borang tempahan dewan bertam perdana

BORANG TEMPAHAN DEWAN BERTAM PERDANA

BORANG TEMPAHAN DEWAN PERSATUAN PENDUDUK BERTAM PERDANA

BUTIR-BUTIR PEMOHON

NAMA.........................................................................................................................................................................NO. K/PNO. TEL (P)...............................................NO. TEL (HP)..............................PERMOHONAN ADALAH MEWAKILI :

SENDIRI AGENSI KERAJAANAGENSI SWASTA LAIN-LAIN

NAMA AGENSI / PERTUBUHAN.............................................................................................................................ALAMAT......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

TARIKH SEWAAN .................................................................

MASA DARI....................................................... HINGGA .......................................................................................

TUJUAN .......................................................................................................................................................................

SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN FAHAM SERTA BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT YANG DITETAPKAN OLEH PPBP

................................................................................................

TANDATANGAN PEMOHONTARIKH

...............................................................................................................................................................................................

REKOD PPBPNO. TEMPAHAN................................................. TARIKH ................................................................

NAMA PETUGAS .............................................. TANDATANGAN ...............................................BAYARAN ..........................................................