat kebangsaan dan antarabangsa

1998-2000

8. Mengilham dan mengusahakan pembangunan UPSI SPORTS CITY untuk

kegunaan pelajar dan masyarakat sekitar Tanjong Malim.

2012-2107

9. Alumni Ibu Kandung Suluh Budiman yang pertama dilantik memegang

jawatan utama di Universiti Pendidikan Sultan Idris

2018 - kini

10. Membantu pembangunan ekonomi dan pelancongan di Pahang &

Malaysia melalui penerokaan beberapa sungai baharu untuk aktiviti kayak

dan whitewater rafting

11. Menjadi pakar rujuk utama dalam bidang kayak dan rekreasi luar sama

ada diperingkat kebangsaan mahu pun antarabangsa

12. Terlibat aktif dalam aktiviti kesukarelawanan sukan dan pembangunan

belia di Negeri Perak sehingga dianugerahkan Anugerah Sukarelawan

Sukan Negeri Perak

LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN

46



1.Technical Officer for Injury and Violence Prevention, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific Region

2008

2. Perunding dalam bidang pencegahan kecederaan kepada beberapa buah kerajaan

di rantau Asia

3. Dianugerahkan the Royal College of Physicians of the United Kingdom

4. Dianugerahkan Academy of Medicine Research Award of Malaysia Medal

for outstanding contribution to medicine

1994

5. Ahli Majlis Keselamatan Aktiviti Air (MKAA) Malaysia 2016 - kini

6. Menteri Penasihat di Kedutaan Besar Malaysia Washington DC 2014-2017

7. Menjalankan kajian dalam bidang-bidang:

1. Penjagaan primer; 2. Mengelakkan kecederaan; dan 3. Keselamatan jalan raya.

8. Menyumbang kepada pelbagai penerbitan dalam bidang penyelidikan, kesihatan dan

keselamatan.


Nama : Prof. R. Krishnan

Jawatan Sekarang/ : Ketua Jabatan

RCSI UCD Malaysia Campus,

Pulau Pinang

Kepakaran : Perubatan Keluarga dan Keselamatan di Air

Bil. BIDANG PENGAJIAN

1. Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery (MBBS) (India)

2. Doctor of Medicine (MD) (India)

3. Fellowship of the Royal College of Physicians of London (FRCP)

4. Fellowship of the Royal Australian College of General Practitioners (FRACGP)

5. Fellowship of College of General Practice (FCGP)

6. Fellow of Academy of Medicine Malaysia (FAMM)

7. Diploma in Child Health (DCH)

Bil. KERJAYA TAHUN

1. Memulakan kerjaya di University of Malaya, Kuala Lumpur 1982

2. Bersara sebagai Professor of Primary Care Medicine, University of Malaya 2008

3. Menyertai Kolej Perubatan Penang 2013

MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN

PENGALAMAN KERJA

47



1. Peguasa Bomba A22-KB2, Ibu Pejabat,JBPM 2008

2. Pengarah JBPM, Negeri Selangorr 1997 - 2000

3. Timbalan Ketua Pengarah(Pengurusan), Ibu Pejabat,JBPM 2000 - 2008

4. Timbalan Ketua Pengarah(Pembangunan), Jabatan Bomba dan

Penyelamat Malaysia.

2008 - 2010

5. Ketua Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia. 2010 - 2018


Nama : Dato’ Sri Hj. Wan Mohd Nor Bin Hj. Ibrahim

No. Kad Pengenalan : 580502-03-6083

Jawatan Sekarang : Mantan Ketua Pengarah

Jabatan Bomba dan Penyelamat

Malaysia

Kepakaran : Pakar Kebombaan


1. B. Sc. / UKM / 1984

2. Diploma Sains Pengurusan / INTAN / 1990

3. Brigade Command Course/ Fire Service College, UK/ 1997

4. M. Sc./ UPM/ 2000

Bil. KERJAYA TAHUN




MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN

PENGALAMAN KERJA

48


Bil. KERJAYA

1.Ditauliahkan sebagai Pegawai Perubatan dalam Kor Kesihatan Di Raja pada 1997 dan

mula berkhidmat di Hospital Angkatan Tentera, Lumut pada 1998

2. Ditugaskan sebagai Pegawai Pemerintah di Rumah Sakit Angkatan Tentera, Port

Dickson pada 2004 setelah tamat pengajian ijazah sarjana di National University of

