borang pendaftaran ljrbj

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

BORANG MAKLUMAT SEKOLAH

NAMA SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH

Nama Pengetua

No. Tel (Dir) : No. H. P

No Tel. (S) : No. Fax

Email :Bandar : Jarak dari L/ Terbang :Balai Polis Terdekat : Hospital Terdekat

1 Jumlah Keseluruhan Pelajar Di SekolahLelaki

1.1 Tingkatan 6 Atas1.2 Tingkatan 6 Rendah1.3 Tingkatan 51.4 Tingkatan 41.5 Tingkatan 31.6 Tingkatan 21.7 Tingkatan 11.8 Peralihan

2 Aliran di sekolah Ada2.1 Sains2.2 Sastera2.3 Teknikal2.4 Agama2.5 Lain-Lain :

3 Asrama

3.1 Pelajar sedia adaa Tingkatan 6 Atasb Tingkatan 6 Rendahc Tingkatan 5d Tingkatan 4e Tingkatan 3f Tingkatan 2g Tingkatan 1h Peralihan

3.2 Kekosongan di asrama3.3 Pemain Bola Sepak di asramaa Tingkatan 5b Tingkatan 4c Tingkatan 3d Tingkatan 2e Tingkatan 1

4 Gelangang Bola Jaring Baik

4.1 Keadaan Gelanggang4.2 Astaka/Berbumbung4.3 Bilik Persalinan

5 Maklumat Pegawai5.1 Nama Setiausaha Sukan

No. Tel :

Satu salinan laporan ini telah diserahkan kepada Unit Program Khas , Bahagian Sukan, Kementerian Pelajaran Malaysia denganpengakuan seperti dibawah :

Tandatangan Pengetua

Cop

Tarikh :

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

BORANG MAKLUMAT SEKOLAH

KOD SEK

:

:

Jarak dari L/ Terbang : kmHospital Terdekat

Perempuanorang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orang

Tiada

orang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orangorang orang

orang orang

orang orangorang orangorang orangorang orangorang orang

Tiada

Satu salinan laporan ini telah diserahkan kepada Unit Program Khas , Bahagian Sukan, Kementerian Pelajaran Malaysia dengan

Tandatangan Ketua Unit Sukan

Cop

Tarikh :

Menepati spesifikasi

Tidak Menepati

Spesifikasi

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM 2012

PASUKAN

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN

14 TAHUN KE BAWAH

BIL NAMA PEMAIN123456789

1011121314

15

Tandatangan Pengetua Dan Cop

NamaNo.K/P

Tandatangan Ketua Unit Sukan Dan Cop

NamaNo.K/P

Nota: U=Umur,Tulis: M jika U14/ R jika U17) D = Daftar Di Sekolah SSBN(Tulis, D jikaDa ftar/T jikaTidak Berdaftar),L = Lesen , M=Laporan Perubatan, K=Kebenaran Ibubapa, I = Insuran, Tulis A jika Ada / T jika Tiada, A = Pelajar Asal, Tulis A jika Asal, T jika Tumpang

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM 2012

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN

14 TAHUN KE BAWAH

NO.KAD PENGENALAN NO.JER U D L M K I A

Tarikh

Disahkan

Tarikh

Nota: U=Umur,Tulis: M jika U14/ R jika U17) D = Daftar Di Sekolah SSBN(Tulis, D jikaDa ftar/T jikaTidak Berdaftar),L = Lesen , M=Laporan Perubatan, K=Kebenaran Ibubapa, I = Insuran, Tulis A jika Ada / T jika Tiada,

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM 2012

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN

14 TAHUN KE BAWAH

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

PASUKAN

1. MAKLUMAT PEMAIN

1.1 NAMA :

1.2 NO. K/P/NO.SU B :

1.3 TARIKH LAHIR :

1.4 NO. PENDAFTARAN SEKOLAH :

1.5 NO. LESEN :

1.6 ALAMAT SEKOLAH :

:

1.7 NO. TEL : FAX :

1.8 ALAMAT RUMAH :

:1.9 NO. TEL : H.P No. :

1.10 EMAIL :

2. PENGESAHAN PENGETUA

Saya No. K/P :sebagai Pengetua di Sekolah

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran murid/pelajar seperti maklumat di atas didaftarkan

sebagai pemain Bola Jaring dengan pasukan sekolah

dalam Liga Juara Remaja Bola Jaring , Kementerian Pelajaran Malaysia mulai

hingga dan ini tertakluk kepada syarat-syarat disediakan oleh Bahagian Sukan , Kementerian Pelajaran Malaysia

Tandatangan Pengetua Nama Pengetua dan Cop

*potong yang tidak berkenaan

3. PENGAKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya No. K/P :

sebagai *Bapa / Ibu / Penjaga kepada

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju anak /anak jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Bola Jaring

dengan pasukan sekolah

dalam Liga Juara Remaja Bola Jaring , Kementerian Pelajaran Malaysia mulai

dan ini tertakluk kepada syarat-syarat disediakan oleh Bahagian Sukan

, Kementerian Pelajaran Malaysia

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Nama Ibu Bapa/ Penjaga

No. Tel : No. KP:

*potong yang tidak berkenaan

4. PENGAKUAN PEMAIN

hingga

Saya No. K.P. :bersetuju untuk didaftarkan sebagai untuk pasukan

dan juga memberi pengakuan bertanggungjawab mematuhi semua peraturan danundang-undang, mengenai pertandingan ini serta juga memberi pengakuan bahawa saya tidak akan menuntut gantirugidaripada pihak Kementerian Pelajaran Malaysia, Pengelola dan penaja jika berlaku kematian, kemalangan, kecederaandan kecelakaan pada masa sebelum, semasa dan selepas penyertaan di dalam pertandingan ini.

Tandatangan Pemain Nama Pemain

No. K.P:

Di hadapan saksi (ibubapa/ penjaga)

Tandatangan Ibubapa/penjaga Nama Saksi

No. K.P:

Disahkan oleh :

Tandatangan Pengetua Sekolah Nama dan Cop

5. PENGESAHAN KETUA UNIT SUKAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya No. K.P :

sebagai KETUA UNIT SUKAN, JABATAN PELAJARAN NEGERI__________________________________________

dengan ini telah menyemak dan mengesahkan segala maklumat yang dimaklumkan dalam borang ini adalah benar

dan *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran pemain ini tertakluk kepada syarat-syarat yang telah

ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia

Tandatangan Ketua Unit Sukan, JPN. Nama Ketua Unit Sukan dan Cop

4. KEGUNAAN PEJABAT

4.1 Tarikh Terima :

4.2 Salinan Sijil : Ada / Tiada

4.3 Tindakan :

4.4 Ulasan :

:

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

1. MAKLUMAT PEMAIN

:

:

:

:

:

:

2. PENGESAHAN PENGETUA

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran murid/pelajar seperti maklumat di atas didaftarkan

dan ini tertakluk kepada syarat-syarat disediakan oleh Bahagian Sukan

Tarikh

3. PENGAKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju anak /anak jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Bola Jaring

dan ini tertakluk kepada syarat-syarat disediakan oleh Bahagian Sukan

Tarikh

4. PENGAKUAN PEMAIN

dan juga memberi pengakuan bertanggungjawab mematuhi semua peraturan danundang-undang, mengenai pertandingan ini serta juga memberi pengakuan bahawa saya tidak akan menuntut gantirugidaripada pihak Kementerian Pelajaran Malaysia, Pengelola dan penaja jika berlaku kematian, kemalangan, kecederaandan kecelakaan pada masa sebelum, semasa dan selepas penyertaan di dalam pertandingan ini.

