bantuan dialisis johor

7/25/2019 Bantuan Dialisis Johor

1/6

1

PIJ/DEV/F-2.0-5(Pind.6)

KETEGUHAN EKONOMI MEMBANGUN UMMAH

PERBADANAN ISLAM JOHOR(Bahagian Pembangunan )

Aras 6, Bangunan PIJ HoldingsNo. 8, Jalan Bukit Timbalan,80000 Johor Bahru, Johor.Tel : 072276223 / 6197 PERCUMAFaks : 072272991

PERMOHONAN BANTUAN DIALISIS PIJ BAGI TAHUN 2016A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

1. Nama Pesakit:

2. No. Kad Pengenalan

3. Nama Bank No. AkaunBank :

4. No. Tel Rumah No HP:

5. No. Tel. Pejabat(Jika ada)

6. Alamat SuratMenyurat:

7. Warganegara

8. Tarikh Lahir

9. Tempat Lahir

10. Tempoh Menetap diNegeri Johor

11. Taraf Perkahwinan * Bujang / Berkahwin / Duda / Janda

12. Pekerjaan

13. Jumlah PendapatanSebulan

RM

14. Jumlah Tanggungan orang

SENARAI SEMAK : Tandakan (/)

Bil. Butiran Pemohon PIJ

1. Borang disahkan

2. Salinan kad

pengenalan 01/23

disahkan

3. Salinan suratpemasangan

fistula disahkan

4. Salinan

pendapatan

disahkan


2/6

2

B. BUTIR-BUTIR RAWATAN PERUBATAN PESAKIT

1. Nama TempatPusat Rawatan

2. Tempoh Penyakit Jumlah tahun :Mulai :

3. Jumlah PerbelanjaanRawatan sebulan

RM

C. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI / PENJAGA

Bil Butiran Suami / Isteri / Penjaga

1. Nama

2. No. K/P

3. Alamat

4. No. Tel :5. Pekerjaan / Jawatan

6. Nama & AlamatMajikan

7. Jumlah Tanggungan orang

8. Pendapatan sebulan RM

D. PENGAKUAN PESAKIT

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalahbenar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar dan tidak menepati syarat makapermohonan saya berhak ditolak.

Tarikh : _____________ __________________________(Tandatangan Pesakit)

E. PENGESAHAN PERMOHONAN

Saya mengesahkan bahawa sepanjang yang diketahui, segala maklumat yangdinyatakan dalam permohonan ini adalah benar dan betul.

* Hanya boleh dis ahkan oleh Pegawai Perubatan/ Penghul u sahaja.

Tarikh : _____________ __________________________(Tandatangan & Cop Rasmi)


3/6

3

DIISI OLEH PEMOHON

GAMBAR PESAKIT MENJALANI RAWATAN

UNTUK TINDAKAN PIJ

LAPORANPEMBANTU TADBIR PEMBANGUNAN

1. Tarikh lawatan

2. Borang permohonanlengkap

3. Dokumen sokongandisertakan dan disahkan

4. Catatan

Tarikh :

ULASANPENGURUS PEMBANGUNAN KANAN

1. Setuju ProsesRM1,000.00

2. Tidak Setuju

3. KIV

4. Lain-Lain

Tarikh :


4/6

4

KETEGUHAN EKONOMI MEMBANGUN UMMAH

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN( Jika tiada slip gaji )

NAMA PESAKIT

NAMA : _____________________________

NO K/P : _____________________________

NO TEL BIMBIT : ______________________

PENDAPATAN SEBULAN : RM_____________

PUNCA PENDAPATAN __________________

NAMA PEKERJAAN SENDIRI :

___________________________

TEMPOH MENETAP DI NEGERI JOHOR :

___________

Dengan ini saya mengaku bahawa keteranganyang diberikan di atas adalah benar menurutAkta Akuan Berkanun 1960.

_______________________( )

Tandatangan

NAMA ISTERI / SUAMI / PENJAGA

NAMA : _____________________________

NO K/P : _____________________________

PERTALIAN : _________________________

NO TEL BIMBIT : ______________________

PENDAPATAN SEBULAN: RM____________

PUNCA PENDAPATAN __________________

NAMA PEKERJAAN SENDIRI :

___________________________

TEMPOH MENETAP DI NEGERI JOHOR :

_________

Dengan ini saya mengaku bahawa keteranganyang diberikan di atas adalah benar menurutAkta Akuan Berkanun 1960.

_______________________( )

Tandatangan

PENGESAHAN

______________________( )

Tandatangan, nama serta cop/Jabatan pegawai yang mengesahkan.

*** Pengesahan dilakukan oleh Pegawai Perubatan / Penghulu sahaja


5/6

5

CONTOH SURAT

(KEPALA SURAT)

Tarikh :

Kepada :

Pengurus BesarPERBADANAN ISLAM JOHOR

Aras 6, Bangunan PIJ HoldingsJalan Bukit Timbalan80000 Johor Bahru

Tuan,

PENGESAHAN PESAKIT MEMASANG FISTULA

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Disahkan bahawa ................................................................ No. Kad Pengenalan......................................... telah membuat pemasangan fistula untuk proses menjalanirawatan dialisis daripada kegagalan fungsi buah pinggang dan beliau sedang menjalanirawatan dialisis di pusat rawatan kami.

Sekian, dimaklumkan terima kasih.

Dengan hormatnya,

....................................................(PUSAT RAWATAN DIALISIS)


6/6

6

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN BANTUAN DIALISIS

1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia beragama Islam dan anak jati Negeri

Johor:-- Lahir di Negeri Johor. Status kad pengenalan 01/23 dan mesti

menetap di Negeri Johor 5 tahun berturut-turut dari tarikhpermohonan dibuat.

2. Pendapatan kasar bulanan pemohon dan keluarga tidak melebihi RM4,000.00sebulan.

3. Bantuan ini hanya diberikan kepada pesakit buah pinggang yang menerima rawatandi Hospital Kerajaan / Pusat Dialisisyang diktiraf kerajaan Malaysia di Negeri Johorsahaja.

4. Dokumen sokongan yang WAJIBdisertakan adalah seperti berikut:-i- Salinan kad pengenalan pemohon yang disahkanii- Salinan pengesahan pemasangan fistulaiii- Salinan pendapatan yang disahkan

5. Pengesahan hanya boleh disahkan oleh :

Pegawai Perubatan / Penghulu.

6. Permohonan boleh mendapatkan borang secara percuma di pejabat PerbadananIslam Johor atau di laman web rasmi PIJ www.pij.gov.my

7. PIJ berhak menolakpermohonan sekiranya borang permohonan tidak dilengkapkansepenuhnya atau dokumen sokongan tidak disertakan.

8. Borang yang telah lengkap hendaklah dimajukankepada :-

Pengurus BesarPerbadanan Islam Johor.Aras 6, Bangunan PIJ Holdings,No. 8 Jalan Bukit Timbalan,80000 Johor Bahru,Johor Darul Takzim.

9. Jika berjaya, pemohon akan diberikan bantuan sebanyak RM1,000.00melalui akaunpemohon.

10. PIJ tidak akan memberikan bantuan ulangan.

BANTUAN AMAL JARIAH
http://www.pij.gov.my/http://www.pij.gov.my/http://www.pij.gov.my/

bantuan dialisis johor

Documents