borang “clearance” pelajar - · pdf filesila sertakan surat permohonan menarik...

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

BBOORRAANNGG ““CCLLEEAARRAANNCCEE”” PPEELLAAJJAARR  

TAMAT PENGAJIAN MENARIK DIRI / BERHENTI

Sila lengkapkan borang ini dan dapatkan pengesahan daripada semua bahagian sebelum dimajukan kepada Bahagian Hal Ehwal Akademik UiTM Pulau Pinang.

NAMA PELAJAR

NO. PELAJAR

EMAIL

NO.K/PENGENALAN

- -

KOD PROGRAM

SEMESTER

NO. H/PHONE

-

T/TGN PELAJAR

Tarikh : SILA ISI RUANGAN DIBAWAH, SEKIRANYA PELAJAR MENARIK DIRI/BERHENTI

Sila sertakan surat permohonan menarik diri/berhenti

SEBAB MENARIK DIRI ( Tandakan x pada kotak berkenaan)

Tidak minat bidang pengajian Masalah Kewangan Bertukar Universiti/Kolej Masalah Kesihatan Masalah Peribadi Mendapat Pekerjaan Lain-lain sebab (Nyatakan )

PENGESAHAN OLEH PEGAWAI YANG BERTANGGUNGJAWAB (FAKULTI/BAHAGIAN/UNIT) 1. FAKULTI/JABATAN 5. BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR

KO-KURIKULUM .......................................................... TATATERTIB ............................................................. UNIT SUKAN .............................................................

2. BAHAGIAN PERPUSTAKAAN

3 BAHAGIAN KESELAMATAN

4. PENGURUSAN KOLEJ ( NR & KOLEJ)

6. BAHAGIAN KEWANGAN

7. BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

PENGESAHAN TIMBALAN REKTOR HEA

TANDATANGAN & COP RASMI TARIKH :

KEPUTUSAN PERMOHONAN

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

SEMESTER MENARIK DIRI : _________________________