lampiran1repository.poltekkes-kdi.ac.id/1204/8/kumpulan lampiran... · 2020. 1. 23. · =meninggal...

Lampiran1

Lampiran2

Lampiran3

Lampiran5

FORMATPENGKAJIAN

NamaMahasiswa:Efitjulianti Tanggal :13Mei2019

NIM :P00320016009No.Register:206796

Ruangan/RS:Lavender/RSUDKotakendari

DiagnosaMedis:Gastritisakut

A.BIODATA

1.IdentitasKlien

1)NamaLengkap :Ny.A

2)JenisKelamin :P

3)Umur/TanggalLahir:53Tahun/1Juli1966

4)Kawin/Belum Kawin:Kawin

5)Agama :Islam

6)SukuBangsa :Bajo

7)Pendidikan :SD

8)Pekerjaan :IRT

9)Alamat :DesaSaponda

2.IdentitasPenanggung

1)NamaLengkap:Tn.F

2)JenisKelamin:L

3)Pekerjaan :Nelayan

4)Hubungandenganpasien:Anak

5)Alamat :DesaSaponda

B.RIWAYATKELUARGA

1.Genogram

Keterangangenogram :

=Laki-laki

=Perempuan

=Garisperkawinan

=Garisketurunan

=Klien

=Meninggal

? ? ? 5

3?

2

5?

?

=Meninggal

=Tinggalserumah

? =umurtidakdiketahui

C.STATUSKESEHATAN

1. RiwayatKeperawatan

a.Riwayatkesehatansekarang

Klienmasukrumahsakitdengankeluhan nyeripadaulu

hatidannyerinyasampaiseluruhbagianperutmelilittembus

pinggang.Padapengkajianriwayatkeluhanklienmengatakan

keluhantimbulsecaratiba-tiba,nyeriyang dirasakanseperti

tertusuk-tusukdandirasakanpadadaerahperut(hipokondria

kiri),klienmengatakandariangka0-10nyeriyangdirasakan

beradadiangka6(nyerisedang)dankeluhanyangdirasakan

hilang timbul.Upaya yang telah dilakukan yaitu keluarga

langsung mengantarkan Ny.A keRSUD KotaKendariuntuk

dilakukanpemeriksaanseteha.hasilobservasiyangdilakukan

nampakwajahklienmeringis,gelisahdanterdapatnyeritekan

padaepigastrium.

b.Riwayatkesehatanmasalalu

Keluarga klien mengatakan pernah mengalamikeluhan

yangsamasebelumnyadanpernahdirawatdiRumahSakit

Aliyah1sekitar3bulanyanglaludengankeluhanyangsama.

Klienmengatakanuntukmengatasinyerinyaklienminum air

hangan dan mengkonsumsiobatranitidine 3x1 tabletatau

denganistrahat.

c.Riwayatpenyakitkeluarga

Keluargamengatakananggotakeluarganyabelum pernah

ada yang mengalamikeluhan yang sama dengan Ny.A

sebelumnya,keluarga juga mengatakan anggota kelarganya

tidakadayangmemilikiriwayatpenyakittertentuataupenyakit

keturunan.

d.Kebiasaan

Pasienmengatakaanmemilikikebiasaanminum kopidan

teh namun pasien tidak mengkonsumsi minuman yang

beralkoholdantidakmerokok,pasienseringterlambatmakan

akibatpekerjaan,pasien mengatakan sering mengkonsumsi

makananpedas.

D.RiwayatPenyakit

1.Penyakityangpernahdialami

PasienmengatakanpernahdirawatdirumahSakitbeberapa

tahunyanglaludiRSUDAliyah1denganpenyakitgastritis.

2.Riwayatalergidantransfusi

Pasienmengatakantidakadariwayatalergidantidakpernah

ditransfusidarahsebelumnya.

E.PEMERIKSAANFISIK

1.Keadaan umum pasien lemah dengan tingkatkesadaran sadar

sepenuhnya(composmentis).NilaiGCS(glasglowcomascale)15:

E(Mata) :4(Responmembukamata)

V(Verbal):5(Berorientasibaik)

M (Motorik):6(Mengikutiperintah)

2.Tanda-tandavital

Tekanandarah:140/80mmHg

Suhu :36̊ C

Nadi :88x/menit

Pernapasan :20x/menit

3.Pemeriksaanfisik

1) Keadaankulit:Tidakterdapatlesi,warnakulitsawomatang,

Turgorkulitkurangelastis/kulitkering.

