impak.uitm.edu.my · web viewperakuan pemohon: saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi...

BORANG PERMOHONANJAWATAN PENYANDANG KURSI INSTITUSI RAJA-RAJA MELAYUUNIVERSITI TEKNOLOGI MARA (UiTM)

A. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………………

NO. KAD PENGENALAN : ………………………………………………………………….

JAWATAN SEKARANG : …………………………………………………………………...

BIDANG : ……………………………………………………………………………………..

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : ……………………………………..............................

..………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

NO. TELEFON PEJABAT : ………………… NO. TELEFON BIMBIT : ……………….

N NO. FAKS : ………………………………… E-MEL : …………………………………...

1

GAMBAR

(Ukuran Pasport)

B. PENCAPAIAN AKADEMIK

2

C. JAWATAN/ PENGALAMAN BEKERJA

3

D. ANUGERAH DITERIMA

4

E. PERAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi adalah benar.

………………………………… Tarikh :…………………………………(Tandatangan pemohon)

Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada :

Institut Pemikiran dan Kepimpinan Melayu

Universiti Teknologi MARA

Blok C, Aras 4, Bangunan Akademik 2

40450 UiTM Shah Alam

SELANGOR.

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIABorang diisi dengan lengkap : Ya (√) Tidak (√)

Curriculum Vitae dengan gambar : Ya (√) Tidak (√)

5