b.mohon_ke_luar_negara.formatbaru.xls

8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls

1/10

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans :

!awa"an # $red : PE$A%AI PE&KHI'MATAN PEN'I'IKAN # '$(1

!a)a"an # Kemen"erian :

MAKLUMAT PE&!ALANAN KE LUA& NE$A&A

Tempoh Lawa"an : hingga

Negara *ang 'ilawa"i :

Tu+uan Lawa"an :

Alama" ,emasa -er.u"i :

:

No/ Tele0on : Emel :

MAKLUMAT KELULU,AN 2UTI &EHAT 3,EKI&AN*A MEME&LUKAN KELULU,AN 2UTI

&EHAT4

Tarikh Mula 2u"i : Tidak -erkenaan Tarikh Akhir 2u"i :

!umlah Hari -er.u"i : Tidak -erkenaan Tarikh Kem)ali -er"ugas :

PE&AKUAN PEMOHON

Pekeliling Am -ilangan 5 Tahun 6716

Tarikh : Tanda"angan :

,a8a dengan ini mema"uhi segala pera"uran 8ang di"e"apkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan ! ,ura"

potong mana yang tidak berkenaan

Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada

tahun semasa


2/10

Lampiran 1

Tidak -erkenaan

Tidak -erkenaan


3/10

"ORANG PENGIS#TIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEG

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No Kad Pengenalan :

!awa"an # $red : PE$A%AI PE&KHI'MATAN PEN'I'IKAN # '$ (1


MAKLUMAT PA,AN$AN#KELUA&$A#,AU'A&A PE$A%AI 'I LUA& NE$A&A

Nama : Tidak -erkenaan

Hu)ungan : Tidak -erkenaan

Alama" : Tidak -erkenaan

:

No/ Tele0on : Tidak -erkenaan Emel 3!ika ada4 :

Alasan 3,ekiran8a pegawai sering )erulang alik ke negara +iran4:

Tidak -erkenaan

PE&AKUAN PEMOHON

,a8a dengan ini mengis8"iharkan segala makluma" 8ang di)erikan adalah )enar/ ,ekiran8a didapa"i makluma" ini

"idak )enar9 sa8a )oleh diam)il "indakan mengiku" pera"uran sedia ada/

Tarikh : Tanda"angan :


4/10

Lampiran 6

RA

Tidak -erkenaan


5/10

PEN$E,AHAN PE$A%AI PELULU,

Permohonan pegawai di a"as diluluskan # "idak diluluskan/

Tanda"angan :

Nama Pegawai Pelulus :

!awa"an # $red :


Tarikh : 2ap &asmi !

potong yang tidak berkenaan


6/10

a)a"an


7/10

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan Tah!n "##$ %

&' B!tir Diri Pega(ai

(i) Nama Pegawai : (ii) Jawatan :

(iii) No. Kad Pengenalan : (v) No. Pasport Antarabangsa :

(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon : (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon :

"' B!tiran La(atan

(i) Negara dilawati : (ii) Tuuan lawatan :

(iii) Ji!a negara Komunis"Taiwan# n$ata!an ruu!an s$arat !elulusan

Kementerian Keselamatan %alam Negeri" Kementerian &uar Negeri se!iran$a

telah diperolehi :

(iv) Tari!h lawatan daripada : (tari!h bertola! dari 'ala$sia) hingga (

(v) Jumlah hari lawatan : hari

)' Perm*h*nan Pega(ai

a$a menga!u bahawa ma!lumat di dan * di atas adalah benar dan memohon !elulusan untu! !e luar negara.

++++++++++++

Tari!h Nama penuh Tand

Permohoan !e luar negara dilulus!an"tida! dilulusan.

++++++++++++

Tari!h Nama penuh Tand

+' Perm*h*nan Kem!dahan Perlind!ngan In,!ran, Ke,ihatan -.ika /ega(ai 0el!m mengg!nakan kem!dahan

/erlind!ngan in,!ran, ke,ihatan dalam tah!n ini1

a$a ingin memohon !emudahan perlindungan insurans !esihatan. 'a!lumat ber!aitan permohonan !emudahan perlindungan

insurans adalah seperti beri!ut:

-a1 B!tir Diri 2ari,

(i) Nama ,aris : ( iv) Alamat Rumah dan No. Telefon :

(ii ) No. Kad Pengenalan :

(iii) -ubungan dengan pegawai :

-01 Sila kem!kakan t!nt!tan 0a3aran /remi!m in,!ran, ke,ihatan ke/ada alamat di 0a(ah4

. Ke/!t!,an Ket!a 5a0atan

TIDAK

PPP$

)

ME


8/10


9/10

i!h tiba di 'ala$sia)

+++++++++++++

ngan

+++++++++++++

ngan

Lam/iran A

RKENAAN

%

AN&ONG


10/10

b.mohon_ke_luar_negara.formatbaru.xls

Documents