ALGORITMA : EPA, HIPOTENSI DAN SYOK

ALGORITMA UNIVERSAL

ACLS ORANG DEWASA

Assess responsiveness

Respon Tidak respon

- diteliti - aktifkan sistem EMS

- pengobatan atas indikasi

- siapkan defibrilator

- tindakan pernafasan (buka jalan

nafas, lihat, dengar dan rasakan).

Bernafas Tidak bernafas - tempatkan di ruang recavorey - lakukan 2 kali nafas

bila tidak ada trouma buatan

- pasang sirkulasi - pasang sirkulasi

Nadi + Nadi -

- pertolongan pernafasan - intubasi endotracheal lakukan BHD

-Oksigen - anamnesa

- lanjutkan IV line - pemeriksaan fisik

- vital signs - monitor, ECG 12-lead

tentukan penyebab fibrilasi ventrikel atau takikardi ventrikel (VF/VT)

ditemukan pada monitor/defibrilator ?

hypotensi/syok/EPA no yes

- intubasi VF/VT

- penempatan tube, lihat tuntunannya infark miokard akut pertimbangkan end-tidal CO2 indikator - pastikan ventilasi - tentukan irama dan kausal

aritmia

terlalu lambat terlalu cepat aktivitas elektris ?

yes no

pulseless electrical activity asystole

(PEA)

ALGORITMA FIBRILASI VENTIKEL/TAKIKARDI VENTRIKEL

(VF/VT)

- Siapkan ABCs

- Lakukan BHD sampai ada defibrillatora

- VF/VT pada monitor

Defibrillasi sampai 3 kali jika VF/VT persisten

(200 J, 200 to 300 J, 360 J)

Irama setelah 3 kali syok pertama ?b

Persistent or recurrent Return of spontaneous Pulseless electrical activity Asystole

VF/VT circulation PEA

- lanjutkan BHD - Tetapkan tanda-tanda vital kelas I : sangat bermanfaat

- Segera intubasi - bantuan nafas dan jalan nafas kelas IIa : dipergunakan, bermanfaat

- IV line - Siapkan obat-obat untuk TD, kelas Iib : dipergunakan, masih bermanfaat

heart rate dan irama

kelas III : tidak ada indikasi, mungkin merugikan

- Epinephrine

a. Perekordial thump adalah kelas II dengan kardiak arest,

nadi -, tidak ada defibrilator yang tersedia.

1 mg intravenus pushc,d

b. Hipotermi kardiak arest pengobatannya tersendiri.

ulangi tiap 3-5 min

c. Rekomendasi dosis epineprin adalah 1 mg IV (push) tiap

3 - 5 menit. Jika tidak berhasil dilakukan rejimen kelas IIb.

- Intermediate : Epineprine 2 - 5 mg intravenus (push)

tiap 3 - 5 menit.

- Defibrilasi

- Escaleting : Epineprine 1 mg, 3 mg , 5 mg (push)

tiap 3 -5 menit.

360 J dalam 30-60 detike

- High : Epineprine 0,1 mg/kg IV (push)

tiap 3 - 5 menit.

d. Sodium bicarbonate : 1 mEq/kg (kelas I) pada hiperkalemia

e. Syok berturut-turut dilakukan (kelas I)) Iterutama bila

obat-obat belum tersedia.

f. Urutan pengobatan sbb :

Bila mungkin diberi obat-obat

- Lidocaine 1,0 - 1,5 mg/kg IV (push) pertimbangkan

(Kelas IIa) jika VT/VF persisten/rekurentfg

pertimbangkan tiap 3 - 5 menit dengan dosis max

3 mg/kg. 1,5 mg/kg single douse dianjurkan pada

kardiak arest.

- Bretylium 5 mg/kg IV (push) ulang tiap 5 menit

sampai 10 mg/kg.

- Magnesium sulfate 1 - 2 g IV pada torsades de

pointes, hipomagnesium, refrakter VF.

- Procainamide 30 mg/menit pada rekrakter VF

(dosis max 17 mg/kg).

g. Sodium bicarbonate 1 mEq/kg IV sebagai kelas IIa :

- jika ada asidosis.