Tarikh

Tarikh

Tarikh

5. PENGESAHAN KETUA UNIT SUKAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

sebagai KETUA UNIT SUKAN, JABATAN PELAJARAN NEGERI__________________________________________

dengan ini telah menyemak dan mengesahkan segala maklumat yang dimaklumkan dalam borang ini adalah benar

dan *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran pemain ini tertakluk kepada syarat-syarat yang telah

Tarikh

4. KEGUNAAN PEJABAT

:

:

:

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM 2012

PASUKAN

BORANG PENDAFTARAN PEGAWAI

1.1 NAMA

1.2 NO. K/P

1.3 JAWATAN DALAM PASUKAN

1.4 TAHAP KEJURULATIHAN

1.5 NO. LESEN

1.6 ALAMAT :

1.7 NO. TEL : FAX :

1.8 ALAMAT RUMAH :

1.9 NO. TEL : H.P No. :

1.10 EMAIL :

2. SOKONGAN KETUA JABATAN

Saya No. K/P :

sebagai Pengetua di Sekolah dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran pegawai ini tertakluk kepada syarat-syarat yang telahdisediakan oleh Bahagian Sukan, Kementerian Pelajaran Malaysia

Tandatangan Pengetua Nama Pengetua dan Cop

3. PENGAKUAN PEGAWAISaya No. K.P. :bersetuju untuk didaftarkan sebagai untuk pasukan

dan juga memberi pengakuan bertanggungjawab mematuhi semua peraturan danundang-undang, mengenai pertandingan ini serta juga memberi pengakuan bahawa saya tidak akan menuntut gantirugidaripada pihak Kementerian Pelajaran Malaysia, Pengelola dan penaja jika berlaku kematian, kemalangan, kecederaandan kecelakaan pada masa sebelum, semasa dan selepas penyertaan di dalam pertandingan ini.

Tandatangan Pegawai Nama Pegawai

No. K.P:

Di hadapan saksi

Tandatangan Saksi Nama Saksi

No. K.P:

Disahkan oleh :

Tandatangan Ketua Unit Sukan, JPN. Nama Ketua Unit Sukan dan Cop

*Jawatan dalam pasukan seperti Pengurus,, Ketua Jurulatih, Penolong Jurulatih,Pengadil,

4. KEGUNAAN PEJABAT

4.1 Tarikh Terima :

4.2 Salinan Sijil : Ada / Tiada

4.3 Tindakan :

4.4 Ulasan :

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING

Bahagian Sukan ,Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM 2012

BORANG PENDAFTARAN PEGAWAI

:

:

:

:

2. SOKONGAN KETUA JABATAN

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran pegawai ini tertakluk kepada syarat-syarat yang telah

Tarikh

3. PENGAKUAN PEGAWAI

dan juga memberi pengakuan bertanggungjawab mematuhi semua peraturan danundang-undang, mengenai pertandingan ini serta juga memberi pengakuan bahawa saya tidak akan menuntut gantirugidaripada pihak Kementerian Pelajaran Malaysia, Pengelola dan penaja jika berlaku kematian, kemalangan, kecederaandan kecelakaan pada masa sebelum, semasa dan selepas penyertaan di dalam pertandingan ini.

Tarikh

Tarikh

Tarikh

4. KEGUNAAN PEJABAT

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan

Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

BORANG PENDAFTARAN PEGAWAI

PASUKAN

BIL NAMA PEGAWAI NO. K/P NO LESEN124

NAMA

Tandatangan Pengetua dan Cop NO K/P

Disahkan

NAMA

Tandatangan Ketua Unit Sukan Negeri dan Cop NO K/P

Tarikh

LIGA JUARA REMAJA BOLA JARING KPM

Bahagian Sukan

Kementerian Pelajaran Malaysia

Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62604,Putrajaya

BORANG PENDAFTARAN PEGAWAI

JAWATANPengurus Pasukan

JURULATIH PENGADIL