Singapore

3. Ditukarkan ke Rumah Sakit Angkatan Tentera, Tanjung Pengelih sebagai Pegawai

Memerintah di pada 2006

4. Ditukarkan ke Hospital Angkatan Tentera, Lumut sebagai Pakar Perubatan Selam dan

Ketua, Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik pada 2007 sehingga sekarang

PENGALAMAN KERJA

Nama : Kol (Dr.) Muhd Yusof bin Abu Bakar

Jawatan Sekarang/ Kepakaran :

Pakar Perubatan Selam

Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperberik

Hospital Angkatan Tentera Lumut, Perak

MAKLUMAT PERIBADI

Bil. BIDANG PENGAJIAN TAHUN

1. Master of Medicine, National University of Singapore 2004

2. Doctor of Medicine, Universiti Sains Malaysia 1997

3. Diving Med Course, HMAS Penguin, Australia 2001

4. Submarine Medicine Course, France 2009

5. NBC Defence Course, Poland 2005

6. Advance Psychology Course, Australia 2004

TAHAP PENDIDIKAN


1.Anggota tim penulisan SIRIM Malaysia Standard untuk Compressed Air

Worker

2015

2. Ketua koordinator bagi Pacific Partnership Exercise bersama kapal hospital Tentera Laut Amerika Syarikat USNS Mercy

2016

3. Setiausaha Asia Hyperbaric and Diving Medicine Association 2015 - 2016


49


Nama : En. Sham@Zahary bin Sudin


Jawatan Sekarang/ Kepakaran :

Pakar Teknikal di Institut Keselamatan dan

Kesihatan Pekerjaan Negara (NIOSH)


1.Master of Science in Occupational Safety and Health Management,

Universiti Utara Malaysia, Kedah

2008 - 2009

2. Bachelor of Applied Science (Honours), Majoring in Environmental

Biology, Universiti Sains Malaysia,Penang

1989 - 1994

MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN


1.Trainer and facilitator for Certificate of Safety and Health Officer (SHO) course with NIOSH

2002 - kini

2. Chairmanof Examination Committee for program Train The Trainer for

Construction Industry and NIOSH Passport System

2006 - kini

3. Chairman of Module Developmentfor OSHMS Lead Auditor course

offered by NIOSH Certification Sdn Bhd2006 - kini

4. Chairman of Examination Committee for OSHMS Lead Auditor 2006 - kini

5. Examiner and Assessor for Safety and Health Officer (SHO) Examination Paper 4 (workplace assignment, oral presentation and viva)

2006 - kini

6. Advisor for NIOSHOSHMS Steering Committee for the establishmentof OSH

ManagementSystem

7. SubjectMatter Expertfor OSH ManagementSystem modulewriter for NIOSH andlocal

university


Bil. KERJAYA TAHUN




PENGALAMAN KERJA

50



1. IDC Staff Instructor 29 Nov 2006

2. Distinctive Instructor (Oxygen First Aid) 19 Jul 2006

3. Emergency First Response Instructor( CPR/AED/First Aid – Infant/Child/Adult) 4 Jun 2002

4. Master Scuba Diver Trainer 22 Jan 2002

5. Specialty Instructor 16 Jan 2002

6. Specialty Instructor 16 Jan 2002

7. Enriched Air Diver 28 Sep 2001

8. Open Water Scuba Instructor 19 Feb 2001

9. Medic First Aid Instructor 28 Jan 2001

10. Rescue Diver 15 Oct 1999

11. Advance Open Water Diver 17 Feb 1999

12. Open Water Diver 15 May 1998


Nama : En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar


Jawatan Sekarang/ Kepakaran : Jurulatih International

Technical Diving Agency (ITDA)