Defibrilasi 360 J dalam

- jika kelebihan dosis antidepresan (tricyclic)

30-60 detik tiap-tiap

- untuk alkalinesasi urine dengan obat-obat overdosis

kelas IIb :

setelah pemberian obat. - jika inkubasi dan diikuti interval arest yang lama.

Pemberian harus drug-shock-drug- shock

- sampai sirkulasi spontan setelah interval arest yang lama.

kelas III

- hypoxic lactic acidosis

ALGORITMA DEFIBRILASI EKSTERNAL

- Lakukan ABCSa

- RJP diteruskan sampai defibrilator siap*

- Pastikan kegawatan

Defibrilasi sampai 3 kali jika VF/VT persisten

(200 J, 200 - 300 J, 360 J)b,c,,d

Periksa nadi

Nadi +

Nadi -

Lakukan sirkulasi spontan

RJP 1 menit

- Tentukan tanda vital

- Bantuan jalan nafas

Periksa nadi jika negatif

- Bantuan pernafasan

Oksigen

- Pengobatan ditujukan :

Tekanan darah, kecepatan

Periksa kegawatan

denyut jantung dan irama

febrilasi 360 J

Ulangi 3 kali

RJP 1 menit

Periksa nadi jika negatif

Ulangi defibrilasi 3 kali

360 Je

Ket :* Pelaksanaan defibrilator pada kardiak arrest sesegra mungkin dalam 1-2 menit a. Satu orang penolong dengan defibrilator external otomatic tidak akan membantu a,b,c untuk RJP pada kardiak arrest, maka penolong

tersebut melakukan A,E,D sesuai dengan algoritma (defibrilator external otomatic)b. Pemeriksaan nadi tidak dilakukan sesudah syok 1,2,4 dan 5 sehingga syok tidak diperlukan lagi.

c. Jika tidak ada indikasi syok, periksa nadi ulangi RJP 1 menit, periksa nadi lagi dan analisa kembali. Sesudah 3 kali tidak ada indikasi

syok ulangi analisa tiap 1-2 menit.

d. Pada penderita hipotermi syok terbatas 3 kali.

e. Jika VF menetap sesudah 9 kali syok ulangi 3 kali syok dengan 1 menit RJP. Lanjutkan sampai tidak indikasi syok, VF terjadi tidak

lama atau iramanya kembali pulih.

ALGORITMA PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY (PEA)

PEA adalah :

EMD

Pseudo-EMD

Irama Idioventricular

Irama Ventricula escape

Irama Bradyasystolic

Irama Idioventricular Postdefibrilasi

Lanjutkan RJP

- Tentukan aliran darah dengan USG Doppler

Intubasi segera

end-tidal CO2, echocardiography atau arterial line

Pasang IV line

Kemungkinan penyebab :

- Hipovolemia (infus cairan)

- Overdosis obat seperti : tricyclics, digitalis, blokadebeta,

- Hypoxia (ventilasi)

blokade kalsium

- Tamponade jantung (pericardiocentesis)

- Hyperkalemiaa- Tension peneumothorax (decompresi dengan jarum)

- Asidosisb

- Hypothemia

- Infark Miokard akut massive

- Emboli paru masive (surgery, trhombolitik)

- Epinephrine 1mg IV pusha,c

a. Sodium bikarbonas 1 mEq/kg adalah kelas I pada hiperkalemia tiap 3 - 5 menit

b. Sodium bikarbonas 1 mEq/kg diperlukan :

Kelas IIa

- Jika dikenal responsive asidosis dengan bikarbonas

- Jika overdosis dengan anti depresan tricyclic

- Untuk mengakalosiskan urine dengan obat-obat overdosis

Kelas IIb

- Jika bradycardia absolut (< 60 x/menit)

- Jika intubasi dan interval kardiak arest yang lama

atau relatif bradikardia, berikan atripine

- Untuk mengembalikan sirkulasi yang spontan sesudah

1 mg IV

arest yang lama

- Ulangi atropine tiap 3 menit dengan dosis

Kelas III

max 0,03 - 0,04 mg/kgd

- Hipoxic lactic acydosis

c. Pemberian epinehrin 1 mg IV push tiap 3 - 5 menit. Jika tidak

berhasil lanjutkan dosis rejimen kelas IIb

- Intermediate epineprhine 2 - 5 mg IV push tiap 3 - 5 menit

- Eskalating epinephrine 1mg, 3 mg, 5mg IV push tiap 3 menit

- High epinephrine 0,1 mg/kg IV push tiap 3 - 5 menit.

d. Pemberian atropine dengan interval pendek (3 menit) mungkin berguna

untuk kardiac arest.

