borang claim kosong

1/19

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN :

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/(Kumpulan)

Jawatan:

NO AKAUN BANK

NAMA/ALAMAT BANK

NO. TELEFON BIMBIT

ALAMAT EMAIL

Gaji

Pendapatan (RM) Elaun-elaun :

Jumlah

Jenis/Model :

Kenderaan No. Pendaftaran :

Kuasa (C.C.)

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

2/19

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Jarak Jumlah

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat (KM) (RM)

JUMLAH

3/19

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : km x sen/km : RM

501 hingga 1,000 km : km x sen/km : RM -

1,001 hingga 1,700 km : km x sen/km : RM

1,701 km dan seterusnya : km x sen/km : RM

JUMLAH RM -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Tanpa Resit ] :* RM

Bas [Resit ] : RM

Kereta Api [Resit ] : RM

Feri [Resit ] : RM

Lain-lain [Resit Tambang gantian kapal terbang 2 hala] ] : RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM /hari:RM -

x Elaun Harian sebanyak RM /hari:RM -

JUMLAH RM -

4/19

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x Bayaran Sewa Hotel sebanyak RM /hari:RM - [Resit disertakan ]

x Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM /hari:RM -

x Bayaran lojing sebanyak RM /hari:RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ] : RM

Tempat Letak Kereta [Resit seperti dilampirkan ] : RM

Yuran Pendaftaran Kursus [ Resit No. ] : RM

Dobi [Resit ] : RM

Pos [Resit ] : RM

Telefon, Teleks, Faks, [Resit ] : RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :[a] perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan

rasmi;

[b] tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

[c] dilakukan dan dibayar oleh saya; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya

5/19

[d] panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi; dan

[e] butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ……………………………………..

( Tandatangan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………………… ……………………………………. ( Tandatangan )

( Nama )

(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI [JIKA ADA]

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :-(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM(**) - potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN :

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : NAZURA BINTI MOHD NASIR

No. Kad Pengenalan : 880929-01-5382

Gred/Kategori/(Kumpulan) DG 41

Jawatan: GURU

NO AKAUN BANK 151584035300

NAMA/ALAMAT BANK MAYBANK BERHAD

NO. TELEFON BIMBIT 017-7269715

ALAMAT EMAIL

Gaji

Pendapatan (RM) Elaun-elaun :

Jumlah

Jenis/Model :

Kenderaan No. Pendaftaran :

Kuasa (C.C.)

Kelas Tuntutan :

SMK TAMAN NUSA JAYA

nazura_03@yahoo.com

Alamat Pejabat WAKIL POS GELANG PATAH81550 GELANG PATAH, JOHOR

POS 68, KAMPUNG PARIT LAPIS SEMPADAN,Alamat Rumah 86400 PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat23.05.2012 6.00 pagi 7.30 pagi Taklimat Penempatan Guru Baharu

SMK Mohd Khalid

1.30 petang 2.10 petang Lapor diri ke SMK Taman Nusa Jaya

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : km x

501 hingga 1,000 km : km x

1,001 hingga 1,700 km : km x

1,701 km dan seterusnya : km x

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Tanpa Resit

Bas [Resit

Kereta Api [Resit

Feri [Resit

Lain-lain [Resit Tambang gantian kapal terbang 2 hala]

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

x Elaun Harian sebanyak RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x Bayaran Sewa Hotel sebanyak RM[Resit disertakan ]

x Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

x Bayaran lojing sebanyak RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit

Tempat Letak Kereta [Resit seperti dilampirkan

Yuran Pendaftaran Kursus [ Resit No.

Dobi [Resit

Pos [Resit

Telefon, Teleks, Faks, [Resit

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :[a] perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan

rasmi;

[b] tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

[c] dilakukan dan dibayar oleh saya;

[d] panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi; dan

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya

[e] butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ………………………………

PENDAHULUAN DIRI [JIKA ADA]

Pendahuluan Diri diberi

Tolak : Tuntutan Sekarang

Baki dituntut/Baki dibayar balik

PENGESAHAN

Catatan :-(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM(**) - potong mana yang tidak berkenaan

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN :

MAKLUMAT PEGAWAI

NAZURA BINTI MOHD NASIR

880929-01-5382

DG 41

GURU

151584035300

MAYBANK BERHAD

017-7269715

WAKIL POS GELANG PATAH81550 GELANG PATAH, JOHOR

POS 68, KAMPUNG PARIT LAPIS SEMPADAN,86400 PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR

KENYATAAN TUNTUTANJarak Jumlah

Tujuan/Tempat (KM) (RM)Taklimat Penempatan Guru Baharu

97.5SMK Mohd Khalid

Lapor diri ke SMK Taman Nusa Jaya 25

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

sen/km : RM

sen/km : RM -

sen/km : RM

sen/km : RM

JUMLAH RM -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

] :* RM

] : RM

] : RM

] : RM

] : RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

/hari:RM -

/hari:RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

/hari:RM -

/hari:RM -

/hari:RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

] : RM

] : RM

] : RM

] : RM

] : RM

] : RM

: RM

JUMLAH TUNTUTAN RM

PENGAKUAN

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang

panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi; dan

RM telah sebenarnya

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

……………………………………..

( Tandatangan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

……………………………………. ( Tandatangan )

( Nama )

(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI [JIKA ADA]

RM

RM

RM

PENGESAHAN

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM