borang tempahan dewan bertam perdana

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BORANG TEMPAHAN DEWAN PERSATUAN PENDUDUK BERTAM PERDANA BUTIR-BUTIR PEMOHON NAMA......................................................................................... NO. K/P…………………………… NO. TEL (P)...............................................NO. TEL (HP).... PERMOHONAN ADALAH MEWAKILI : SENDIRI AGENSI KERAJAAN AGENSI SWASTA LAIN-LAIN NAMA AGENSI / PERTUBUHAN..................................................................... ALAMAT....................................................................................... ..................................................................................... TARIKH SEWAAN ................................................................. MASA DARI....................................................... HINGGA ................... TUJUAN ..................................................................................... SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN FAHAM SERTA BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT YANG DITETAPKAN OLEH PPBP ..................................................... ........................ TANDATANGAN PEMOHON TARIKH ............................................................................................. REKOD PPBP NO. TEMPAHAN................................................. TARIKH .................................. NAMA PETUGAS .............................................. TANDATANGAN ............................. BAYARAN ..........................................................

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BORANG TEMPAHAN DEWAN BERTAM PERDANA

BORANG TEMPAHAN DEWAN PERSATUAN PENDUDUK BERTAM PERDANA

BUTIR-BUTIR PEMOHON

NAMA.........................................................................................................................................................................NO. K/PNO. TEL (P)...............................................NO. TEL (HP)..............................PERMOHONAN ADALAH MEWAKILI :

SENDIRI AGENSI KERAJAANAGENSI SWASTA LAIN-LAIN

NAMA AGENSI / PERTUBUHAN.............................................................................................................................ALAMAT......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

TARIKH SEWAAN .................................................................

MASA DARI....................................................... HINGGA .......................................................................................

TUJUAN .......................................................................................................................................................................

SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN FAHAM SERTA BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT YANG DITETAPKAN OLEH PPBP

................................................................................................

TANDATANGAN PEMOHONTARIKH

...............................................................................................................................................................................................

REKOD PPBPNO. TEMPAHAN................................................. TARIKH ................................................................

NAMA PETUGAS .............................................. TANDATANGAN ...............................................BAYARAN ..........................................................