Application form

BUTIRAN AHLI UTAMA 主卡会员资料 PRINCIPAL MEMBER’S DETAILS Nama di atas Kad /显示在卡上的名称/Name to appear on Card:

Gelaran/称呼/Title: Encik/先生/Mr Puan/太太/Mrs Cik/小姐/Ms Lain-lain/其他/Others Nama Penuh mengikut KP/Pasport/ 姓名显示于身份证/护照/Name as in IC/Passport:

Tarikh Lahir/生日日期/Date of Birth: Jantina/性别/Gender: _ _ Lelaki/男/Male Perempuan/女/Female Nombor Kad Pengenalan Baru/新身份证号码 /New IC Number: Nombor KP Lama/Pasport/旧身份证号码/护照号码/Old IC/ Passport Number:

- - Taraf Perkahwinan/婚姻状况/Marital Status: Berkahwin/已婚/Married Bujang/为婚/Single Kewarganegaraan/国籍/Nationality: Warganegara/马来西亚/Malaysian Penduduk Tetap/永久居民/PR Lain-lain/其他/Others Bangsa/种族/Race: Melayu/巫裔/Malay India/印裔/Indian Cina/华裔/Chinese Lain – lain/其他/Others Bahasa Pilihan/语言首选/Preferred Language: B. Malaysia/国语/Malay B. Cina/华语/Chinese B. Inggeris/英语/English Kad Kredit Pilihan/信用卡首选/Preferred Credit Card Type: Visa Master American Express Diners Others Komunikasi Pilihan/通信首选/Preferred Communication: Sistem Pesanan Ringkas/短信/SMS Surat Khabar/报纸/Newspaper Surat-menyurat/书信/Direct Mail E-mel/电邮/E-mail Laman Web/网址/Website Lain-lain/其他/Others Alamat Surat-menyurat/通信地址/Postal Address:

Poskod/邮区/Postcode:

Bandar/城市/City:

Negeri/州属/State:

Negara/国家 Country:

Nombor Telefon/联络号码/Contact Number: Rumah/住家/Home:

- Telefon Bimbit/手机号码/Mobile:

- E-mel/电邮/E-mail Address:

Kerjaya/职业/Occupation: Pentadbir/行政人员/Administrative Pekerja Mahir/技工/Skilled Worker Eksekutif & Pengurus/执行管理人员或经理/Executive or manager SuriRumah/家庭主妇/Housewife Professional/专业/Profesional Pelajar/学生/Student Peniaga/自雇人士/Business man Lain-lain/其他/Others Pendapatan Kasar Bulanan/每月总收入/Monthly Gross Income: RM1,500 and below RM2,001 – RM4,000 RM7,001 – RM10,000 RM1,501 – RM2,000 RM4,001 – RM7,000 RM10,001 and above

BUTIRAN INSURANS/保险资料/INSURANCE DETAILS Pernahkah anda menghidapi atau mengalami sebarang hilang upaya fizikal, penyakit atau penyakit kongenital? 你有没有遭遇任何伤残，疾病或先天性疾病？Have you ever suffered or sustained any physical disablement,sickness or congenital diseases? Ya/是/Yes Tidak/不/No Penama (Seperti dalam IC/Pasport)/受益人 (如身份证/护照) /Nominee Name (As in IC/Passport):

Hubungan /关系/Relationship: Tarikh Lahir/生日日期/Date of Birth:

Nombor KP Baru/Sijil Kelahiran/ Pasport/新身份证号码/护照号码/IC/Birth Cert/ Passport Number:

Nombor Telefon/联络号码/Contact Number:

-

BUTIRAN AHLI KAD TAMBAHAN 附属卡会员资料 SUPPLEMENTARY MEMBER’S DETAILS Gelaran/称呼/Title: Encik/先生/Mr Puan/太太/Mrs Cik/小姐/Ms Lain-lain/其他/Others Nama Kad Tambahan/附属卡的姓名/Supplementary Name:

Tarikh Lahir/生日日期/Date of Birth: Jantina/性别/Gender: _ _ Lelaki/男/Male Perempuan/女/Female No. Kad Pengenalan Baru/ 新身份证号码/护照号码/New IC Number: Nombor KP Lama/Pasport/旧身份证号码/护照号码/Old IC/ Passport Number:

- - Hubungan /关系/Relationship:

Nombor Telefon/联络号码/Contact Number: Rumah/住家/Home:

- Telefon Bimbit/手机号码/Mobile:

-

PERAKUAN&TANDATANGAN 同意及签署 CONSENT&SIGNATURE Saya / kami bersetuju dan ingin memohon untuk menjadi ahli The Store [The Store Card Sdn. Bhd. (283131-H) / The Store (Malaysia)Sdn. Bhd. (8199-K) / Pacific Hypermarket & Departmental Store Sdn. Bhd. (361202-X) / Milimewa Superstore Sdn. Bhd. (163412-H)] (merujuk sebagai Kumpulan The Store)] dan saya / kami mengesahkan bahawa maklumat peribadi yang diberikan di atas adalah benar dan tepat. Saya / kami juga bersetuju dan memberi kebenaran kepada Kumpulan The Store untuk menggunakan dan memproses maklumat di atas bagi tujuan pemasaran dan aktiviti promosi barangan atau produk dan perkhidmatan yang berkaitan dengan The Store, sama ada rakan niaga dan/atau pihak ketiga Kumpulan The Store yang sudah wujud atau perniagaan masa hadapan. Saya / kami mengesahkan bahawa Perakuan dan Tandatangan ini adalah persetujuan sebagaimana yang diperuntukkan dibawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. 本人/我们同意及希望申请成为環球卡会员[環球卡私人有限公司(283131-H) /環球(马来西亚)有限公司(8199-K) / 太平洋霸级市场及百货中心有限公司(361202-X) /美丽华超级百货有限公司(163412-H)]（＂環球集团＂）] 。本人/我们特此确认以上

所提供的个人资料乃正确并且完整。 本人/我们同意并授权予環球集团处理本人/我们的上述资料，包括環球集团旗下现有或未来任何有关联的业务伙伴及/或其他第三方，作为行销、产品或服务方面的推广用途。本人/我们确认此同意及签署 ，是依据及符合 2010 年个人资料保护法

令中所制定的条文。 I/we hereby agree and wish to apply to be a member of The Store [The Store Card Sdn. Bhd. (283131-H) / The Store (Malaysia)Sdn. Bhd. (8199-K) / Pacific Hypermarket & Departmental Store Sdn. Bhd. (361202-X) / Milimewa Superstore Sdn. Bhd.(163412-H)] (referred to as The Store Group) and I/we hereby confirm that my/our personal information stated above is true and complete. I/we consent and authorise The Store Group to process any of my/our information and to release the same to any related and /or associate company within The Store Group, The Store Group’s existing or future business partners or strategic alliances and/ or any other 3rd party as The Store Group may in its absolute discretion deem necessary or expedient for the purpose of marketing and promotion of products and services. I/we agree that this shall constitute the consent required under Personal Data Protection Act 2010. _________________________________________________ _______________________ __ Tandatangan Ahli Utama/主卡会员签名/Signature of Principal Member Tarikh/日期/Date Nombor Kad Utama/主卡号码/Principal Card Number:

- - -

Kegunaan Pejabat Sahaja/只供办公室使用/For Office Use Only Tarikh/日期/Date (DD-MM-YYYY)

- - Pos no: Receipt no: Diurus oleh/处理人/Attended By Dicatat oleh/纪录人/Recorded By Disemak oleh/检查人/Checked By ____________________________________ ______________________________________ __________________________________________

- -

Cop Cawangan/分行印章/Branch Stamp