borang permohonan bayaran balik kad garda

MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA)LEVEL 2A, SHELBOURNE HOUSE,

SHELBOURNE ROAD, BALLSBRIDGEDUBLIN 4, IRELAND.

TEL: 01-668 0966 / 0967FAX: 01-667 4773

EMAIL: MARA.Ireland@yahoo.commaraireland.blogspot.com

PERMOHONAN BAYARAN BALIK KAD GARDA(sila isi dalam 2 salinan)

MAKLUMAT PERIBADI

NAMA: MOHAMAD KHAIRUL AMILIN BIN ISMAIL

NO KAD PENGENALAN: 901011016015 TARIKH LAHIR: 11/10/1990

UNIVERSITY: NUI GALWAY MASA TAJAAN DI IRELAND: 2010-2015

BANK: AIB UNIVERSITY BRANCH, NEWCASTLE, GALWAY IBAN NO: IE75 AIBK 9374 3615 2860 39

ALAMAT RUMAH: 4, NEWCASTLE AVENUE, GALWAY

EMAIL: KHAIRUL_690@YAHOO.COM.MY TELEFON: 0858124464

MAKLUMAT PERMOHONAN

TEMPOH KAD: 13 JAN 2015 – 13 JAN 2016

REGISTRATION ID: 508375

PAYMENT ID: 1021295

BAYARAN: EURO 300

TARIKH BAYARAN: 13 JAN 2015

( disertakan bersama ini salinan asal resit pembayaran dan salinan photocopy kad garda yang telah diperbaharui )

Saya mengesahkan bahawa maklumat diatas adalah benar .

Tandatangan: __________________________________

Nama: _______________________________________ Tarikh: _________/_________/_________

Bayaran dilulus/ tidak diluluskan

Pengarah MARA Ireland Tarikh:

HANYA TUNTUTAN YANG DIBUAT DALAM TEMPOH 30 HARI DARI TARIKH PEMBAYARAN AKAN DIBAYAR OLEH MARA

MARA IRELAND 2014

MARA REF. NO: 330 4 0 8 0 1 9 9 4 9