1. Pass Primary School Leaving Examination (PSLE)

2. Singapore-Cambridge General Certificate of Education (GCE) ‘N’ Level

3. National Technical Certificate (NTC) Grade 3 (Motor Vehicle Mechanic)

4. National Service (Vehicle Mechanic Class 2)

5. Professional Diploma in Teacher and Trainer

6. Advanced Certificate In Training And Assessment (ACTA Cert. No. 15Q000000014695)

7. Compressed Air Work Chamber Manlock and Medical Lock Attendant Course (MOM)

8. Conduct Competency Based Assessment Course (WSQ)

9. Underwater Remotely Operated Vehicle Pilot Technician (IMCA)

10. Seaeye Panther Plus course certificate

11. Maintain and Repair Hydraulic Systems

12. Seaman Book: SI No. 36815

MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN

51


Nama : Geh Thuan Tek

Jawatan Sekarang/ Kepakaran : Pemeriksa dan Ketua

Jurulatih Penyelamat, Keselamatan & Kesihatan, Life

Saving Society Malaysia (LSSM)

Bil. KERJAYA

1. Ultimate Instructor by The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN

2. I.L.S. Pool Lifeguarding Certificate

3. I.L.S. Open Water Lifeguarding Certificate

4. Appointed Grade One Examiner and Chief Instructor for International Lifesaving Training

Courses (1997 - 2020)

5. Appointed Instructor for International Lifesaving Training Courses in MALAYSIA by

LSSM

6. Chairman for Professional Lifeguarding Training in MALAYSIA by LSSM

7. Appointed Examiner for International Lifesaving Courses in MALAYSIA by LSSM

8. Appointed Committee Member for Training & Development, Commonwealth Life Saving

Society, UK

9. Sport Coaching Development Workshop in Australia (ILS/SLSA)

10. CPR Instructor Certification

11. Basic Life Support (BLS) – Jurulatih CPR (2006)

12. Inflatable Rescue Boat Driver Certificate (SLS Australian) (2000)

13. Open Water & Beach Lifeguarding Certificate (RLSSA/SLS Australia) (1997)


1. Green Book (Competence) OSH Officer - JKKP IS 127/438/2/8101 2015

2. Certification in Occupational, Safety & Health by NIOSH 2014

3. Certificate of Achievement Sports Tourism 2006

4. Corporate Secretary Certificate 2005

5. Bachelor of Arts In Business Studies 2001

6. Advance Diploma in Business & Management 1998

7. Diploma in Audio Engineering, Maintenance & Troubleshooting 1997

8. Diploma of Recreation Management 1996

MAKLUMAT PERIBADI

PENGALAMAN KERJA

TAHAP PENDIDIKAN

52


Bil. KERJAYA

14. Community Surf Rescue Certificate (SLS Australia)

15. Beach Life Guarding Certificate, Malaysia

16. Certificate & Bronze Medallion (RLSS, UK)

17. Certificate Train The Trainer (TTT - NIOSH) (2017)

18. Level 1 & 2 Life Saving Sports Coaching (SLSA/ILS)

19. Sijil Mualim < 500 GT Domestik (Terhad) – Lesen Boat Driver, Jabatan Laut Malaysia

(2008 - 2010)

20. Future Leaders in Lifesaving Programme (RNLI, UK / SLSA)

21. Hit the Surf Certificate (RNLI, UK / SLSA)

22. Juruaudit Perbadanan Putrajaya untuk Keselamatan dan Kesihatan di Tasik Putrajaya

(2018)

23. Panel Pengubal untuk Univesiti Malaysia Terengganu untuk Manual Keselamatan Air

24. Pengerusi “The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN” di MALAYSIA

25. Pengerusi “The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN” di MALAYSIA

26. AJK Keselamatan untuk Aktiviti Air, Bahagian Dasar, Kementerian Pelancongan

Malaysia

27. "Industry Expert" & ahli "Development of LIFEGUARDING Panel" untuk National

Occupational Skills Standard (NOSS) in LIFEGUARDING Skills Development

28. Malaysia Chairman & Instructor, Ultimate by The Society of Water Rescue and Survival

Research, JAPAN (2015 - 2019)

29. Lantikan Panel Pengubal untuk Univesiti Malaysia Terengganu untuk Manual

Keselamatan Air (2017)

