affinbank credit card application form · pdf fileno. of dependents / bilangan tangungan:...

VERSION-3/JAN2018/GENCC/APPS

a.

b.

c.

Title / Gelaran : Mr. / Encik Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lain-lain :

Full Name (As per IC / Passport) / Nama Penuh (Seperti dalam KP / Pasport) :

Nama yang akan dicetak di kad. Nama ini hendaklah seperti KP pemohon (maksimum 19 huruf):

New IC No. (Mandatory for Malaysian) / Old IC No. / Passport No. /

No. KP Baru (Mandatori untuk Rakyat Malaysia): No. KP Lama / No. Pasport:

- -

Others ID No. / Lain-lain No. KP : Gender / Jantina :

Male / Lelaki Female / Perempuan

Date of Birth (DD / MM / YYYY) / Tarikh Lahir (HH / BB / TTTT) : Nationality / Kewarganegaraan :

/ /

Race / Bangsa :

AFFINBANK Mastercard Classic, AFFINBANK Touch 'n

Go Mastercard Classic, AFFINBANK Visa Classic,

AFFINBANK BHPetrol 'Touch & Fuel' Mastercard

Contactless, AFFINBANK Mastercard Basic and / dan

AFFINBANK Visa Basic

AFFINBANK Mastercard Gold, AFFINBANK

Touch 'n Go Mastercard Gold and / dan

AFFINBANK Visa Gold

Card type / Jenis Kad

Applicant with annual income of RM36,000 per annum or less is allowed to hold credit card maximum from two (2) banks / card issuers only / Pemohon

berpendapatan RM36,000 setahun atau kurang hanya dibenarkan memiliki kad kredit maksimum dari dua (2) bank / pengeluar kad sahaja

RM24,000 RM36,000 Minimum Annual Income /

Pendapatan Tahunan Minimum

Note / Nota: "PA" - Principal Applicant / Pemohon Utama , "SA" - Supplementary Applicant / Pemohon Kad Tambahan

AFFINBANK Mastercard Gold AFFINBANK Visa Classic

AFFINBANK Visa Gold

AFFINBANK Touch ‘n Go Mastercard Gold

AFFINBANK Mastercard Basic

AFFINBANK Visa Basic

Age Eligibility: 21 years old and above for Principal Cardmember and 18 years old and above for Supplementary Cardmember / Kelayakan Umur:

Berumur 21 tahun ke atas untuk Ahli Kad Utama dan 18 tahun ke atas untuk Ahli Kad Tambahan.

Minimum Annual Income / Pendapatan tahunan minimum :

AFFINBANK Mastercard Classic

AFFINBANK Touch ‘n Go Mastercard Classic

Please complete all sections of the form in BLOCK LETTERS and tick ( √ ) boxes where appropriate. / Sila lengkapkan semua bahagian borang

menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( √ ) di kotak yang sesuai.

PRINCIPAL CARDMEMBER PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD UTAMA

Name to appear on card. The name should be as per applicant’s IC (maximum 19 characters) /

AFFINBANK CREDIT CARD APPLICATION FORM

Fixed Deposit (FD) will be required as collateral for (i) a non-Malaysian applicant and / or (ii) any applicants who are unable to provide any income evidence or

supporting documents. The Fixed Deposit (FD) must be maintained with Affin Bank Berhad ("AFFINBANK") for as long as the credit card facility is available. /

Deposit Tetap (FD) akan diperlukan sebagai cagaran untuk (i) pemohon bukan rakyat Malaysia dan / atau (ii) mana-mana pemohon yang tidak dapat

memberi apa-apa bukti atau dokumen-dokumen sokongan pendapatan. Deposit Tetap (FD) hendaklah kekal di Affin Bank Berhad ("AFFINBANK") selagi

kemudahan kad kredit masih wujud.

PLEDGE OF FIXED DEPOSIT / CAGARAN DEPOSIT TETAP

BORANG PERMOHONAN KAD KREDIT AFFINBANK

PREFERRED CARD / KAD PILIHAN

All credit card applications are subject to the credit evaluation and approval from Affin Bank Berhad ("AFFINBANK"). In the event AFFINBANK is unable to

issue your preferred credit card type, AFFINBANK will offer you an alternative card. / Semua permohonan kad kredit adalah tertakluk kepada penilaian kredit

dan kelulusan oleh pihak Affin Bank Berhad ("AFFINBANK"). Sekiranya pihak AFFINBANK tidak dapat mengeluarkan jenis kad kredit pilihan anda, pihak

AFFINBANK akan menawarkan kad alternatif.

"PA" "SA" "PA" "SA"

AFFINBANK BHPetrol 'Touch & Fuel' Mastercard

Contactless

Copyright 2018 Affin Bank Berhad (25046-T)

of 9


Resident / Pemastautin : Non-Resident / Bukan Pemastautin :

Referred as follows / Merujuk kepada yang berikut :

a. a.

b. b.

c. c.

Mother's Name / Nama Ibu (Required for security verification purpose / Ciri keselamatan bagi tujuan pengesahan) :

No. of Dependents / Bilangan Tangungan :

Highest Education Level / Tahap Pendidikan Tertinggi :

Primary / Rendah Secondary / Menengah Others / Lain-lain :

College / Kolej University / Universiti

Marital Status / Status Perkahwinan :

Single / Bujang Married / Berkahwin Divorced / Bercerai Widow / Balu

Spouse’s Name (As in IC / Passport) / Nama Penuh Suami / Isteri (Seperti dalam KP / Pasport) :

Spouse's Company Full Name / Nama Penuh Syarikat Suami / Isteri :

Spouse’s Office Telephone No. / No. Telefon Pejabat Suami / Isteri :

- Extension / Sambungan:

Handphone No. / No. Telefon Bimbit :

Residential Address (Please do not provide P.O. Box address) / Alamat Kediaman (Sila jangan berikan alamat Peti Surat) :

Postcode / Poskod :

Residential Telephone No. / No. Telefon Kediaman : Handphone No. / No. Telefon Bimbit :

-

E-mail / E-mel :

Type of Residential / Jenis Kediaman :

Owned Property / Milik Sendiri Mortgage / Gadai Janji Others / Lain-lain :

Renting / Menyewa Parents / Relatives / Ibu Bapa / Saudara

Years of Stays / Tempoh Menetap : / (YY / TT ) / (MM / BB )

Permanent Residential Address (If different from Residential Address) / Alamat Kediaman Tetap (Jika lain dari Alamat Kediaman) :

Postcode / Poskod :

Telephone No. / No. Telefon :

-


Malaysian citizen; / Rakyat Malaysia; Non-Malaysian citizen / Bukan rakyat Malaysia;

Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia

who resides in Malaysia; or / Rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di luar Malaysia yang menetap di Malaysia; atau

Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia who

resides outside Malaysia; or / Bukan rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di luar Malaysia; atau

Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia

who resides in Malaysia. / Bukan rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di Malaysia.

(Note: Non-Malaysian citizen with Malaysia residential address

is required to provide supporting document for verification on

the resident status. / Nota: Bukan rakyat Malaysia dengan

alamat kediaman Malaysia dikehendaki memberi dokumen

sokongan untuk pengesahan status pemastautin).

(Note: Malaysian citizen with overseas residential address is

required to provide supporting document for verification on the non-

resident status. / Nota: Rakyat Malaysia dengan alamat kediaman

luar negara dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk

pengesahan status bukan pemastautin).

RESIDENTIAL DETAILS / MAKLUMAT KEDIAMAN

Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia who

resides outside Malaysia. / Rakyat Malaysia dengan status pemastautin

tetap di luar Malaysia yang menetap di luar Malaysia.


of 9


Salaried / Bergaji Self Employed / Bekerja Sendiri Unemployed / Tidak Berkerja

Name of Company / Nama Syarikat :

Nature of Business / Jenis Perniagaan :

Office Address (Please do not provide P.O. Box address) / Alamat Pejabat (Sila jangan berikan alamat Peti Surat) :

Postcode / Poskod :

Position / Jawatan :

Office Telephone No. / No. Telefon Pejabat :


Length of Service / Tempoh Berkhidmat : / (YY / TT ) / (MM / BB )

Previous Employment Information / Maklumat Majikan Sebelumnya

Name of Previous Company / Nama Syarikat Sebelumnya :



Length of Service / Tempoh Berkhidmat : / (YY / TT ) / (MM / BB )

Annual Gross Income (RM) / Pendapatan Kasar Tahunan (RM) :

Other annual income, if any (RM) / Lain-lain pendapatan tahunan jika ada (RM) :

Please enclose supporting document(s) / Sila lampirkan dokumen-dokumen sokongan

To residence address / Ke alamat kediaman To office address / Ke alamat pejabat

Name of Relative / Friend who does not reside together / Nama Saudara / Rakan yang tidak tinggal bersama :

Relationship with Principal Cardmember / Hubungan dengan Ahli Kad Utama :

Residential Telephone No / No. Telefon Kediaman : Handphone No. / No. Telefon Bimbit :


-

Company / Syarikat Type / Jenis

Annual Income / Pendapatan Tahunan

Declaration on monthly non-Bank obligation (excluding deductions appearing on payslip), If no obligation, kindly cross out the below table / Pengisytiharan

tanggungan bulanan dengan institusi bukan Bank (tidak termasuk potongan melalui gaji), Jika tiada tanggungan, sila pangkah jadual di bawah :

Name of Issuer / Nama Pengeluar Member since / Ahli semenjak

Monthly Payment (RM) / Bayaran Bulanan (RM)

PRINCIPAL’S PERSONAL REFERENCE / RUJUKAN PERIBADI AHLI KAD UTAMA

No.

OTHER CREDIT / CHARGE CARDS OWNED / LAIN-LAIN KAD KREDIT / CAJ YANG DIMILIKI

MAILING ADDRESS / ALAMAT SURAT - MENYURAT

EMPLOYMENT DETAILS / MAKLUMAT PEKERJAAN

Credit limit / Had Kredit

NON-BANK OBLIGATION / TANGGUNGAN DENGAN INSTITUSI BUKAN BANK

Extension / Sambungan:


of 9


Title / Gelaran : Mr. / Encik Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lain-lain :

Full Name (As per IC / Passport) / Nama Penuh (Seperti dalam KP / Pasport) :

Nama yang akan dicetak di kad. Nama ini hendaklah seperti KP pemohon (maksimum 19 huruf):

New IC No. (Mandatory for Malaysian) / Old IC No. / Passport No. /

No. KP Baru (Mandatori untuk Rakyat Malaysia): No. KP Lama / No. Pasport:

- -

Others ID No. / Lain-lain No. KP : Gender / Jantina :

Male / Lelaki Female / Perempuan

Date of Birth (DD / MM / YYYY) / Tarikh Lahir (HH / BB / TTTT) : Nationality / Kewarganegaraan :

/ /

Race / Bangsa :

Resident / Pemastautin : Non-Resident / Bukan Pemastautin :


a. a.

b. b.

c. c.

Mother's Name / Nama Ibu (Required for security verification purpose / Ciri keselamatan bagi tujuan pengesahan ):

Relationship with Principal Cardmember / Hubungan dengan Ahli Kad Utama :

Residential Address (Please do not provide P.O. Box address) / Alamat Kediaman (Sila jangan berikan alamat Peti Surat) :

Postcode / Poskod :

Residential Telephone No. / No. Telefon Kediaman : Handphone No. / No. Telefon Bimbit :

-

E-mail / E-mel :

Name of Company (if any) / Nama Syarikat (jika ada) :

Office's Address (if any) / Alamat pejabat (jika ada) :

Postcode / Poskod :





Please tick one ( √ ) / Sila tandakan ( √ ) salah satu :

Sharing Principal's credit limit / Berkongsi had kredit Ahli Kad Utama

Assign credit limit / Had kredit ditetapkan :RM

Note:

a. Sharing/assigned credit limit must not exceed the Principal Cardmember's approved credit limit.

b. All transactions and charges for Supplementary Card will be included in the Principal Cardmember's credit card statement.

c Payment must be made separately for each Supplementary Card with assigned credit limit.Nota:a. Had limit berkongsi/ditetapkan hendaklah tidak melebihi had kredit Ahli Kad Utama yang diluluskan.

b. Semua transaksi dan caj untuk Kad Tambahan akan dimasukkan ke dalam penyata kad kredit Ahli Kad Utama.c. Bayaran berasingan hendaklah dibuat untuk setiap Kad Tambahan dengan had kredit ditetapkan.

(Note: Malaysian citizen with overseas residential address is

required to provide supporting document for verification on the non-

resident status. / Nota: Rakyat Malaysia dengan alamat kediaman

luar negara dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk

pengesahan status bukan pemastautin).

SUPPLEMENTARY CARDMEMBER PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD TAMBAHAN

Name to appear on card. The name should be as per applicant’s IC (maximum 19 characters) /

Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia

who resides in Malaysia; or / Rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di luar Malaysia yang menetap di Malaysia; atau

Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia who

resides outside Malaysia; or / Bukan rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di luar Malaysia; atau


Malaysian citizen; / Rakyat Malaysia; Non-Malaysian citizen / Bukan rakyat Malaysia;

(Note: Non-Malaysian citizen with Malaysia residential address

is required to provide supporting document for verification on

the resident status. / Nota: Bukan rakyat Malaysia dengan

alamat kediaman Malaysia dikehendaki memberi dokumen

sokongan untuk pengesahan status pemastautin).

Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia

who resides in Malaysia. / Bukan rakyat Malaysia dengan status

pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di Malaysia.

Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia who

resides outside Malaysia. / Rakyat Malaysia dengan status pemastautin

tetap di luar Malaysia yang menetap di luar Malaysia.


of 9


I / We confirm:

a.

b.

Saya / Kami mengesahkan:

a.

b.

CONSENT FOR CREDIT CHECKS / KEBENARAN BAGI PENYEMAKAN KREDIT

a.

b.

c.

d.

a.

b.

c.

d.

Saya / Kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lain-lain agensi pelaporan kredit, agensi rujukan kredit berdaftar

di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010, untuk memberi laporan kredit saya / kami kepada AFFINBANK dan / atau kepada wakil-wakil mereka

yang sah bagi maksud membolehkan pemprosesan kemudahan atau transaksi dan apa-apa proses yang berkaitan yang timbul daripadanya termasuk

tetapi tidak terhad kepada penilaian kredit, pemantauan, semakan kredit dan tujuan tuntutan semula hutang (selepas ini dirujuk sebagai “kepentingan

sah”), yang ditawarkan oleh AFFINBANK kepada saya / kami atau kepada pihak yang mana saya/kami bersetuju menjamin dari semasa ke semasa.

Di mana AFFINBANK memerlukan pemprosesan tersebut untuk diproses lebih lanjut oleh Ibu Pejabat atau mana-mana pusat pemprosesan yang

terletak di luar Malaysia, saya / kami dengan ini memberi kebenaran saya / kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lain-lain agensi pelaporan kredit untuk

membuat pendedahan laporan kredit saya / kami di kawasan di luar Malaysia tersebut.

I / We hereby authorise AFFINBANK to disclose my / our personal data to any credit reporting agency in Malaysia to conduct credit checks on me/us

from time to time in connection with the application, distribution and provision of products and/or services regardless of the relationship between me/us

and AFFINBANK may have been terminated and / or an event of default had occurred.

I / We agree that the purpose indicated by AFFINBANK of a legitimate interest to request for my / our report shall be sufficient and adequate proof of a

valid purpose within the meaning of the Credit Reporting Agencies Act 2010.

I / We hereby give my / our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agency, a registered credit reference agency under the Credit

Reporting Agencies Act 2010, to release my / our credit report to AFFINBANK and / or their legal representatives for the purposes of enabling the

processing of a facility or transaction and any related processes arising there from including but not limited to credit evaluation, monitoring, credit reviews

and debt recovery purposes (hereinafter referred to as “legitimate interests”), offered by AFFINBANK to me / us or to a party to whom I / we have agreed

to guarantee from time to time.

Where AFFINBANK requires any such processing to be further processed by its Head Office or any processing centre located outside Malaysia, I / we

hereby give my / our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agencies to make such disclosure of my / our credit report to such

locations outside Malaysia.

Saya / Kami dengan ini memberi kuasa kepada AFFINBANK untuk mendedahkan maklumat peribadi saya / kami kepada mana-mana agensi pelaporan

kredit di Malaysia untuk melakukan semakan kredit ke atas saya / kami dari semasa ke semasa berkaitan dengan permohonan, pengagihan dan

peruntukan produk dan / atau perkhidmatan, tanpa mengambil kira perhubungan di antara saya / kami dan AFFINBANK telah ditamatkan dan / atau di

dalam keadaan di mana pengingkaran telah berlaku.

Saya / Kami bersetuju bahawa tujuan dinyatakan oleh AFFINBANK berkenaan kepentingan sah untuk meminta laporan saya / kami adalah mencukupi

dan merupakan bukti yang memadai bagi tujuan sah selaras dengan pengertian dalam Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010.

Bahawa urus niaga menggunakan akaun kad kredit dan wang atau dana yang digunakan untuk pembayaran balik akaun kad kredit tidak diperolehi

daripada mana-mana sumber yang menyalahi undang-undang atau berkaitan dengan aktiviti-aktiviti yang menyalahi undang-undang seperti yang telah

dikenal pasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram

2001(AMLA).

Saya / Kami mengakui bahawa adalah menjadi syarat Bank Negara Malaysia (BNM) bahawa semua maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini, sama

ada berjaya atau tidak, mesti dikemaskinikan dan / atau dihantar ke Sistem Maklumat Kad Kredit (CCRIS), iaitu pangkalan data yang dikendalikan oleh BNM.

Saya / Kami bersetuju bahawa sebaik sahaja saya / kami menandatangani / menggunakan Kad AFFINBANK Mastercard / Visa ("Kad Kredit AFFINBANK"),

saya / kami terikat kepada Terma dan Syarat yang termaktub di dalam Terma dan Syarat Kad Kredit AFFINBANK yang boleh dimuat turun dari laman

sesawang AFFINBANK di www.affinbank.com.my sekiranya permohonan ini diluluskan. Saya / Kami seterusnya bersetuju bahawa saya / kami akan kerap

melawat laman sesawang AFFINBANK dari semasa ke semasa untuk Terma dan Syarat Kad Kredit AFFINBANK terkini.

Saya / Kami seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertangungjawab terhadap semua liabiliti dan kewajipan Ahli Kad Utama serta Ahli Kad

Tambahan (jika ada). Walaubagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan kewajipannya sendiri.

Saya / Kami mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul mematuhi sepenuhnya Akta Perkhidmatan Kewangan 2013

(FSA). Saya / Kami juga membenarkan AFFINBANK untuk memberi maklumat ini kepada BNM sebagai mematuhi FSA. Saya / Kami juga hendaklah

mengaku janji untuk mematuhi Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing (FEA)yang boleh dimuat turun dari laman sesawang BNM.

Bahawa semua maklumat peribadi yang saya / kami berikan adalah semuanya benar, yang terkini dan betul. Sekiranya terdapat perubahan terhadap

mana-mana maklumat peribadi saya / kami, saya / kami akan memberi notis dengan segera kepada AFFINBANK. Saya / Kami dengan ini memberikan

kuasa kepada AFFINBANK untuk mengesahkan kenyataan ini daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri dan / atau mana-mana sumber yang AFFINBANK

fikirkan sesuai.

That the transactions to be effected using the credit card account and monies of funds to be used for repayment of the credit card account are neither

obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and

Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLA).

I / We acknowledge that it is a requirement by Bank Negara Malaysia (BNM) that all information relating to this application, whether successful or otherwise,

must be updated and / or transmitted to the Central Credit Reference Information System (CCRIS) database maintained by BNM.

I / We agree that my / our signing of the AFFINBANK Mastercard / Visa Card ("AFFINBANK Credit Card") shall constitute my/our acceptance of my / our

agreement to be bound by the Terms and Conditions contained in the AFFINBANK Credit Card Terms and Conditions which can be downloaded from

AFFINBANK website at www.affinbank.com.my in the event that my / our application herein is approved. I / We further agree that I / we will be regularly

visiting AFFINBANK website from time to time for latest AFFINBANK Credit Card Terms and Conditions.

I / We further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the

Supplementary Cardmember (if any). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his / her own liabilities and obligations.

I / We further declare that the information given in this form is true and correct in full compliance with Financial Services Act 2013 (FSA). I / We also authorise

AFFINBANK to make this information available to BNM in compliance with FSA. I / We shall also undertake to comply with the prevailing Foreign Exchange

Administration (FEA) Rules which can be downloaded from BNM website.

DECLARATION / PERAKUAN

That all personal data that I / we have provided are all true, up-to-date and accurate. Should there be any changes to any of my / our personal data, I /

we shall notify AFFINBANK immediately. I / We hereby authorise AFFINBANK to verify the information with the Inland Revenue Board and/or whatever

sources by any means that AFFINBANK considers appropriate.


of 9


CONSENT FOR DIRECT MARKETING AND OTHERS / KEBENARAN UNTUK PEMASARAN LANGSUNG DAN LAIN-LAIN

Disclosure / Pendedahan

Declaration / Perakuan

By signing this form, I / we further confirm that all personal data that I / we have provided are all true, up-to-date and accurate. Should there be any changes to

any of my/our personal data, I / we shall notify the relevant company in AHB Group where my / our account is maintained immediately.

I / We understand and agree on the above terms and conditions and is fully aware that the complete Group Privacy Notice is available by walk-in at any AHB

Group offices or branches or on the website at www.affinbank.com.my and I / we have the full rights to decide otherwise.

Saya / Kami membenarkan pihak Kumpulan Affin Holdings Berhad ("Kumpulan AHB") (seperti yang tertakluk dalam Notis Privasi Kumpulan) dan mana-mana

pihak lain yang dibenarkan oleh Kumpulan AHB untuk mengumpul, mengguna, mendedah dan / atau memproses data peribadi saya / kami, dan berkongsi

maklumat / data peribadi tersebut kepada rakan kongsi di dalam Kumpulan AHB (mana-mana yang berkaitan, bergantung kepada produk atau perkhidmatan

yang telah dipohon atau berpotensi mendapat keuntungan dari), serta pengiklanan, acara, promosi, mengadakan penyelidikan tentang pengguna atau

pasaran dan mengenal pasti produk atau perkhidmatan yang mungkin sesuai untuk saya / kami (Tujuan Promosi).

Nota: Sekiranya anda adalah pelanggan sedia ada, pilihan anda sebelumnya adalah kekal melainkan anda meminta sebaliknya.

Saya / Kami bersetuju dengan pendedahan apa-apa dokumen dan maklumat yang berhubungan dengan akaun atau perihal saya / kami kepada

AFFINBANK, pegawai-pegawainya dan ejen-ejen dan kepada semua orang tersebut dan bagi segala maksud seperti yang dinyatakan dalam seksyen-

seksyen berkaitan dalam Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA).

Saya / Kami mengesahkan bahawa saya / kami tidak melakukan atau terlibat dalam apa-apa perbuatan kemuflisan atau dihukum sebagai muflis; atau dalam

apa-apa aktiviti yang menyalahi undang-undang yang berkaitan, secara langsung atau tidak langsung terhadap apa-apa kesalahan serius di Malaysia

termasuk AMLA, FSA dan Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing (FEA)(termasuk semua pindaan) atau apa-apa tindakan yang berkaitan atau peraturan-

peraturan lain; atau apa-apa kesalahan serius di luar negara.

Saya / Kami mengesahkan bahawa saya / kami tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang boleh menjejaskan pinjaman / permohonan pembiayaan

saya / kami atau mempunyai kaitan dengan keputusan pembiayaan / pinjaman AFFINBANK termasuk tetapi tidak terhad kepada pelanggaran 'Garis

Panduan mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan’ yang dikeluarkan oleh BNM dan / atau mana-mana panduan lain

yang berkenaan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau yang akan dikeluarkan oleh BNM berkenaan dengan yang sama.

Saya / Kami memahami bahawa semua rujukan kepada FSA dalam perjanjian kontrak berikutnya di antara saya / kami dan AFFINBANK hendaklah merujuk

kepada FSA dan semua panduan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau akan dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia (BNM) pada bila-bila masa

dan dari semasa ke semasa.

Saya (Ahli Kad Utama) dengan ini mengisytiharkan selanjutnya bahawa (tiada pengakuan daripada pemohon menandakan bahawa pengakuan ini tidak

berkenaan).

Relationship / HubunganName / Nama IC No. / No. KP

I / We consent to the disclosure of any documents and information relating to my / our accounts or affairs to AFFINBANK, its officers and agents and to all

such persons and for all such purposes as set out in relevant Sections of the Financial Services Act 2013 (FSA).

Note: If you are an existing customer, your previous choice remains unless if you wish to decide otherwise.

Saya / Kami faham dan bersetuju dengan terma dan syarat di atas dan sepenuhnya mengetahui bahawa Privasi Notis Kumpulan boleh didapati dengan

mengunjungi mana-mana pejabat atau cawangan Kumpulan AHB ataupun melalui laman sesawang di www.affinbank.com.my dan jika sebaliknya, saya /

kami mempunyai hak untuk menarik balik kebenaran tersebut.

Dengan menandatangani borang ini, saya / kami telah dengan lanjut mengesahkan bahawa semua data peribadi yang saya / kami telah berikan adalah

benar, terkini dan tepat. Jika terdapat sebarang perubahan kepada mana-mana data peribadi saya / kami, saya / kami akan memaklumkan kepada kepada

syarikat di Kumpulan AHB di mana akaun saya / kami disimpan dengan kadar segera.

Notwithstanding the aforementioned where request is made by me/us for the Bahasa Malaysia version, AFFINBANK shall provide the same to me / us.

I / We consent for Affin Holdings Berhad Group ("AHB Group") (as defined in the Group Privacy Notice) and their authorized service providers collecting,

using, disclosing and / or processing my / our personal data, and sharing such personal data with partners within the AHB Group (as may be applicable,

depending on the products or services which I / we may have applied for or potentially benefit for), as well as advertisements, promotions and events, conduct

consumer or market research and identify products and services which may be relevant to me / us (Promotional Purposes).

I am a staff of AFFINBANK / AFFIN ISLAMIC BANK. / Saya adalah kakitangan AFFINBANK / AFFIN ISLAMIC BANK.

To the best of my knowledge, I have close relative(s)* employed under AFFINBANK / AFFIN ISLAMIC BANK. / Sepanjang pengetahuan saya, saya

mempunyai saudara terdekat* yang bekerja di bawah AFFINBANK / AFFIN ISLAMIC BANK.

Walau apa pun yang dinyatakan di atas di mana permintaan dibuat oleh saya / kami untuk versi Bahasa Malaysia, AFFINBANK hendaklah memberikannya

kepada saya / kami.

I / We understood that all references to FSA in the subsequent contractual agreements entered between me / us and AFFINBANK shall refer to the FSA and

all guidance, standards or prescriptions or to be issued by Bank Negara Malaysia (BNM) at any time and from time to time.

I / We confirm that I / we have not withheld any information which may prejudice my / our loan / financing application or have a bearing on AFFINBANK’s

financing / loan decision including but not limited to contravention of the ‘Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties' issued by

BNM and / or any other applicable guidance, standards or prescriptions issued or to be issued by BNM with respect to the same.

I / We declare that I / we have not committed or is involved in any act of bankruptcy or is adjudged as bankrupt; or in any unlawful activities which related

directly or indirectly to any serious offence in Malaysia including AMLA, FSA and Foreign Exchange Administration (FEA) Rules (including all amendments

thereof) or any other related acts or regulations; or any foreign serious offence.

* Close relative(s) include spouse of staff and dependents of spouse, child (including step child and adopted child), parent(s), brother or sister and their

spouses and any other dependents and persons who may influence / be influenced by the staff or as defined under the BNM’s Guidelines on Credit

Transactions and Exposures with Connected Parties.

I (Principal Cardmember) hereby further declare that (no declaration from the applicant denotes that this declaration is not applicable). /

* Saudara terdekat termasuk pasangan kakitangan dan tanggungan suami atau isteri, anak (termasuk anak tiri dan anak angkat), ibu bapa, saudara lelaki

atau perempuan dan suami atau isteri mereka dan mana-mana orang tanggungan dan orang lain yang mungkin mempengaruhi / dipengaruhi oleh kakitangan

atau sebagaimana yang ditakrifkan di bawah Garis Panduan BNM mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan.

The particulars are as below / Butir-butir adalah seperti di bawah :


of 9


I / We further understand that:

a.

b.

c.

d.

a.

b.

c.

d.

Date / Tarikh : Date / Tarikh :

semua terma dan syarat lain yang tidak disebut secara khusus di atas hendaklah dimasukkan di dalam Terma dan Syarat Kad Kredit AFFINBANK; dan

AFFINBANK acceptance of my / our application herein does not constitute approval and if approved by AFFINBANK, it is subject to revision, reduction or

cancellation at any time at AFFINBANK’s absolute discretion without stating any reasons whatsoever;

all other terms and conditions not specifically mentioned above are to be incorporated in the AFFINBANK Credit Card Terms and Conditions; and

this application and supporting documents remain AFFINBANK’s property regardless whether the application is approved or rejected by AFFINBANK.

Signature of Supplementary Card Applicant / Tandatangan

Pemohon Kad Tambahan

FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

For Cards Business Department use only / Untuk

kegunaan Jabatan Perniagaan Kad

Checked by /

Diperiksa oleh

penerimaan permohonan saya / kami oleh AFFINBANK di dalam ini tidak menjaminkan kelulusan dan jika diluluskan oleh AFFINBANK, ia tertakluk

kepada penilaian semula, pengurangan atau pembatalan pada bila-bila masa mengikut budi bicara mutlak AFFINBANK tanpa menyatakan apa-apa

sebab sekalipun;

saya / kami memahami bahawa AFFINBANK berhak untuk menolak permohonan tanpa memberi sebarang sebab;

AFFINBANK’s charges shall exclude tax that would be imposed in the future (including but not limited to GST). Upon implementation of the GST,

AFFINBANK will be entitled to recover from me / us any GST that AFFINBANK are required by law to collect.

Saya / Kami juga memahami bahawa apa-apa jumlah yang dinyatakan dalam permohonan ini atau dalam perjanjian yang berikutnya atau dibayar oleh mana-

mana pihak kepada mana-mana pihak lain di bawah permohonan ini atau perjanjian yang kemudiannya hendaklah disifatkan sebagai tidak termasuk

sebarang Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) atau cukai yang serupa yang mana dikenakan ke atas pembekalan (atau bekalan) yang mana jumlah wang

tersebut (keseluruhan atau sebahagian daripadanya) balasan bagi tujuan CBP.

Caj-caj yang dikenakan oleh AFFINBANK hendaklah tidak termasuk cukai yang akan dikenakan pada masa akan datang (termasuk tetapi tidak terhad

kepada CBP). Apabila CBP dilaksanakan, AFFINBANK berhak untuk mendapatkan daripada saya / kami apa-apa CBP sebagaimana dikehendaki oleh

undang-undang.

permohonan dan dokumen-dokumen sokongan akan kekal sebagai harta AFFINBANK tanpa mengira sama ada permohonan diluluskan atau ditolak

oleh AFFINBANK.

Saya / Kami seterusnya memahami bahawa:

Input by /

Dimasukkan oleh

I / we understand that AFFINBANK reserves the right to decline an application without giving any reasons;

Signature of Principal Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad

Utama

Saya / Kami telah membaca dan memahami terma dan syarat di atas untuk permohonan ini. Saya / Kami dengan ini mengakujanji dan bersetuju untuk terikat

dengan terma-terma dan syarat-syarat AFFINBANK sebagai yang dinyatakan di sini dan terma-terma dan syarat-syarat tersebut akan menjadi sebahagian

daripada dokumen-dokumen keselamatan dilaksanakan bagi pihak AFFINBANK.

DECLARATION ON PRODUCT DISCLOSURE SHEET / PERAKUAN MENGENAI LEMBARAN MAKLUMAT PRODUK

I / We have read and understood the information, fees and charges as stated in the Product Disclosure Sheet and agree to abide to its terms and

conditions. / Saya / Kami telah membaca dan memahami sepenuhnya maklumat, yuran dan caj-caj yang tertera di dalam Lembaran Maklumat Produk

dan bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat berkaitan dengannya.

Team Code /

Kod

Kumpulan

Staff PS No. / No. PS Kakitangan

Branch Code

/ Kod

Cawangan

Source Code /

Kod Sumber

Referral PS No. /

No. PS Perujuk

Promotion

Program /

Program Promosi

I / We further understood that any sum set out in this application or in the subsequent agreement or otherwise payable by any party hereto to any other party

pursuant to this application or subsequent agreement shall be deemed to be exclusive of any Goods and Services Tax (GST) or tax of similar nature which is

chargeable on the supply (or supplies) for which such sum is (the whole or part of) the consideration for GST purposes.

Name of agent / Staff / Nama

Ejen / Kakitangan

Vetted by /

Disemak oleh

I / We have read and understood the above terms and conditions for this application. I / We hereby undertake and agree to be bound by AFFINBANK’s terms

and conditions as mentioned herein and the said terms and conditions shall form part and parcel of the security documents executed in AFFINBANK’s favour.

Delivery Channel/

Saluran Serahan


of 9


b. Self Employed / Bekerja Sendiri

c. Commission Earner / Pendapatan Komisen

d. Pensioner / Pesara

Photocopy of IC (both sides) or passport with valid Visa permit (for non-Malaysian applicant) for both principal and supplementary applicants /

Salinan KP (depan & belakang) atau pasport dengan permit Visa yang sah (untuk pemohon bukan rakyat Malaysia), untuk kedua-dua pemohon

kad utama dan tambahan

DOCUMENTS / DOKUMEN

a. Salaried employee / Kakitangan bergaji

Latest 1 year B form / e-Filing with acknowledgement and tax payment receipt / Borang B / e-Filling 1 tahun terkini disertai pengesahan

penerimaan dan resit pembayaran cukai

Latest 6 months company / personal bank’s statements or latest 1 year audited accounts / 6 bulan penyata kewangan syarikat / peribadi terkini

atau akaun beraudit 1 tahun terkini

ii. Private Limited Company / Syarikat Sendirian Berhad

Certified true copy of Certificate of Incorporation, Memorandum & Articles of Association (M&A), latest Form 24 & 49 / Salinan sah Sijil Perakuan

Pemerbadanan, Tataujud & Tataurusan Perbadanan (M&A), Borang 24 & 49 terkini

i. Sole Proprietor / Partnership / Bekerja Sendiri / Perkongsian




Latest 3 months salary slip or latest EA form or BE form / e-Filing with acknowledgement and tax payment receipt / 3 bulan penyata gaji terkini

atau borang EA atau borang BE / e-Filing terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai

Latest 6 months commission statement or B form / BE form / e-Filing with acknowledgement and tax payment receipt / 6 bulan penyata komisen

terkini atau borang B / borang BE / e-Filing terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai

Latest EPF statement or latest 6 months bank statement where the commission is credited or letter from employer to confirm income (established

company / letter is originally addressed to the Bank) / Salinan terkini penyata KWSP atau 6 bulan penyata akaun bank dimana komisen dikreditkan

atau surat daripada majikan bagi mengesahkan pendapatan (syarikat yang kukuh / surat asal yang dialamatkan kepada pihak Bank)




Latest pension fund statement / Penyata pencen terkini

Latest 3 months bank account statement where the pension is credited / Salinan terkini 3 bulan penyata akaun bank di mana pencen dikreditkan

Certificate of Business Registration / Sijil Pendaftaran Perniagaan




Latest 2 years B form / e-Filing with acknowledgement and tax payment receipt / Borang B / e-Filing 2 tahun terkini di sertai pengesahan

penerimaan dan resit pembayaran cukai

Latest 6 months company / personal bank’s statements or latest 2 year audited accounts / 6 bulan penyata kewangan syarikat / peribadi terkini

atau akaun beraudit 2 tahun terkini

Latest EPF statement or latest 3 months bank statement where the salary is credited or letter from employer to confirm income (established

company / letter is originally addressed to the Bank) / Salinan terkini penyata KWSP / atau 3 bulan penyata akaun bank dimana gaji dikreditkan

atau surat daripada majikan bagi mengesahkan pendapatan (syarikat yang kukuh / surat asal yang dialamatkan kepada pihak Bank).

Please note that the enclosed documents are non-returnable. For security purpose, please cross all the documents submitted. / Sila ambil

perhatian bahawa dokumen yang dilampirkan tidak akan dikembalikan. Bagi tujuan keselamatan, sila palangkan semua dokumen-dokumen yang

dihantar.


of 9


RM159 p.a. / setahun RM79.50 p.a. / setahun

Waived /

Dikecualikan

RM36,000 p.a./ setahun

RM24,000 p.a./ setahun (First

card / Kad pertama)

RM12,000 p.a. / setahun

(Second card / Kad kedua)

Single AFFINBANK Visa

Classic or / atau AFFINBANK

Mastercard Classic


AFFINBANK

Touch 'n Go Mastercard

Classic

Dual AFFINBANK Visa Gold

and / dan AFFINBANK Gold

Mastercard

Waived /

Dikecualikan

Dual AFFINBANK Visa

Classic and / dan

AFFINBANK Mastercard

Classic

RM37.10 p.a. / setahun

RM12,000 p.a. / setahunRM53 p.a. / setahun

AFFINBANK BHPetrol 'Touch

& Fuel' Mastercard

Contactless

Waived /

Dikecualikan

Waived /

Dikecualikan

Supplementary Card /

Kad Tambahan



(First card / Kad pertama)



** Annual fee for second

year onwards will be waived

subject to the following

spend conditions:

** Pengecualian yuran

tahunan tahun kedua dan

seterusnya adalah tertakluk

kepada syarat-syarat

perbelanjaan yang berikut:

ANNUAL FEES / YURAN TAHUNAN


First Year /

Tahun

Pertama

Waived /

Dikecualikan


RM53 p.a / setahun (First

card / Kad pertama)



RM53 p.a. / setahun

Single AFFINBANK Visa Gold

or / atau AFFINBANK

Mastercard Gold

RM159 p.a. / setahun

Second Year Onwards / Tahun Kedua dan Seterusnya


RM159 p.a. / setahun

(First card / Kad pertama)



Principal Card /

Kad Utama

Card Types / Jenis Kad

Note:Annual fees above are inclusive of GST 6% / Nota:Yuran tahunan di atas adalah termasuk CBP 6%.

**Minimum spending is inclusive of retail and cash advance transactions. / Perbelanjaan minimum adalah termasuk transaksi runcit dan

pendahuluan tunai.


AFFINBANK

Touch 'n Go Mastercard GoldRM159 p.a. / setahun

Waived for life / Dikecualikan sepanjang hayat

AFFINBANK Visa Basic or /

atau AFFINBANK Mastercard

Basic

RM79.50 p.a. / setahun RM24,000 p.a. / setahun



Waived /

Dikecualikan

RM159 p.a. / setahunWaived /

Dikecualikan



of 9

affinbank credit card application form · pdf fileno. of dependents / bilangan tangungan:...

Documents