ALGORITMA ASYSTOLE

- lanjutkan CPR

- Segera Intubasi

- Pasang IV line

- Pastikan Asistole lebih dari satu sadapan ECG

Pertimbangkan kemungkinan Kausal Kelas I : sangat bermanfaat

- Hipoxia

Kelas IIa : dipergunakan, bermanfaat

- Hiperkalemia

Kelas IIb : dipergunakan, mungkin bermanfaat

- Hipokalemia

Kelas III : tidak ada indikasi, mungkin merugikan

- Asidosis

- Over dosis obat

- Hipotemia

a. Transucateneous pacing adalah intervensi kelas IIb. Ketidak berhasilan

mungkin karena keterlambatan pacing. Efektifnya sedini mungkin, dan

dilanjutkan dengan obat-obat.

b. Penggunaan Epineprin 1 mg IV push tiap 3 - 5 menit bila gagal dosis kelas

Segera trancutaneous pacinga IIb masih dapat dilanjutkan :

- Intermediate : Epineprin 2 - 5 mg IV push tiap 3-5 menit.

- Escalating : Epineprin 1 mg, 3 mg, 5 IV push tiap 3 menit

- High : Epineprin 0,1 mg/kg IV push tiap 3 - 5 menit.

c. Natrium bikarbonat 1 mEq/kg adalah kelas I bila terdapat hiperkalemia.

- Epineprine 1 mg IV pushb,c

d. Dosis Atropin dengan interval tiap 3 menit adalah kelas IIb untuk asistole

ulangi tiap 3 - 5 menit

arest.

e. Natrium bikarbonat 1 mEq/kg dipergunakan sebagai berikut :

kelas IIa : - responsif pada asidosis

Atropine 1 mg IV

- over dosis anti depresant tricyclic

Ulangi tiap 3 - 5 menit dengan dosis - alkalousis urine pada over dosis obat

max 0,03 - 0,04 mg/kgd,c

kelas IIb : - pada intubasi yang lama dengan arest

- adanya spontan sirkulasi setelah arest yang lama

kelas III pada hipoksi lactic asidosis

f. Jika asistol atau irama agonal yang tidak berhasil, intubasi dan obat-obat

Pertimbangkan penghentian tindakanf

yang tidak memberikan respon, maka dipertimbangkan untuk menghentikan

tindakan.

ALGORITMA BRADIKARDIA(BUKAN KARDIAK AREST)

- Lakukan ABCs

- Tentukan tanda-tanda vital

- Pastikan jalan nafas

- Anamnesa

- Beri oxigen

- Pemeriksaan fisik

- Pasang IV line

- Pasang ECG 12-lead

- Pasang monitor, pulse

- Portabel chest x-ray

oximeter dan automatic

blood pressure cuff

- Bradikardi, baik absolut atau relatif

(< 60 x menit)

- Keluhan dan gejala serius ?a,b

NO

YES

Type II second-degree

Intervensi segera

AV blok atau

- Atropin 0,5 - 1,0 mgc,d (1 dan IIa)

AV blok total (Derajat 3)

- Tranxutaneous pacing (I)

- Dopamin 5 - 20 (g/kg permenit (IIb)

- Epinephrine 2 - 10 (g/min (IIb)

- Isoproterenolf

NO YES

Observasi

- Siapkan transvenous pacer

- Penggunaan pacemaker trancutaneous

hanya sementarag

a. Gejala dan keluhan yang serius berhubungan dengan irama yang lambat. Manifestasi klinis :

- Keluhan (nyeri dada, sesak nafas, kesadaran menurun)

