LAPORAN KASUS

OS RUPTUR CORNEA, PROLAPS IRIS DAN KATARAK TRAUMATIKA

EX CAUSA TRAUMA BENDA TAJAM

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RST Tingkat II Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing :

dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp. M

dr. Hari Trilunggono, Sp. M

Disusun Oleh :

Irene Diah Julianti 1310.221.074

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

OS RUPTUR CORNEA, PROLAPS IRIS DAN KATARAK TRAUMATIKA

(TRAUMA BENDA TAJAM)

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh program pendidikan profesi dokter

Bagian ilmu penyakit mata Rumah Sakit Tinggkat II dr. Soedjono Magelang

Fakultas Kedokteran Universitas UPN “Veteran” Jakarta

Magelang, .... Desember 2014

Mengetahui dan menyetujui,

Dosen Pembimbing

dr. Dwidjo Pratinknjo, Sp.M dr. Hari Trilunggono, Sp.M

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Alamat : Menayu, temanggung

Perkerjaan : Petani

Status Menikah : Kawin

Tanggal masuk RS : 01 – 12 -2014

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri pada mata sebelah kiri

2. RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Mata kiri nyeri, perih,

berair dan sulit dibuka karena akan terasa pedih. Pada 1 minggu yang lalu

pasien mengeluhkan mata kiri terkena potongan kayu saat sedang memotong

rumput dengan sabit di ladang. Pada mata kiri terasa mengganjal (+), rasa

gatal (-), keluar darah (-), air mata (+) bening, keluar secret seperti putih

telur (-), mata merah (+), penglihatan mata kiri gelap, nyeri (+), nyeri saat

menggerakkan bola mata (-),

Pada mata kiri : nyeri (-), Sekret (-), belekan (-), rasa gatal dan mengganjal

(-), cekot-cekot (-), mual dan muntah (-), seperti melihat asap (-), melihat

pelangi (-) seperti melihat kilatan cahaya (-).

Penderita kemudian berobat ke RS swasta dan dirujuk ke RST dr Soedjono

Magelang.

3. RPD :

• Pasien tidak pernah mengalami ini sebelumnya

• Riwayat penyakit gula (DM) tidak diketahui

• Riwayat adanya trauma pada mata seperti mata terkena bahan-bahan kimia,

terbentur benda tumpul atau benda tajam tidak ada

• Riwayat alergi tidak diketahui

• Riwayat memakai kacamata baca dan plus tidak ada.

4. RPK :

• Riwayat penyakit gula (DM) tidak diketahui

• Riwayat darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui

• Riwayat alergi tidak diketahui

Riwayat Pengobatan :

- Sudah berobat 1 kali, seminggu yang lalu berobat ke mantri, diberi obat

salep mata (nama obat tidak tahu) mengaku antibiotik tetapi tidak sembuh

dan keluhan semakin buruk.

- Dirujuk ke RS Swasta

Riwayat Ekonomi dan Sosial

• Biaya kesehatan pasien ke poli menggunakan BPJS . Kesan ekonomi cukup.

5. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Aktivitas : Normoaktif

Kooperatif : Kooperatif

Status Gizi : Baik

2. Vital Sign

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 102x/min

Respirasi : 20x/min

Suhu : 36,2 0 celcius

3. Pemeriksaan umum :

KGBpre-aurikular dan post-aurikular tidak membesar,

nyeri tekan (-)

Cor Tak ada kelainan

Pulmo Vesikuler N, wheezing (-), retraksi (-)

Abdomen Datar, nyeri tekan (-) H/L tak teraba

Ekstremitas Tak ada kelainan

4. STATUS OPHTALMICUS

Ocular Dexter Ocular S inister

Prolaps iris

Lensa kerh

Hifema

- OD: dbn- OS :injeksi silier, injeksi konjungtiva, rupture pada bagian kornea bentuk

ireguler horizontal ukuran 3x2x1 cm, lensa keruh

Sebelum dilakukan operasi tgl 01 Desember 2014

Oculus Dexter Oculus Sinister

No Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister

1 Visus 6/6 1/300

2

Bulbus okuli

• Gerak bola mata

• Enoftalmus

• Eksoftalmus

• Strabismus

Baik ke segala arah

-

-

-

Baik ke segala arah

-

-

-

3

Palpebra Superior :

• Vulnus laceratum

• Edema

• Hematom

• Hiperemia

• Entropion

• Ektropion

• Silia

• Ptosis

• Blefarospasme

-

-

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

-

-

-

+

-

+

-

-

Trikiasis ( - )

-

+

4.

Palpebra Inferior :

• Edema

• Hematom

• Hiperemia

• Entropion

• Ektropion

• Silia

-

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

+

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

5.

