Download - Bab i Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
OS RUPTUR CORNEA, PROLAPS IRIS DAN KATARAK TRAUMATIKA
EX CAUSA TRAUMA BENDA TAJAM
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
RST Tingkat II Dr. Soedjono Magelang
Pembimbing :
dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp. M
dr. Hari Trilunggono, Sp. M
Disusun Oleh :
Irene Diah Julianti 1310.221.074
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2014
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
OS RUPTUR CORNEA, PROLAPS IRIS DAN KATARAK TRAUMATIKA
(TRAUMA BENDA TAJAM)
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh program pendidikan profesi dokter
Bagian ilmu penyakit mata Rumah Sakit Tinggkat II dr. Soedjono Magelang
Fakultas Kedokteran Universitas UPN “Veteran” Jakarta
Magelang, .... Desember 2014
Mengetahui dan menyetujui,
Dosen Pembimbing
dr. Dwidjo Pratinknjo, Sp.M dr. Hari Trilunggono, Sp.M
BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Alamat : Menayu, temanggung
Perkerjaan : Petani
Status Menikah : Kawin
Tanggal masuk RS : 01 – 12 -2014
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri pada mata sebelah kiri
2. RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Mata kiri nyeri, perih,
berair dan sulit dibuka karena akan terasa pedih. Pada 1 minggu yang lalu
pasien mengeluhkan mata kiri terkena potongan kayu saat sedang memotong
rumput dengan sabit di ladang. Pada mata kiri terasa mengganjal (+), rasa
gatal (-), keluar darah (-), air mata (+) bening, keluar secret seperti putih
telur (-), mata merah (+), penglihatan mata kiri gelap, nyeri (+), nyeri saat
menggerakkan bola mata (-),
Pada mata kiri : nyeri (-), Sekret (-), belekan (-), rasa gatal dan mengganjal
(-), cekot-cekot (-), mual dan muntah (-), seperti melihat asap (-), melihat
pelangi (-) seperti melihat kilatan cahaya (-).
Penderita kemudian berobat ke RS swasta dan dirujuk ke RST dr Soedjono
Magelang.
3. RPD :
• Pasien tidak pernah mengalami ini sebelumnya
• Riwayat penyakit gula (DM) tidak diketahui
• Riwayat adanya trauma pada mata seperti mata terkena bahan-bahan kimia,
terbentur benda tumpul atau benda tajam tidak ada
• Riwayat alergi tidak diketahui
• Riwayat memakai kacamata baca dan plus tidak ada.
4. RPK :
• Riwayat penyakit gula (DM) tidak diketahui
• Riwayat darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui
• Riwayat alergi tidak diketahui
Riwayat Pengobatan :
- Sudah berobat 1 kali, seminggu yang lalu berobat ke mantri, diberi obat
salep mata (nama obat tidak tahu) mengaku antibiotik tetapi tidak sembuh
dan keluhan semakin buruk.
- Dirujuk ke RS Swasta
Riwayat Ekonomi dan Sosial
• Biaya kesehatan pasien ke poli menggunakan BPJS . Kesan ekonomi cukup.
5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Aktivitas : Normoaktif
Kooperatif : Kooperatif
Status Gizi : Baik
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 102x/min
Respirasi : 20x/min
Suhu : 36,2 0 celcius
3. Pemeriksaan umum :
KGBpre-aurikular dan post-aurikular tidak membesar,
nyeri tekan (-)
Cor Tak ada kelainan
Pulmo Vesikuler N, wheezing (-), retraksi (-)
Abdomen Datar, nyeri tekan (-) H/L tak teraba
Ekstremitas Tak ada kelainan
4. STATUS OPHTALMICUS
Ocular Dexter Ocular S inister
Prolaps iris
Lensa kerh
Hifema
- OD: dbn- OS :injeksi silier, injeksi konjungtiva, rupture pada bagian kornea bentuk
ireguler horizontal ukuran 3x2x1 cm, lensa keruh
Sebelum dilakukan operasi tgl 01 Desember 2014
Oculus Dexter Oculus Sinister
No Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister
1 Visus 6/6 1/300
2
Bulbus okuli
• Gerak bola mata
• Enoftalmus
• Eksoftalmus
• Strabismus
Baik ke segala arah
-
-
-
Baik ke segala arah
-
-
-
3
Palpebra Superior :
• Vulnus laceratum
• Edema
• Hematom
• Hiperemia
• Entropion
• Ektropion
• Silia
• Ptosis
• Blefarospasme
-
-
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
-
-
-
+
-
+
-
-
Trikiasis ( - )
-
+
4.
Palpebra Inferior :
• Edema
• Hematom
• Hiperemia
• Entropion
• Ektropion
• Silia
-
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
+
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
5.
