TUGAS MANDIRI ILMU PERIODONSIA IISISTEM PENGUNYAHAN

Oleh :Kelompok A5Edmond Pradipta A.021111033Annisa Mulia S.021111034Zhafira Rusydina021111035Ricky Wibowo021111036Dania Maharani021111037Putri Qomaria Andarini021111038Stefanus Ferry S.021111039Karta Sudibyo W.021111040

DEPARTEMEN PERIODONSIAFKG UNAIR 2013 / 2014

BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangSistem pengunyahan adalah suatu proses menghancurkan partikel makanan di dalam rongga mulut yang bertujuan untuk mengubah ukuran dan konsistensi makanan sehingga membentuk bolus yang mudah untuk ditelan. Penghancuran makanan dilakukan oleh gigi-geligi dengan bantuan otot-otot mastikasi (pengunyahan), yang didukung oleh pergerakan kondilus mandibula terhadap artikular pada tulang tengkorak. Gerakan artikulasi temporomandibula adalah gerakan kapitulum mandibula, gerakan memundurkan mandibula dan kiri dan kanan serta gerakan rotasi dan meluncur. Mengunyah terdiri dari beberapa tahap, yaitu tahap membuka mandibula, tahap menutup mandibula dan tahap berkontak gigi antagonis satu sama lain atau kontak gigi dengan bolus makanan.Sistem pengunyahan terdiri dari sendi temporomandibular (TMJ), otot-otot pengunyahan, gigi geligi dalam rongga mulut, suplai darah serta sistam saraf yang mendukung semua struktur. Kemampuan untuk memahami anatomi dan fungsi dari sistem pengunyahan serta menafsirkan dengan benar terkait informasi diagnostik merupakan prasyarat untuk memenuhi standar komprehensif perawatan. Disfungsi sistem pengunyahan mengakibatkan tekanan nonfungsional yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan patologis dalam sendi temporomandibular, otot-otot pengunyahan, permukaan oklusal gigi, dan periodontal jaringan pendukung. (Carranza, 2012)Makalah ini dibuat untuk membahas komponen pendukung pada sistem pengunyahan dalam segi struktur anatomi dan fungsionalnya, gangguan yang dapat terjadi pada sistem pengunyahan dan faktor pencetusnya, serta cara evaluasi komprehensif yang akan dapat diaplikasikan di kemudian hari.

1.2Tujuan1. Menjelaskan struktur anatomi sistem pengunyahan.2. Menjelaskan fungsi dari sistem pengunyahan.3. Menjelaskan gangguan sitem pengunyahan dan penyebabnya4. Menjelaskan cara evaluasi komprehensif pada gangguan sistem pengunyahan.

1.3ManfaatMengetahui struktur anatomi, fungsi, gangguan serta perawatan komprehensif pada sistem pengunyahan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Sistem Pengunyahan2.1.1Temporomandibular JointFungsi yang harmonis dari TMJ adalah hasil dari koordinasi antara otot pengunyahan yang diatur oleh system saraf. Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara TMJ dengan otot dan sarafnya akan membantu dalam menentukkan diagnosis yang efektif.2.1.1.1 Anatomi Temporomandibular JointTMJ adalah salah satu sendi pada tubuh manusia yang memiliki struktur kompleks. Sendi ini dapat bergerak berotasi (hinging/rotation) dan translasi (gliding), selain itu sendi ini berhubungan dengan tekanan yang besar yang berasal dari otot pengunyahan. TMJ dibentuk oleh kepala condyle mandibular yang terletak pada fossa tulang temporal. Badan dari mandibular mengubungkan kedua condyle sehingga kempampuan condyle sangat bergantung kepada condyle lainya. Sela antara kepala kondili dan permukaan articular dari tulang temporal (kepala) adalah diskus artikuler yang terdiri dari jaringan ikat padat. Permukaan sendi pada tulang biasanya berbentuk convex (cembung) pada keadaan sehat, sehingga struktur bikonkaf dari diskus artikuler dapat mengkompensasi kedua sendi yang cembung tersebut. Permukaan sendi pada condyle dan tulang tengkorak terdiri dari jaringan ikat fibrosa, sehingga tulang-tulang tersebut lebih resisten terhadap kerusakan dan dapat memperbaiki diri. Pada bagian superfisial jaringan ikat, tulang rawan artikular memberikan sel dan struktur basis untuk respon terhadap fungsi penerimaan beban (loading) dan pergerakan TMJ. Ligamen pada diskus dan perlekatan pada kapsul beserta diskus itu sendiri menjadi pemisah antara sendi superior dan sendi inferior. Sebagai lubrikasi pada sendi TMJ, terdapat cairan synovial yang dihasilkan oleh sel endotel yang terdapat pada setiap cavity dan pada bagian anterior jaringan retrodiscal.