2)Kepala :Rambuttidak beruban,rambutkeriting dan tidak

terdapatlukapadakepala,tidakterabaadanyamassa,rambut

tidakmudahdicabut.

3)Mata :Sclerawarnaputih,konjungtifamerahmuda,bolamata

bergerakkesegalaarah,tidakterabaadanyabenjolanpadabola

mata.

4)Telinga :Telinga simetris kiridan kanan,tidak ada tanda

peradangandantidakmemakaialatbantu,tidakterabaadanya

massa.

5)HidungdanSinus:Hidungkiridankanansimetris,tidakada

obstruksiperadangandanperdarahan,tidakterpasangoksigen

danpernafasancupinghidung,tidakadanyeritekan.

6)Mulutdantenggorokan:tidakterdapatnyeritekandanmassa.

7)Leher:Tidaknampakpembesarantiroid,tidakterdapatadanya

massa,tidakterabaadanyapembesarankelenjartiroid.

8)Payudara Pasienmengatakantidakadamasalahpadabagian

payudaradantidakadakelainan.

9)Dadadanparu-paru:Simertiskiridankanan,frekwensinafas20

x/menit,tidakterabaadanyamassa.

10)Abdomen:tidaktampaklesi,Nyeritekanpadahipokondriakiri

denganskalanyeri6(nyerisedang)dariskala0-10

11)Genitalia dan anus Pasien mengatakan tidak ada masalah

mengenaigenitaliadananus.

12)Ekstermitas:Tidakadamasalahpadadaerahekstermitas.

F.PEMERIKSAANPENUNJANG

1.Pemeriksaanlaboratorium tanggal13Mei2019

Namapasien:Ny“A”

Umur :53tahun

No.RM :206796

Tabel.Hasilpemeriksaanlaboratorium

NO Kimiadarah Hasil Rujukan Satuan

Glukosa

1.Sewaktu

2.Puasa

3.2jam PP

294 <200

<126

<200

mg/dl

mg/dl

mg/dl

Sumber:DataPrimer,2019

G.PengkajianKebutuhanRasaNyaman(Nyeri)

P (Paliatif) :Nyeridirasakanketikamengkonsumsimakananyang

pedasdantelatmakan.

Q(Qualitatif):Sepertitertusuk-tusuk

R(Regio) :HipokondriaKiri

S(Severe) :Skalasedang(6)dariskala0-10

T(Time) :Hilangtimbul

Lampiran6

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)

TEKNIKRELAKSASINAFASDALAM

A.TahapPreInteraksi

1.Melakukanpengkajiandanmembacamengenaistatuspasien

2.Mencucitangan

3.Menyiapkanalat

B.TahapOrientasi

1.Mengucapkansalam terapeutikpadapasien

2.Validasikondisipasien

3.Menjagakeamananprivasipasien

4.Menjelaskantujuandanproeduryangakandilakukanterhadap

pasiendankeluarga.

C.TahapKerja

1.Memberikesempatanpadapasienuntukbertanyabilaadasesuatu

yangkurangdipahami/jelas.

2.ciptakanlingkunganyangtenang,pikiranberistirahat,

3.posisikanpasiendengantepatsesuaikondisidankemampuan

pasienbisaposisiberbaring,dudukdanberdiri.

4.Usahakantangandankakipasiendalam keadaanrileks.

5.Instruksikanpasienuntukbernafasdenganiramanormalbeberapa

saat(1-2menit).

6.Mintapasienuntukmemejamkanmatadanusahakanagarpasien

berkonsentrasi,

7.Mintapasienmenariknafasmelaluihidungsecaraperlahan-lahan

sambilmenghitungdalam hati“hirup,dua,tiga”,

8.Mintapasienuntukmenghembuskanudaramelaluimulutdan

membukamatasecaraperlahan-lahansambilmenghitungdalam

hati“hembuskan,dua,tiga”,

9.Mintapasienuntukmengulangilagisamasepertiprosedur

sebelumnyasebanyaktigakaliselamalimamenithinggapasien

merasanyaman.

D.TahapTerminasi

1.Evaluasihasilgerakan

2.Lakukankontrakuntukmelakukankegiatanselanjutnya

3.Akhirikegiatandenganbaik

4.Cicutangan

E.Dokumentasi

1.Catatwaktupelaksanaan

2.Catatresponpasien

3.Parafdannamaperwatpelaksana

Lampiran7

Lampiran8

Lampiran9

Lampiran10

Lampiran11

Lampiran12

DOKUMENTASI

Gambar1.1

MelakukanPengkajian

Gambar1.2

MelakukanTeknikRelaksasiNafasDalam