30. Lantikan Panel Pengubalan soalan aktiviti untuk “e-learning” untuk UPM bersama

“Open e-learning, Australia” (2017)

31. Lantikan ke AJK Pengubalan Garis Panduan Pengurusan & Penyenggaraan Kolam

Renang untuk Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Kerajaan Tempatan, KEMENTERIAN

KESEJAHTERAAN BANDAR, PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN MALAYSIA

(Ministry of Urban Wellbeing, Housing & Local Government, Malaysia) (2015)

32. Lantikan AJK Pengubalan Garis Panduan Keselamatan & Kesihatan Untuk Aktiviti Air,

Jabatan Keselamatan & Kesihatan Perkerjaan (DOSH), Kementerian Sumber Manusia,

Malaysia (Department of Occupational Safety & Health, Ministry of Human Recourses)

(2015)

33. Lantikan ke AJK Keselamatan untul Aktiviti Air, Bahagian Dasar, Kementerian

Pelancongan Malaysia (Ministry of Tourism, Malaysia) (2014)

34. "Industry Expert" & ahli "Development of LIFEGUARDING Panel" untuk National

Occupational Skills Standard (NOSS) in LIFEGUARDING Skills Development (2013)

35. Future Leaders in Lifesaving Programme (RNLI, UK) (2013)

53


Nama : Dato’AzlanBinAbdulHalimNo. Kad Pengenalan : 610913-02-5551

Jawatan Sekarang : Wakil Jabatan Peguam Negara

Kepakaran : Bidang Undang-Undang


1. Ijazah Sarjana Muda Undang-Undang (Dengan Kepujian) 2014

2. LLB 1985

MAKLUMAT PERIBADI

TAHAP PENDIDIKAN

Bil. JAWATAN JABATAN TAHUN

1.Majistret Mahkamah Majistret, Petaling Jaya

Selangor

1985

2. Timbalan Pendakwa Raya Jabatan Peguam Negara, Kuala Lumpur 1985-1987

3. Peguam Persekutuan Kementerian Kerja Raya, Kuala Lumpur 1987-1989

4. Peguam Persekutuan Kementerian Kerja Raya, Kuala Lumpur 1989-1998

5. Peguam Persekutuan Kementerian Tanah dan Pembangunan

Koperasi, Kuala Lumpur

1992-1998

6. Pengubal Kanan Parlimen Jabatan Peguam Negara, Kuala Lumpur 1998-2000

7. Hakim Mahkamah Sesyen Mahkamah Sesyen Kuala Lumpur 2000-2001

8. Hakim Mahkamah Sesyen Mahkamah Sesyen Ampang, Selangor 2001

9. Peguam Kanan Persekutuan Bahagian Penasihat Antarabangsa, Jabatan

Peguam Negara, Putrajaya

2001-2003

10. Peguam Kanan Persekutuan Kementerian Tenaga, Komunikasi dan

Multimedia, Putrajaya

2003-2007

11. Peasihat Undang-undang

negeri Kelantan

Pejabat Penasihat Undang-undang, Negeri

Kelantan, Kota Bharu

2007-2104

12. Penasihat Undang-undang Kementerian Kesejahteraan Bandar,

Perumahan dan Kerajaan Tempatan,

Putrajaya

2014-2019

13. Pengerusi Tribunal Rayuan

kastam

Tribunal Rayuan Kastam, Kementerian

Kewangan Malaysia

2019 - kini

PENGALAMAN KERJA

54


SENARAI DOKUMEN

TAMBAHAN LAIN YANG

BERKAITAN

LAMPIRAN 3

BIL CATATAN

1 Konsep RECEO dalam Pelan Strategik JBPM

2

Salinan Buku Harian Balai

Borang panggilan baris

Boring Serah Tugas Jentera dan Peralatan BBP Cyberjaya, BBP Shah Alam, BBP

Pelabuhan Klang

3 Jadual pertukaran shif tugasan

4 Senarai Program Latihan

5 Salinan Buku Log Latihan PPDA

6 Rekod perkhidmatan PPDA dan IC di Buku Rekod Perkhidmatan (BRP)

7 Rekod panggilan telefon berkenaan kejadian di Call card (CAD) MERS 999

8 Rekod komunikasi dengan PGO Negeri Selangor

9 Gambar Pos Kawalan Bomba (PKB) di kawasan operasi

10 Senarai semak pakaian keselamatan yang digunakan

11 Dasar Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan JBPM

12 Dokumen JBPM/PS/33 (Pengurusan Risiko)

13 Dokumen HIRARC

14 Salinan Buku Harian PGO

55


JADUAL SESI TEMU BUAL

DAN TAKLIMAT KEPAKARAN

LAMPIRAN 4

SESI 1 : 30 NOVEMBER 2018 (JUMAAT)