- Gejala (Tekanan darah rendah, syok, Odema paru, gagal jantung, IMA)

b. Jika keluhan masih ada sementara pemberian atropin IV dipersiapkan, maka pemasangan pacemaker trancutaneous harus

dilakukan.

c. Atropin tidak bekerja pada jantung denerfasi, maka segera pacing, infus katekolamin atau keduanya.

d. Atropin harus diberikan dengan dosis 3 - 5 menit, dosis total 0,03 - 0,04 mg/kg. Pergunakan tiap 3 menit atropin pada kondisi

klinis yang berat. Atropine dianjurkan pada AV blok dengan level His-Purkinje (type II AV blok dan derajat III AV blok

dengan QRS yang melebar) (kelas IIb).

e. Jangan diberikan lidokain pada derajat III AV blok dengan ventrikular escape beats. f. Isoproterenol dapat dipergunakan pada semua penyebab dosis rendah adalah kelas IIb, dosis tinggi adalah kelas III (berbahaya).

g. Bermacam-macam toleransi dan mekanikal capture terhadap pacemaker trancutaneous, maka dibutuhkan analgesik dan sedativa.

ALGORITMA TAKIKARDIA

- Siapkan ABC - Tentukan tanda-tanda vital

- Bersihkan Jalan nafas- Anamnesa- Berikan Oxigen

- Pemeriksaan fisik Jika frekwensi ventrikel > 150/menit :

- Pasang IV line

- Lakukan EKG 12 lead

- Siapkan segera kardioversi- Siapkan Monitor, - Portable x-ray

- Dapat diberikan obat-obat dasar aritmia

Oximeter Nadi, dan

- Kardioversi tidak diperlupakanbila frekwensi ventrikel ( 150/menit

otomatic BP.

Unstable dengan sintom dan gejala yang berat ?a yes (

No/Borderline

Fibrilasi Atrium

Paroxysmal

Wide-complex tachycardia ofTakikardia

Flutter Atrium

Supraventricular

uncertain type

Ventrikel (VT

Tachycardia (PSVT)

Pertimbangkan :

- Diltiazem

Vagal maneuversb lidocaine

lidocaine

- Blokade beta

1 - 1,5 mg/kg IV push

1 - 1,5 mg/kg IV push

- Verapamil

- Digoxin

Tiap 5 -10 menit Tiap 5 - 10 menit- Procainamide

- Quinidine - Adenosine

lidocaine

lidocaine

- Anticoagulants

6 mg, rapid IV push 0,5 - 0,75 mg/kg IV push

0,5 - 0,75 mg/kg IV push

over 1 - 3 seconddosis max 3 mg/kg BB

dosis max 3 mg/kg BB

1 - 2 menit

Adenosin 12 mg rapid IV push

Adenosin 6 mg, rapid IV push

over 1 - 3 second (hanya diulangi sekali

over 1- 3 second

1 - 2 menit)

1 - 2 menit

Komplek QRS melebar ?

Adenosin 12 mg

Menyempit

Melebarc rapid IV push

over 1-3 second (hanya diulangi

sekali 1 - 2 menit )

Tekanan Darah ?

Normal atau meningkat Merendah atau unstable

Procainamide

20 - 30 mg/menit ; Verapamil

lidocaine

dosis max 17 mg/kg

2,5 -5 mg IV

1 - 1,5 mg/kg IV Push

15 - 30 menit

Verapamil

Procainamide

5 - 10 mg IV

20 - 30 mg/menit ;

dosis max 17 mg/kg

Pertimbangkan

- Digoksin

Bretylium

- Blokade Betad

Synchronized cardioversion

5 - 10 mg/kg over 8 - 10 menit

- Diltiazem

dosis max 30 mg/kg/24 jam

a. Kondisi unstable berhubungan dengan takikardia. Keluhan dan gejala yaitu nyeri dada, kesukaran bernafas, kesadaran menurun, tekanan darah menurun, syok, bendungan paru, gagal jantung, IMA.

b. Tekanan sinus karotis tidak dilakukan pada penderita dengan karotis bruit : Hindari air es pada penderita penyakit jantung iskemik.

c. Jika takikardia dengan QRS kompleks yang melebar, pada PSVT dan tekanan darah normal dan meningkat dapat diberikan verapamil berturut-turut.

d. Blokade beta IV dengan Verapamil IV dapat menimbulkan hipotensi berat.

