7/26/2019 BA Serah Terima Peralihan Tanggungjawab

1/3

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNGJAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan AgustusTahun 2013 sesuai dengan Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor. 1332/MNK!/!K/"/2002 tentang Ketentuan dan Tata #ara Pemberian $%in Apote&'

Kami (ang bertandatangan diba)ah ini *

A. Apote& Pengelola Apote& Lama

Nama * Ale+ia Titis !ariningt(as' !.,arm' Apt

Nomor !T-A * 1101/!T-AM/200/214110

Alamat * Jl. Ampera g. Permai $$$ Kel. !ei 5ang&ong Ke6. Pontiana& Kota' Pro7insi

Kalimantan 5arat

5. Apote&er Pengelola Apote& Pengganti

Nama *Nomor !T-A *

Alamat * Jl.

#. 8engan disa&si&an 9leh *

1. Nama * Nurdiana !erli

Jabatan * Asisten Apote&er

Nomor !T-TTK * 101031/!$TTK.1.41/2012/201:

2. Nama * Tri(atno !alim

Jabatan * Pemili& !arana Apote&

Telah mela&u&an pen(erahan *1. -esep dari tanggal 20 9&tober 2011sampai tanggal : 9&tober 2012 ber;umlah 34lembar dengan

perin6ian sebagai beri&ut *

-esep 9bat Keras 22: lembar

-esep Psi&otropi&a 130 lembar

-esep Nar&oti&a 22 lembar

2. 9bat Nar&oti&a sebagaimana ter6antum dalam da

7/26/2019 BA Serah Terima Peralihan Tanggungjawab

2/3

>ang Menerima

Apote&er Pengelola Apote& Pengganti

Artha >ulianti' !.,arm' Apt

!T-A*

>ang Men(erah&an

Apote&er Pengelola Apote& Lam

Ale+ia Titis !ariningt(as' !.,arm' Apt

!T-A* 1101/!T-AM/200/214110

!a&si!a&si *

1. Asisten Apote&er

Nurdiana !erli!T-TTK*

2. Pemili& !arana Apote&

Tri(atno !alim

7/26/2019 BA Serah Terima Peralihan Tanggungjawab

3/3

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN

N9. NAMA NA-K9T$KA JMLA? KT-ANAN

0

DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN BERBAHAYA DAN OBAT

LAINNYA YANG DISERAHTERIMAKAN

N9.

NAMA 95AT K-A! T-TNT/5A?AN

5-5A?A>A LA$NN>A JMLA? KT-ANAN

1.

2.

3.

:.

=.

.

4.

Analsi&

!anmag

5ra+idin

@alisanbe = mg

,risium

Alpra%olam 0'= mg

Alpra%olam 1 mg

Kaplet

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

8 *

8 *

8 *

8 *

8 *

8 *

8 *