SESI 2 : 1 DISEMBER 2018 (SABTU)

SESI 3 : 3 DISEMBER 2018 (ISNIN)

Bil. MASA AGENSI NAMA

1.9.00 – 10.12 pagi

(1 jam 12 minit)

BBP Cyberjaya PB Mohd Faizal bin Bukhori

2. 11.00 – 12.38 tengah hari

(1 jam 38 minit)

3.00 – 3.33 petang

(33 minit)

BBP Shah Alam PBK II Nik Mustafa bin Nik

Hussein

3. 1.48 – 5.30 petang

(1 jam 40 minit)

BBP Shah Alam PB Mohd Frizzal bin Juhai


1.9.10 – 10.03 pagi

(53 minit)

BBP Cyberjaya PB Roslan bin Long

2. 11.00 – 12.20 tengah hari

(1 jam 20 minit)

BBP Cyberjaya PBK II Sharel bin Mohamad

3. 2.37 – 3.35 petang

(58 minit)

Pasukan EMRS

BBP Cyberjaya

PB Mohd Azlan bin Mohd Nor


1.9.40 – 11.00 pagi

(1 jam 20 minit)

Wakil Penduduk

Taman Putra Perdana

PB Mohd Faizal bin Bukhori

2. 11.30 – 12.22 tengahari

(52 minit)

BBP Cyberjaya PB Mohd Faizal bin Bukhori

12.34 – 1.50 tengahari

(1 jam 16 minit)

BBP Cyberjaya PBK II Sharel bin Mohamad

3.

3.00-5.15 petang

(2 jam 15 minit)

Pusat Kajian Kualiti Air dan

Alam Sekitar NAHRIM

Encik Mohd Afzaihelmi

Mohd Ariff

Pegawai Penyelidik

4. Bahagian Pengurusan

Sumber Air dan

Hidrologi JPS

Dato’ Ir. Hj. Nor Hisham Bin

Mohd Ghazali

Jurutera

5. JPS Negeri Selangor Encik Aizuddin Bin Anuar

Jurutera

56



6. Bahagian Pembangunan

Aplikasi Remote Sensing

ARSM

Encik Zureimi bin Sulaiman

Pengarah

7. Pusat Operasi Cuaca dan

Geofizik Nasional METEncik Ahmad Zaki bin

Mohamad Saad

8. 8.30 – 10.15 malam

(1 jam 45 minit)

Swiftwater Rescue Dr. Mazuki bin Mohd Yasim

Pakar Swiftwater Rescue

SESI 4 : 4 DISEMBER 2018 (SELASA)

SESI 5 : 5 DISEMBER 2018 (RABU)

SESI 6 : 6 DISEMBER 2018 (KHAMIS)


1.9.43 – 11.26 pagi

(1 jam 43 minit)

Wakil Penduduk

Taman Putra Perdana

Cik Efi Cassey KristusPenolong Pegawai Perubatan

2. Encik Mohamad Bukhari bin

Jusoh

Penolong Pegawai Perubatan

3. 11.45 – 1.51 tengah hari

(2 jam 6 minit)

Bahagian Operasi

Kebombaan dan

Penyelamat

JBPM

Tuan Syufa’at bin Kamaron

Penolong Pesuruhjaya Bomba

4. 1.09 – 5.48 petang

(2 jam 39 minit)

JBPM Wilayah Kuala

Lumpur

Tuan Nordin bin Pauzi

Pengarah


1. 11.10 – 1.00 tengah hari

(1 jam 50 minit)

