EL.LB1baru1 1

MPOB (EL) LB 1

AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998

(AKTA 582)

PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004

BORANG PERMOHONAN LESEN

Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti-aktiviti yang berikut:

(Tandakan ( √ ) pada pilihan yang berkenaan)

09 Kelas Keluaran Kelapa Sawit

Menguji

10 Buah Kelapa Sawit

20 Isirong Sawit

30 Asid Lemak Sawit

40 Oleokimia Sawit

50 Bungkil Isirong Sawit

71 Minyak Sawit Mentah

72 Minyak Sawit Yang Diproses

73 Minyak Isirong Sawit Mentah

74 Minyak Isirong Sawit Yang Diproses

75 Minyak Sawit Keladak

61 Biji Benih Kelapa Sawit

65 Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit

63 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Biji Benih Kelapa Sawit

64 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) :

EL.LB1baru1 2

BAHAGIAN A

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR)

1.1 NAMA PENUH :

1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT :

Poskod No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel

1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR :

Poskod No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel

1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN :

Poskod No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel

1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA) :

1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK :

Poskod No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel

EL.LB1baru1 3

BAHAGIAN B

2. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN

2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG:

01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad 04 Berhad

07 Lain-Lain (Sila nyatakan) : _____________________

2.2 NO PENDAFTARAN :

2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA :

2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT :

NAMA WARGANEGARA NO. KAD

PENGENALAN/ PASPORT

JAWATAN

2.5 BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA:

NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM %

2.6 STRUKTUR MODAL

Modal Dibenar RM Modal Dibayar RM Modal Kerja RM

EL.LB1baru1 4

2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) :

A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAIN-LAIN %

B. BUKAN WARGANEGARA

% % %NYATAKAN NEGARA BERKENAAN

2.8 NO. LESEN MPOB YANG SEDIA ADA :

-

-

-

BAHAGIAN C

3. BUTIR-BUTIR AKTIVITI BERLESEN YANG DICADANGKAN :

3.1 PEGAWAI-PEGAWAI YANG MENJALANKAN AKTIVITI MENGUJI KELUARAN KELAPA SAWIT: (Sila isikan laporan ringkas seperti dalam Lampian I bagi setiap pegawai (individu) :

3.2 SILA NYATAKAN LATAR BELAKANG SYARIKAT (sertakan Laporan Tahunan, jika ada) :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3.3 ADAKAH PEMOHON AHLI PERTUBUHAN PROFESIONAL ATAU ANTARABANGSA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVITI YANG DIPOHON (CONTOHNYA AOCS, FOSFA, NIOP dsb) Sila nyatakan di bawah) :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

EL.LB1baru1 5

3.4 ADAKAH PEMOHON MEMPUNYAI HUBUNGAN DENGAN MANA-MANA FIRMA PENGUJIAN/ PENGUKURAN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI DI LUAR NEGARA?

3.5 BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN/KELENGKAPAN/PERKHIDMATAN :

Nama Alat Jenis Ujian/Analisa

____________________________ _____________________________

____________________________ _____________________________

____________________________ _____________________________

____________________________ _____________________________

____________________________ _____________________________

____________________________ _____________________________

3.6 BUTIR-BUTIR PELANGGAN YANG AKAN MENGGUNAKAN PERKHIDMATAN PENGUJIAN TUAN :

Nama Syarikat Pelanggan Alamat

BAHAGIAN D

4. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI :

EL.LB1baru1 6

BAHAGIAN E 5. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG

BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir)

6. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU

SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir)

BAHAGIAN F 8. PERAKUAN :

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN : ___________________________________________ PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : ___________________________________________ NO. KAD PENGENALAN / PASPORT : ____________________________ JAWATAN RASMI : ___________________________________________ NO. TELEFON : ____________________________ TARIKH : ____________________________ * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: • JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; • JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; • JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; • JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG

SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB

EL.LB1baru1 7

LAMPIRAN 1

BUTIR-BUTIR PEGAWAI YANG AKAN

MENJALANKAN PENGUJIAN

KELUARAN KELAPA SAWIT

1. NAMA : ______________________________

2. NO KAD PENGENALAN : ______________________________

3. KELULUSAN * : ______________________________

4. PENGALAMAN ** : _______________________________

_______________________________

_______________________________

5. PEKERJAAN DAN ALAMAT MAJIKAN SEKARANG : ____________________________

____________________________

____________________________

6. NO PENDAFTARAN IKM * : _____________________

(INSTITUT KIMIA MALAYSIA)

7. KEAHLIAN PERTUBUHAN PROFESIONAL LAIN ATAU PERTUBUHAN ANTARABANGSA : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Sertakan salinan dokumen yang berkenaan.

• Sertakan salinan dokumen yang berkenaan, jika ada

GAMBAR UKURAN

PASPORT