ALGORITMA : EPA, HIPOTENSI DAN SYOK

Bila terdapat :

Gambaran Klinis hipopefusi, gagal jantung, EPA maka :

* Dilakukan BHD * Tentukan tanda-tanda vital

* Bersihkan jalan nafas * Anamnesa

* Beri oxygen * Pemeriksaan fisik

* IV - line * EKG 12 leads

* Monitor, pulse, oximeter dan automatic * X ray portable

Blood presure dipasang

( APA MASALAHNYA ? ( ( (

masalah valume masalah pemompaan

masalah rate

( ( ( (

siapkan

tekanan darah a. Terlalu lambat Terlalu cepat

* cairan

* tranfusi darah

* intervensi spesifik

* vasopresor dengan indikasi

( ( ( ( ( (

Tekanan darah sistolik Tekanan darah sistolik Tekanan darah sistolik Tekanan darah sistolik

< 70 mm Hg b. 70 - 100 mm Hg b. 70 - 100 mm Hg b. > 100 mm Hg

Gejala syok + Gejala syok + Gejala syok -

( ( ( (Pertimbangkan Dopamine c. Dobutamin d.e. - Nitrogliserin

- Nor - Epinephrin 2,5 - 20 (g//kg/min IV 2 - 20 (g/kg/min 10 - 30 (g/min/IV

0,5 - 30 (g/min IV + nor - epinephrine bila iskemia + TD ( atau bila dopamine lanjutkan titrasi dan atau

- Dopamine > 20 (g/kg/min - Nitrofusside

5 - 20 (g kg/min 0,1 - 5,0(g/kg/min IV

Pertimbangkan tindakan lanjutan bila ada EPA

Tindakan 1. Tindakan 2. Tindakan 3.

- furosemide 0,5 - 1 O mg/kg BB - Nitrogliserine IV TD > 100 mgHg - Amrinone 0,75 mg/kg BB

- morfine 1 - 3 mg IV. - Netropruside IV TD > 100 mmHg ( 5 -15 mg/kg/min

- Oxygen/intubasi PRN - Dopamine TD > 100 mmHg - Aminofiline 5 mg/kg

- nitrogliserin S L - Dobutamine TD > 100 mmHg - Trombolitik (bila tidak ada

- P.E.E.P syok

- C.P.A.P - Digoxin

- I.A.B.C

- Angioplasti

- Surgical

Keterangan :

a. Penatalaksanaan dasar sesudah pemasangan tindakan invasif untuk monitoring.

b. Bolus 250 - 500 ml Saline harus dicoba bila tidak ada respons dengan simpatomimetik.

c. Beri dopamin dan stop nor-epinefrin bila TD membaik dopamin dihentikan dan ganti dengan dobutamin bila tanda-tanda hipoperfusi tidak ada.

d. Beri dopamin (Stop dobutamin) bila TD sistolik. < 80 mmHg.

e. Mulai nitrogliserin bila TD pada batas-batas tersebut.

TRIAD KARDIOVASKULLER

I. Volume (Resisten Vaskuler)

Kekurangan volume :

- Perdarahan

- Gastro intestinal

- Ginjal

- Insensible loss

- Insufisiensi adrenal

Resisten vaskuler

- CNS

- Spinal injury

- Adrenal insufisiensi (corticol)

- Sepsis

- Obat-obatan

II. Pemompaan

Primer

- Infark miokard

- Kardiomiopati

- Miokarditis

- Respture cnordae

- Akut disfungsi musk. Papilaris

- Insufisiensi aorta

- Rupture septum intraventrikel

- Disfungsi katup buatan

Sekunder

- Obat-obatan

- Tamponade jantung

- Emboli paru

- Atrial myxomaIII. Rate

Terlalu lambat

- Sinus Bradikardia

- AV Blok der. II

Tipe I dan II

- AV Blok der III

- Kegagalan pacu jantung

Terlalu cepat

- Sinus Takikardia

- Flutter atrial

- Fibrilasi atrial

- P.S.V.T

- Takikardia ventrikel

- Sindroma venacava superior

ALGORITMA IMA

COMMUNITY - Panggil pertama dan cepat 911

- Pusat program serangan jantung (RSUP)