Ibu Pejabat JBPM Datuk Mohammad Hamdan

bin Haji Wahid

Ketua Pengarah

2. 1.53 – 4.15 petang

(1 jam 25 minit)

Bahagian Operasi

Kebombaan dan

Penyelamat

JBPM

Dato’ Abdul Wahab bin Mat

Yasin

Pengarah


1. 9.21 – 11.12 pagi

(1 jam 51 minit)

Bahagian Latihan

JBPM

Tuan Abdul Razak bin Muda

57


BAHAN-BAHAN BUKTI

YANG DIUJI

LAMPIRAN 5

NO. PERKARA BAHAN BUKTI APUNGANGAMBAR

SIMULASI

SAIZ/ GARIS PUSAT/

ULASAN

SOP/ GARIS

PANDUAN

1. JAKET KESELAMATAN (BAHAN BUKTI)

1.1 JAKET

KESELAMATAN

(USA)

G4, G5, G6

SESUAI

L/XXL-Type V,Tiada Crotch Strap.

G4, G5 –

Tiada wisel di jaket.

Boleh dikaji semula

mengikut kesesuai

aktiviti menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.1.

1.2 JAKET

KESELAMATAN

(SIRIM)

G1, G2, G3,

SESUAI

Free Size –SIRIM

(Mempunyai Crotch

Strap tetapi 2 Jaket

Keselamatan. G3 &

G2 tidak mempunyai

buckles manakala

G2 tidak mempunyai

Wisel.

Boleh Dikaji Semula

Mengikut Kesesuai

Aktiviti Menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.1.

2. TALI-TALI (BAHAN BUKTI)

2.1 THROW BAG &

LINE 8 MM

Polyester (Bukti)

SESUAI

Perlu mengkaji

kesesuaian tali dari

aspek kepanjang dan

ketebalan mengikut

kesesuaian aktiviti

menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.3.

2.2 TENDER LINE

12 MM (Nylon)

Kernmantle

Rope (Bukti)

TAK SESUAI

Perlu mengkaji


aspek kepanjang dan

ketebalan mengikut

kesesuaian aktiviti

menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.3.

2.3 LEAD LINE 12.7

MM

Polypro-pylene

SESUAI

Perlu mengkaji


aspek kepanjang dan

ketebalan mengikut

kesesuaian aktiviti

menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.3.

X

58



SIMULASI

SAIZ/ GARIS PUSAT/

ULASAN

SOP/ GARIS

PANDUAN

3. LAIN-LAIN

3.1 HELMET TIADA TB Tidak dibekalkan

Perlu mendapat

bahan yg ringan dan

boleh terapung.

Helmet yang terdapat

di stor balai ada

untuk kegunaan

semasa kebakaran

Boleh dikaji semula

mengikut kesesuai

aktiviti menyelamat

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 3,

Seksyen 3.2.

dan Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS : 2.4

Subjek :

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

4.6.3.

3.2 BAJU SELAM

(WET SUIT)

1.5 mm

NEOPRENE

Menolong

mengekalkan

haba badan

SESUAI

Boleh dikaji semula

mengikut kesesuai

aktiviti penyelamatan,

persekitaraan dan

cuaca

Garis

panduan

mencari

mangsa

lemas di

air bab 3

Sekyen 3.5.

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS : 2.4

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

5.5.4.

3.3 KASUT (SHOES

– BOOTIES)

NEOPRENE

Mencegah

kaki daripada

luka atau

kecederaan

SESUAI

Boleh ditambah

baik dengan booties

khas untuk aktiviti

swiftwater rescue

yang bertapak keras

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS : 2.4

Subjek :

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

4.6.5.

3.4 PISAU SELAM TIDAK DIBAWA

BERSAMA

TB Untuk memotong

objek yang

menghalang

atau

tersangkut dan

membahayakan

penyelamat

SESUAI

Tidak dibawa semasa

operasi

Garis

Panduan

mencari

mangsa

lemas di

air Bab 5,

Seksyen 5.5.

59



SIMULASI

SAIZ/ GARIS PUSAT/

ULASAN

SOP/ GARIS

PANDUAN

3.5 SARUNG

TANGAN

NEOPRENE

TIDAK DIBAWA

BERSAMA

TB Mencegah

tangan daripada

luka

SESUAI

Tidak dibawa semasa

operasi

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS : 2.4

Subjek :

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

4.6.2.