Konjungtiva :
• Hiperemi
• Injeksi konjungtiva
• Injeksi siliar
• Sekret
-
-
-
-
+
+
+
-
Kornea :
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 01 Desember 2014
Hb 13,3 g/dl Trombosit 261.000 mm3
Eritrosit 5.36 /mm3 Diff count 0/2/2/65/25/6
Ht 41.6 vol % CT 8 menit
Leukosit
9.000 mm3 BT 2 menit
MCV 78 Glukosa 110 mg/dl
6. DIAGNOSIS KERJA
a. OS Ruptur Kornea, prolaps iris dan katarak traumatika ex causa trauma
benda tajam
b. Diagnose didapatkan dengan adanya rupture pada kornea bentuk ireguler
horizontal ukuran 3x 2x1 cm, penonjolan iris. Ditemukan adanya edema
palpebra, injeksi siliar, injeksi konjungtiva.
c. OS katarak traumatika; dipertahankan karena terdapat kekeruhan lensa post
trauma, fundus reflex (-)
7. DIAGNOSA BANDING
a. OS Erosi kornea
Disingkirkan karena pada pasien tidak terdapatnya pengelupasan kornea,
hanya terjadi rupture pada sedikit bagian kornea, erosi kornea merupakan
keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat mengakibatkan oleh gesekan
keras pada epitel kornea. Biasanya terjadi pada kasus trauma akibat benda
kimia.
Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang
mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan
akan terganggu oleh media yang keruh.
Pada kornea akan terlihat adanya defek efitel kornea yang bila diberi
fuorosein akan berwarna hijau.
b. Glaukoma akut OS:
Dicurigai karena dapat muncul sebagai komplikasi dari trauma tajam pada
pasien, dari kekeruhan lensa ataupun post operatif dapat mengarah atau
menjadi glaucoma. Timbulnya gejala cekot- cekot pada bagian mata harus
dicurigai apakah karena efek samping nyeri dari trauma atau dari komplikasi
trauma.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Foto Roentgen Kepala
b. USG
9. PENATALAKSANAAN
Dari IGD :
- IVFD RL 14 tpm- Inj. Cefotaxime- Inj. Kalmethasone 1 amp- Gentamycin ED 1 tetes OD
Medikamentosa :
Topikal :
Baquinor ED 3 x 1 tetes
Troboson ED 3 x 1
Oral
Ciprofloksasin tab 500 mg No. X (S1dd tab 1)
Asam mefenamat 2 x 1 tab
Injeksio Antitetanus
Operatif
Informed consent pro repair ruptur kornea OS dengan anes-tesi lokal
Non-Medikamentosa :
Pasang Kassa pada mata yang sakit, dan ganti kassa minimal 2 kali sehari
Laporan Operasi
Tindakan : jahit kornea dan reposisi iris
Tanggal : 01 Desember 2014
Pukul : 19.30 – 20.00 wib
1. Desinfeksi daerah Orbita
2. Pasang Duk lubang steril
3. Pasang eye speculum
4. Injeksi Lidocain subkonjungtiva
5. Eksplorasi Kornea : rupture kornea ± 3mm dengan prolaps iris
6. Eksisi iris
7. Jahit kornea dengan benang Nylon 10/0 sebanyak 3 jahitan
8. Beri lidocain
9. Injeksi Gentamycin dan dexamethasone subkonjungtiva
10. Lepas eye speculum
11. Beri salep mata
12. Bebat mata dengan kassa
13. Operasi selesai
10. EDUKASI
Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara
teratur karena dapat diperberat dengan timbulnya penyakit lain sampai
kebutaan
Menggunakan kassa bersih yang selalu diganti minimal sehari 2 kali
Memakai kaca mata untuk melindungi mata dari paparan debu dan sekaligus
melindungi mata saat bertani di ladang
Konsultasi pada dokter spesialis mata
Status Oftalmologi tgl 02 Desember 2014Post operasi
Oculus Sinister
No Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister
1 Visus 6/6 1/300
2
Bulbus okuli
• Gerak bola mata
• Enoftalmus
• Eksoftalmus
• Strabismus
Baik ke segala arah
-
-
-
Baik ke segala arah
-
-
-
3
Palpebra Superior :
• Vulnus laceratum
• Edema
• Hematom
• Hiperemia
• Entropion
• Ektropion
• Silia
• Ptosis
-
-
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
-
-
+
-
+
-
-
Trikiasis ( - )
-
4.
Palpebra Inferior :
• Edema
• Hematom
• Hiperemia
• Entropion
• Ektropion
• Silia
-
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
-
-
-
-
-
Trikiasis ( - )
5.
Konjungtiva :
• Hiperemi
• Injeksi konjungtiva
• Injeksi siliar
• Sekret
-
-
-
-
+
+
+
-
Kornea : Tampak jahitan sebanyak 6 jahitan pd
11. PROGNOSIS
Oculus Dexter Oculus Sinister
Quo ad visam ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad sanam Ad bonam Ad bonam
Quo ad fungtionam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Kosmetikam ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad vitam Ad bonam Ad bonam
12. KOMPLIKASI
Apabila tidak mendapatkan pengobatan dan penanganan yang baik dan segera
maka dapat terjadi komplikasi berupa:
1. Glaukoma, peninggian tekanan bola mata.
2. Katarak.
3. Endoftalmitis
4. panoftalmitis,
5. perdarahan intraokuler
6. ptisis bulbi.
7. Ablatio retina.