Konjungtiva :

• Hiperemi

• Injeksi konjungtiva

• Injeksi siliar

• Sekret

-

-

-

-

+

+

+

-

Kornea :

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 01 Desember 2014

Hb 13,3 g/dl Trombosit 261.000 mm3

Eritrosit 5.36 /mm3 Diff count 0/2/2/65/25/6

Ht 41.6 vol % CT 8 menit

Leukosit

9.000 mm3 BT 2 menit

MCV 78 Glukosa 110 mg/dl

6. DIAGNOSIS KERJA

a. OS Ruptur Kornea, prolaps iris dan katarak traumatika ex causa trauma

benda tajam

b. Diagnose didapatkan dengan adanya rupture pada kornea bentuk ireguler

horizontal ukuran 3x 2x1 cm, penonjolan iris. Ditemukan adanya edema

palpebra, injeksi siliar, injeksi konjungtiva.

c. OS katarak traumatika; dipertahankan karena terdapat kekeruhan lensa post

trauma, fundus reflex (-)

7. DIAGNOSA BANDING

a. OS Erosi kornea

Disingkirkan karena pada pasien tidak terdapatnya pengelupasan kornea,

hanya terjadi rupture pada sedikit bagian kornea, erosi kornea merupakan

keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat mengakibatkan oleh gesekan

keras pada epitel kornea. Biasanya terjadi pada kasus trauma akibat benda

kimia.

Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang

mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan

akan terganggu oleh media yang keruh.

Pada kornea akan terlihat adanya defek efitel kornea yang bila diberi

fuorosein akan berwarna hijau.

b. Glaukoma akut OS:

Dicurigai karena dapat muncul sebagai komplikasi dari trauma tajam pada

pasien, dari kekeruhan lensa ataupun post operatif dapat mengarah atau

menjadi glaucoma. Timbulnya gejala cekot- cekot pada bagian mata harus

dicurigai apakah karena efek samping nyeri dari trauma atau dari komplikasi

trauma.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Foto Roentgen Kepala

b. USG

9. PENATALAKSANAAN

Dari IGD :

- IVFD RL 14 tpm- Inj. Cefotaxime- Inj. Kalmethasone 1 amp- Gentamycin ED 1 tetes OD

Medikamentosa :

Topikal :

Baquinor ED 3 x 1 tetes

Troboson ED 3 x 1

Oral

Ciprofloksasin tab 500 mg No. X (S1dd tab 1)

Asam mefenamat 2 x 1 tab

Injeksio Antitetanus

Operatif

Informed consent pro repair ruptur kornea OS dengan anes-tesi lokal

Non-Medikamentosa :

Pasang Kassa pada mata yang sakit, dan ganti kassa minimal 2 kali sehari

Laporan Operasi

Tindakan : jahit kornea dan reposisi iris

Tanggal : 01 Desember 2014

Pukul : 19.30 – 20.00 wib

1. Desinfeksi daerah Orbita

2. Pasang Duk lubang steril

3. Pasang eye speculum

4. Injeksi Lidocain subkonjungtiva

5. Eksplorasi Kornea : rupture kornea ± 3mm dengan prolaps iris

6. Eksisi iris

7. Jahit kornea dengan benang Nylon 10/0 sebanyak 3 jahitan

8. Beri lidocain

9. Injeksi Gentamycin dan dexamethasone subkonjungtiva

10. Lepas eye speculum

11. Beri salep mata

12. Bebat mata dengan kassa

13. Operasi selesai

10. EDUKASI

Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara

teratur karena dapat diperberat dengan timbulnya penyakit lain sampai

kebutaan

Menggunakan kassa bersih yang selalu diganti minimal sehari 2 kali

Memakai kaca mata untuk melindungi mata dari paparan debu dan sekaligus

melindungi mata saat bertani di ladang

Konsultasi pada dokter spesialis mata

Status Oftalmologi tgl 02 Desember 2014Post operasi

Oculus Sinister

No Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister

1 Visus 6/6 1/300

2

Bulbus okuli

• Gerak bola mata

• Enoftalmus

• Eksoftalmus

• Strabismus

Baik ke segala arah

-

-

-

Baik ke segala arah

-

-

-

3

Palpebra Superior :

• Vulnus laceratum

• Edema

• Hematom

• Hiperemia

• Entropion

• Ektropion

• Silia

• Ptosis

-

-

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

-

-

+

-

+

-

-

Trikiasis ( - )

-

4.

Palpebra Inferior :

• Edema

• Hematom

• Hiperemia

• Entropion

• Ektropion

• Silia

-

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

-

-

-

-

-

Trikiasis ( - )

5.

Konjungtiva :

• Hiperemi

• Injeksi konjungtiva

• Injeksi siliar

• Sekret

-

-

-

-

+

+

+

-

Kornea : Tampak jahitan sebanyak 6 jahitan pd

11. PROGNOSIS

Oculus Dexter Oculus Sinister

Quo ad visam ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad sanam Ad bonam Ad bonam

Quo ad fungtionam Ad bonam Ad bonam

Quo ad Kosmetikam ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad vitam Ad bonam Ad bonam

12. KOMPLIKASI

Apabila tidak mendapatkan pengobatan dan penanganan yang baik dan segera

maka dapat terjadi komplikasi berupa:

1. Glaukoma, peninggian tekanan bola mata.

2. Katarak.

3. Endoftalmitis

4. panoftalmitis,

5. perdarahan intraokuler

6. ptisis bulbi.

7. Ablatio retina.