asesmen kebidanan & kandungan rawat jalan

8/16/2019 Asesmen Kebidanan & Kandungan Rawat Jalan

1/4

RM

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

No. RM

Nama

Tgl. $a%&r

: _________________________ : _________________________ : _________________________

'SSMN K*+'N'N +'N K'N+,N-'N R''T J'$'N/enga1&an Tanggal Jam

Kelu%an u4ama

'. R*''T KS6'T'N

R&waya4 alerg& elum &e4a%u& T&a aa 'lerg& 1en&rea&

R&waya4 penya&4 a%ulu T&a aa 6&per4en& T paru $a&nla&n

R&waya4 penya&4 eluarga T&a aa 6&per4en& T paru $a&nla&n

R&waya4 ee%a4an earang T&a aa 6&per4en& T paru $a&nla&n

R&waya4 opera& Ta%un R&waya4 la&nla&n

. 'SSMN NR* T&a aa nyer& Nyer&

/: en4uran Saya4an$a&nla&n

;: Seper4& &4uu 4uu Seper4& 4erbaar Seper4& 4er4&mpa beban $a&nla&n

R: $oa& nyer&men1alar e S: Sala Nyer&

T&a aa nyer& or 0 Nyer& r&ngan or

ReF33A20


2/4

RM



Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

No. RM

Nama

Tgl. $a%&r

: _________________________ : _________________________ : _________________________

6/$

,K Kelu%an yang &raaan elama %am&l &n&

-. R*''T K6'M*$'N /RS'$*N'N +'N N*"'S 'N- $'$,

/'

NOTAHUN

PARTUS

TEMPAT

PARTUS

UMUR

HAMIL

JENIS

PERSALINANPENOLONG PENYULIT JK BB H/M

6. R*''T /S*K@S@S*'$ +'N S/*R*T,'$S4a4u peraw&nan Kaw&n elum aw&n Jana ,&a peraw&nan GG.bulanA4a%un

Jumla% peraw&nan *4r&


3/4

RM



Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

No. RM

Nama

Tgl. $a%&r

: _________________________ : _________________________ : _________________________

J. R*''T K Me4oe K yang perna% &paa& &an yang menga1&

(………………………………………..)


4/4

RM



Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

No. RM

Nama

Tgl. $a%&r

: _________________________ : _________________________ : _________________________

. /MR*KS''N "*S*K 6'S*$ /MR*KS''N /N,NJ'N- (@)

?. +*'-N@S' (')

+. RN?'N' TR'/*A T*N+'K'N (/)

ReF33A20

Nama an TT+ +o4er

(………………………………………..)

asesmen kebidanan & kandungan rawat jalan

Documents