3.6 Lampu suluh TB Pencahayaan SESUAI

400 LUMEN dan

berkalis air.

Unit ini tidak berfungsi

3.7 Lampu suluh TB Pencahayaan SESUAI

400 LUMEN dan

berkalis air.

3.8 BOYA SESUAI

NO. PERKARA BAHAN BUKTITUJUAN

PEGGUNAAN

SAIZ/ GARIS PUSAT/

ULASAN

SOP/ GARIS

PANDUAN

4. ALATAN/ MAKLUMAT SOKONGAN

4.1 LAMPU LIMPAH Pencahayaan untuk

operasi SAR waktu

malam

Jumlah kekuatan

keseluruhan adalah

1,500 watts.

SESUAI

Tetapi dua daripada tiga mentol

berfungsi.

Perlu memastikan alatan-alatan

berfungsi setiap masa dan

dalam dengan keadaan baik.

Boleh dikaji semula mengikut

kesesuai aktiviti menyelamat.

contoh : menukar mentol ke

LED dan cahaya yang lebih

terang

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS :

2.4 Subjek

: MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

5.3.1.7.

LSSMPG :

ADAPTED

POCONO

2005 –

PROCEDURE

NO: 202.01-

VI. 4.

60


NO. PERKARA BAHAN BUKTITUJUAN

PEGGUNAAN

SAIZ/ GARIS PUSAT/

ULASAN

SOP/ GARIS

PANDUAN

4.2 HONDA

GENERATOR

1.6 KW

Untuk menyalakan

lampu limpah yang

sedia ada.

SESUAI

Perlu di naiktaraf mengikut

tenaga lampu

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS :

2.4.

Subjek :

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

5.3.1.7.

4.3 POS KAWALAN Untuk berfungsi

sebagai pusat

operasi dan

penyelarasan antara

agensi

SESUAI

Perlu disediakan sebelum

sesuatu operasi bermula.

Prosedur

Operasi

seragam

(POS) JBPM

Bhg II :

Pemadaman/

Menyelamat

no. POS :

2.4.

Subjek :

MENCARI

DAN

MENYELAMAT

DI

PERMUKAAN

AIR Sekyen

4.2. &

5.3.1.7.

MKN 20

4.4 CAMERA TIADA HAILER

PROBING STICK

WALKIE-TALKIE

SESUAI

TIDAK DIBEKALKAN

Perlu diadakan untuk rekod

data menyelamat/operasi

61


KOMEN JAWATANKUASA

BERKENAAN PERALATAN

DAN KELENGKAPAN

PASUKAN PENYELAMAT

DALAM AIR

LAMPIRAN 6

Bil. AGENSI NAMA

1. Jaket keselamatan

(personal flotation device – PFD)

PFD yang dibekalkan adalah sesuai untuk tujuan operasi SAR.

Walau bagaimanapun, 3 daripada 6 PFD tidak mempunyai

Scotch Strap manakala 2 PFD tidak mempunyai Scotch Strap

Buckle

2 Wisel PFD bagi G5 tidak mempunyai wisel. Model wisel boleh

ditambah baik.

3. Helmet Tidak digunakan walaupun kedua-dua buku garis panduan dan

SOP mewajibkan untuk SAR permukaan air.

4. Sarung tangan Tidak digunakan walaupun kedua-dua buku garis panduan dan

SOP mewajibkan untuk SAR permukaan air.

5. Pisau selam Tidak digunakan walaupun digalakkan dalam SOP.

6. Bootie Digunakan dan boleh terapung. Model yang digunakan boleh

ditambah baik.

7. Walkie-Talkie Tidak dibekalkan

8. Alat Pembesar Suara Tidak digunakan.

9. Lead Line Sesuai

10. Tender Line Tali ini hendaklah dari jenis synthetic polimer.

11. Throw Bag Line Model Throw Bag Line yang digunakan lebih sesuai untuk

penyelamatan di kawasan berbukit.