SISTEM SARANA - Pendekatan EMS sebagai berikut :

GAWAT DARURAT - Oksigen-IV-Kardiac monitor-Vital signs

- Nitroglycerin-sublingual

- Narkotik untuk nyeri dada

- Lapor IGD

- Transportasi cepat ke IGD

- Prehospital screening untuk thrombolitic

- EKG 12 lead dianalisa dan lapor IGD

- Trombolitik terapy dimulai

IGD/ICCU

Door-to-drug protokol :

- Diagnosis nyeri dada dengan 3 komponen

Waktu interval di IGD

- Penentuan klinis untuk petugas khusus (dokter IGD/ahli jantung)

Pertimbangan

Pengobatan untuk pertimbangan adanya trombosis koroner

dengan tanpa alasan untuk eksklusi

Immediate :

- Vital sign dengan automatic atau NIBP

- Oksigen 4 liter permenit

- Oksigenisasi penuh

- Nitrogliserin sublingual, pasta, spray

- IV line

- Morfin IV

- EKG 12 lead

- Aspirin

- Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang tepat

- Obat-obat trombolitik

30 - 60 menit

- Penentuan yang tepat untuk pengobatan trombolitik

- Nitrogliserin IV

untuk pengobatan

- Blokade beta IV

trombolitik

Soon :

- Heparin IV

- Lidokain IV (tidak dianjurkan untuk profilak)

- x-ray

- Magnesium sulfat IV

- Pemeriksaan darah (Elektrolit, enzim, koagulasi)

- PTCA

- Konsultasi bila diperlukan

ALGORITMA HIPOTERMIA

Pengobatan pertama :

- Ganti pakaian basah

- Lindungi terhadap heat loss dan menggigil

(selimuti dan pergunakan perlengkapan panas)

- Baringkan dengan posisi horizontal

- Hindari aktivitas dan gerakan-gerakan

- Monitor suhu badan

- Monitor irama jantunga

Nilai pernafasan dan nadi

Nadi dan pernafasan positif

Nadi atau pernafasan negatif

Bagaimana suhu badan ?

- Mulai RJP

- Defibrilasi VF/PEA sampai max shocks 3 kali

(200 J, 200-300 J, 360 J)

34(C-36(C (mild hypothermia)

- Intubasi

- Pemanasan pasif

- Ventilasi dengan oksigen lembab dan panas

- Pemanasan aktif ekternal

(42(C-46(C)

- Pasang IV line

- Infus, saline normal dan panas (43(C)b

30(C-34(C (moderate hypothemia)

Bagaimana suhu badan ?

- Pemanasan pasif

- Pemasan aktif ekternal dari

< 30(C

> 30(C

area badanb,c

- Lanjutkan RJP

- Lanjutkan RJP

- IV dengan obat-obat

- Beri obat-obat IV

< 30(C (severe hypothermia)

- Syok terbatas

sesuai indikasi

- Pemanasan aktif internal

- VF/VT max 3 kali

- Ulangi defibrilasi

- Transportasi ke RS

VF/VT bila suhu

badan naik

Pemanasan aktif internalb :

- Cairan IV panas (43(C)

- Oksigen lembab dan panas (42(C-46(C)

- Lavase peritoneal (cairan bebas KCL-free fluid) a. Dibutuhkan jarum elektrode melalui kulit

- Pemanasan extracorporeal

b. Banyak pakar menganggap intervensi ini harus dilakukan di RS

- Esophageal tubes yang panasd

c. Metode ini termasuk pemanasan elektrik atau carcoal, botol air

panas, heating pads, sumber sinar panas dan tempat tidur panas

d. Tube usofageal panas hanya ditemukan di Amerika

Dilanjutkan pemanasan internal sampai :

- Suhu tubuh lebih dari 35(C

Atau kembalinya sirkulasi spontan

Atau usaha resusitasi dihentikan