Gambar 1 : Anatomi Temporomandibular Joint

Gambar 2 : Anatomi Temporomandibular Joint dari sisi lateral

2.1.1.2 Persarafan Temporomandibular JointPersarafan sensorik dari sendi temporomandibular berasal dari cabang auriculotemporal dan masseter dari saraf V3 atau cabang mandibula dari saraf trigeminal). Ini hanya persarafan sensorik. Mekanisme spesifik proprioception pada sendi temporomandibular melibatkan empat reseptor. Ruffini berfungsi mechanoreceptors statis yang terletak pada mandibula. Corpuscles pacinian adalah mechanoreceptors dinamis yang mempercepat gerakan. Organ Golgi tendon berfungsi mechanoreceptors statis untuk perlindungan bagi ligamen di sekitar sendi temporomandibular. Free nerve ending adalah reseptor rasa sakit untuk sistem pertahanan dari sendi temporomandibular sendiri.2.1.1.3 Suplai Darah Temporomandibular JointSuplai darah pada TMJ didapat dari cabang-cabang arteri karotid eksternal, dan yang paling dominan adalah cabang temporalis superfisial. Cabang lain dari arteri karotid eksternal yaitu: arteri dalam auricular, arteri timpani anterior, naik arteri faring, dan rahang atas arteri-mungkin juga berkontribusi terhadap suplai darah arteri sendi.

2.1.2Sistem Otot dan Saraf PengunyahanPada dasarnya otot-otot pengunyahan dikelompokkan menjadi otot elevator dan otot depressor. Otot yang bertanggung jawab untuk mengangkat mandibula adalah masseter, pterygoideus medialis, dan beberapa dari otot temporal. Gerakan elevasi mandibula disebabkan oleh adanya kontraksi otot masseter, otot temporalis dan otot pterigoideus medialis, sedangkan otot pterigoideus lateralis dalam keadaan relaksasi. Saat rahang sedang tertutup perlahan, otot temporalis dan otot masseter juga berkontraksi membantu gigi geligi saling berkontak pada oklusi normal. (Carranza, 2012)Serat otot temporalis di bagian posterior juga berperan pada pergerakan mandibula ke arah posterior. Kumpulan otot masseter di daerah dalam juga berperan dalam pergerakan mandibula ke arah posterior ketika kumpulan otot di bawahnya menyeimbangkan kepala kondilus terhadap eminensia artikular. Otot pterygoideus lateralis diketahui memiliki 2 fungsi yang berbeda, yaitu otot pterygoideus lateral inferior dan otot pterygoideus lateral superior, yang memiliki cara kerja berbeda dan fungsi yang berlawanan satu sama lain. Otot pterygoideus lateralis inferior berperan dalam menurunkan dan menggerakkan mandibula ke arah posterior. Sedangkan otot pterygoideus lateralis superior yang tidak berkontraksi selama pergerakan depresi mandibula, berkontraksi bersamaan dengan otot-otot elevator menguatkan pertahanan kondilus secara antero-medial. (Carranza, 2012)Persarafan motorik dan sensorik dari TMJ dan sistem mastikasi yang lain dilayani oleh struktur persarafan trigeminal. Persarafan pada kedua ligamen kapsul dan ligamen diskus menerima stimuli proprioseptif yang berkaitan dengan letak persendian. Neuron eferen atau motorik menyebabkan kontraksi otot ketika merespon stimuli dari kortikal pusat dan merespon stimuli afferen pada aktivitas refleks. (Carranza, 2012)Persepsi nyeri menyebabkan refleks nosiseptif untuk membuka mulut secara cepat yang melibatkan kontraksi otot-otot depressor dan supresi otot-otot elevator, konsisten dengan refleks protektif lainnya dalam sistem muskuloskeletal. Refleks protektif dapat ditekan pada individu yang mengalami parafungsi oklusal kronis (seperti clenching dan grinding). Persepsi terhadap tekanan merupakan fungsi dari beberapa mekanoreseptor pada ligamen periodontal saat gigi geligi dalam keadaan kontak. (Carranza, 2012)Diskriminasi gigi berdasarkan gigi yang spesifik saat kontak, arah dari gaya tekan, intensitas tekanan dan pengaruhnya pada aktivitas otot telah dibuktikan pada penelitian populasi manusia dan penelitian binatang coba. Kedua penelitian dan pengamatan klinis tersebut menunjukkan bahwa kontraksi otot elevator ditekan saat gigi anterior mendorong disclusion atau memisahkan gigi posterior saat penyimpangan pergerakan mandibula. Pasien dengan riwayat bone loss yang signifikan, gangguan integritas ligamen periodontal disertai inflamasi yang signifikan, atau parafugsi oklusal kronis dapat mengalami regulasi aktivitas otot yang berkompromi. (Carranza, 2012)

2.2Centric RelationOklusi sentrik adalah posisi kontak maksimal dari gigi geligi pada waktu mandibula dalam keadaan sentrik, yaitu kedua kondili berada dalam posisi bilateral simetris di dalam fossanya. Sentris atau tidaknya posisi mandibula ini sangat ditentukan oleh panduan yang diberikan oleh kontak antara gigi pada saat pertama berkontak. Keadaan ini akan mudah berubah bila terdapat gigi supraposisi ataupun overhanging restoration.(Hamzah, 2009)Kontak gigi geligi karena gerakan mandibula dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (Hamzah, 2009)1. Intercupsal Contact Position (ICP) adalah kontak maksimal antara gigi geligi dengan antagonisnya.2. Retruded Contact Position (RCP) adalah kontak maksimal antara gigi geligi pada saat mandibula bergerak lebih ke posterior dari ICP, namun rahang bawah masih mampu bergerak secara terbatas ke lateral.3. Protrusif Contact Position (PCP) adalah kontak gigi geligi anterior pada saat rahang bawah digerakkan ke anterior.4. Working Side Contact Position (WSCP) adalah kontak gigi geligi pada saat rahang bawah digerakkan ke lateral. Selain klasifikasi diatas, secara umum pola oklusi akibat gerakan rahang bawah dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (Hamzah, 2009)1. Bilateral Balanced Occlusion, bila gigi geligi posterior pada saat kerja dan sisi keseimbangan, keduanya dalam keadaan kontak.2. Unilateral Balanced Occlusion, bila gigi geligi posterior pada sisi kerja kontak dan sisi keseimbangan tidak kontak.3. Mutually Protected Occlusion, dijumpai kontak ringan pada gigi geligi anterior, dan sedang pada gigi geligi posterior.