12. Pelampung (boya) Sesuai dan boleh terapung.

13. Wet suit Sesuai

14. Genset Berfungis.

15. Lampu Limpah Menurut pegawai-pegawai penyelamat dan saksi yang hadir

pencahayaan adalah mencukupi untuk operasi dan dibuktikan

melalui ujian simulasi. Walau bagaimanapun satu daripada tiga

mentol tidak menyala menunjukkan perlunya dipertingkatkan

budaya penyelenggaraan.

16. Lampu suluh 7 unit lampu suluh telah digunakan.

62


Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia (2010). Panduan Asas Penyelamatan di

Arus Deras. Wakaf Tapai: Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia.

Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia (2016). Garis Panduan Mencari Mangsa

Lemas di Air. Wakaf Tapai: Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia.

Charles Walbridge & Wayne A. Sundmacher, Sr. (1995). Whitewater Rescue Manual.

Massachusets: McGraw Hill Publishing

Department of Interior, US National Park Service (1997). Swiftwater Rescue Manual.

Washington DC: US National Park Service.

Graeme Addison (2001) Essential Guide: Whitewater Rafting. Cambridge: Stackpole

Books.

Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2012). Prosedur Operasi Seragam 2.4.:

Mencari dan Menyelamat di permukaan Air. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan

Penyelamat Malaysia

Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2007). Prosedur Operasi Seragam 6.2.:

Pasukan Penyelam. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.

Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2013). Pelan Strategik Jabatan Bomba

dan Penyelamat Malaysia (Pindaan Pelan Tindakan) 2013-2015. Kuala Lumpur:

Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.

Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2005). Manual Keselamatan dan

Kesihatan Pekerja. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.

Kementerian Pengangkutan Malaysia (2014). The Independent Advisory Panel to The

Minister of Transport Malaysia Report on Genting Highlands Bus Crash. Kuala

Lumpur: Kementerian Pengangkutan Malaysia.

River Rescue 4th Edition Book. Michigan: Appalachian Mountain Club Books

Pesuruhjaya Penyemak Undang-Undang Malaysia (2009).

Akta Perkhidmatan Bomba 1988. Kuala Lumpur: Percetakan Nasional Malaysia

Berhad.

Slim Ray (2013). Swiftwater Rescue: A Manual for the Rescue Professional. California:

CFS Press 2013

Detik cemas 6 bomba terperangkap di pusaran air dan terbelit tali sebelum mati lemas.

(2018). Retrieved from http://www.abuleman.com/2018/10/detik-cemas-6-bomba-

sebelum-mati-lemas.html

RUJUKAN

63


(Detik-Detik) - 6 Anggota Bomba Maut | Ketika Operasi Di Lombong, Arus Air

Yang Sangat Deras. Ngeri. (2018). Retrieved from https://www.youtube.com/

watch?v=dD_0spWqwQU

Fatal Currents - Low Head Dam Presentation. (2013). Retrieved from https://www.

youtube.com/watch?v=XsYgODmmiAM

Robinson, M. (2012). Definition of a Low-Head Dam. Retrieved from http://lowheaddams.

blogspot.com/2012/01/blog-post.html

Fungsi LUAS. (2016). Retrieved from https://www.luas.gov.my/v3/my/luas/profil/fungsi

Pengurusan Sumber Air dan Hidrologi JPS Negeri Selangor. (2019). Retrieved from

http://water.selangor.gov.my/index.php/ms/

Google map. (2018). Retrieved from https://www.google.com/maps/place/D’island,+4

7100+Puchong,+Selangor/@2.9629176,101.5983777,994m/data=!3m1!1e3!4m5!

3m4!1s0x31cdb3e33d7ac8f1:0x8f080df2696f32d4!8m2!3d2.9596939!4d101.

6029795

Wanxiang. (2018, 0ctober 11). Fire Department to Be Sued, Experts’ Analysis of 6

Firemen Deaths Will Make You Question the SOP. Retrieved from https://www.feedme.com.my/fire-department-to-be-sued-experts-analysis-of-6-firemen-

deaths-will-make- you-question-the-sop/2/

64


book ljks pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 pm€œlaporan ini mengandungi maklumat terperingkat dan...

Documents