borang tempahan dewan bertam perdana
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BORANG TEMPAHAN DEWAN BERTAM PERDANA
BORANG TEMPAHAN DEWAN PERSATUAN PENDUDUK BERTAM PERDANA
BUTIR-BUTIR PEMOHON
NAMA.........................................................................................................................................................................NO. K/PNO. TEL (P)...............................................NO. TEL (HP)..............................PERMOHONAN ADALAH MEWAKILI :
SENDIRI AGENSI KERAJAANAGENSI SWASTA LAIN-LAIN
NAMA AGENSI / PERTUBUHAN.............................................................................................................................ALAMAT......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
TARIKH SEWAAN .................................................................
MASA DARI....................................................... HINGGA .......................................................................................
TUJUAN .......................................................................................................................................................................
SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN FAHAM SERTA BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT YANG DITETAPKAN OLEH PPBP
................................................................................................
TANDATANGAN PEMOHONTARIKH
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REKOD PPBPNO. TEMPAHAN................................................. TARIKH ................................................................
NAMA PETUGAS .............................................. TANDATANGAN ...............................................BAYARAN ..........................................................