2.3Biomekanik Sistem PengunyahanPengunyahan adalah proses menghamcurkan partikel makanan di dalam mulut, dibantu dengan saliva yang dihasilkan oleh kelenjar ludah sehingga merubah ukuran dan konsistensi makanan yang akhirnya membentuk bolus yang mudah untuk ditelan. Penghancuran makanan dilakukan oleh gigi geligi dengan bantuan otot-otot pengunyahan dan pergerakan kondilus mandibula melalui artikulasi temporomandibula. Gerakan artikulasi temporomandibula adalah gerakan kapitulum mandibula yang terjadi pada waktu mengunyah seperti gerakan memajukan mandibula, gerakan memundurkan mandibula dan gerakan mandibula ke samping kiri dan kanan. (Tortora, 1987)Mengunyah terdiri dari beberapa tahap, yaitu tahap membuka mandibula, menutup mandibula dan tahap berkontaknya gigi antagonis satu sama lain atau kontak gigi dengan bolus makanan, dimana setiap tahap mengunyah berakhir 0,5-1,2 detik. (Runkat, 1998)Otot-otot yang terutama bertanggung jawab untuk menggerakkan mandibula selama proses pengunyahan adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis, muskulus pterygoideus medialis. Otot pengunyahan tambahan seperti muskulus mylohyoideus, muskulus geniohyoideus, muskulus stylohyoideus, muskulus infrahyoideus, muskulus buksinator dan labium oris.(Dixon, 1986)Selama proses pengunyahan, otot yang aktif pada saat gerakan membuka mandibula adalah muskulus pterygoideus lateralis. Pada saat bersamaan muskulus temporalis, muskulus masseter, dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar tidak melakukan aktivitas atau menjadi relaksasi selama mulut dalam keadaan terbuka, baik ketika mulut terbuka perlahan atau terbuka secara maksimal.(Dixon, 1986)Gerakan menutup mandibula disebabkan oleh kontraksi muskulus masseter, muskulus temporalis dan muskulus pterygoideus medialis, sedangkan muskulus pterygoideus lateralis dalam keadaan relaksasi. Sementara mandibula tertutup perlahan, muskulus temporalis dan muskulus masseter juga berkontraksi membantu gigi-geligi saling berkontak pada oklusi normal. (Salzmann, 1957)Selain peranan dari otot-otot, kondilus mandibula juga mempunyai peranan dalam membuka dan menutup mulut dengan melakukan gerakan memutar dan meluncur. Kepala kondilus sewaktu terjadinya proses pengunyahan melakukan gerakan ke arah lateral atau ke arah sisi kerja, gerakan ini disebut dengan gerakan bennet. (Ritonga, 1996)Pergerakan dari pembukaan mandibula diikuti oleh peluncuran dari prossesus kondilus dan meniskus ke depan dan ke belakang sepanjang tuberkulum artikularis. Pergerakan dari penutupan mandibula diikuti tertariknya prossesus kondilus dan meniskus ke atas dan ke bawah sepanjang tuberkulum artikularis di dalam fossa mandibula bersama dengan pergerakan serat. Pergerakan dari memajukan mandibula terjadi karena tertariknya kondilus dan meniskus ke depan sepanjang tuberkulum artikularis. Pergerakan dari memundurkan mandibula oleh serat-serat posterior dari muskulus temporalis yang menarik kondilus dan meniskus ke belakang dan ke atas sepanjang tuberkulum artikularis, muskulus masseter mempertahankan kontak gigi-geligi. Pergerakan mandibula ke samping oleh aktivasi muskulus pterygoideus medialis dan muskulus pterygoideus lateralis pada satu sisi, dimana prossesus kondilaris an diskus artikularis akan terdorong ke depan dan ke eminensia artikularis.(Anderson, 1986)Lidah berperan penting selama proses pengunyahan, karena lidah berfungsi membawa dan mempertahankan makanan diantara permukaan oklusal gigi-geligi, membuang objek seperti biji, benda asing, fragmen tulang dan substansi yang tidak enak rasanya, serta berfungsi untuk membawa massa makanan yang sudah dikunyah ke palatum sebelum akhirnya ditelan. Lidah juga berperan penting dalam mempertahankan kebersihan mulut, yaitu untuk menghilangkan debris makanan pada gingiva, vestibulum, dan dasar mulut. (Dixon, 1986)

2.4Disfungsi dan DeteriorationIdealnya, fungsi tidak pernah melebihi integritas atau batasan adaptif elemen struktural dari sistem pengunyahan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa toleransi komponen pengunyahan yang sistem dapat dilampaui oleh trauma akut dan trauma kronis. Trauma akut pada daerah kepala dan leher dapat berasal dari sumber berbeda, seperti kecelakaan atau pukulan ke wajah, dan penggunaan berlebihan. Trauma akut dapat menjadi kejadian awal mengarah pada kronis kondisi, sehingga dokumentasi yang akurat dan monitor secara cermat dapat membuktikan gejala atau disfungsi yang ada. Trauma kronis didefinisikan sebagai pengalaman yang berulang-ulang melebihi toleransi dari struktur sistem pengunyahan yang terkena dampak. Tekanan postural dan kebiasaan oklusal parafunctional, dengan atau tanpa diskrepansi oklusal, dapat menghasilkan ketidakharmonisan muskuloskeletal dan ketidakstabilan ortopedi dari TMJ.2.4.1Kelainan Temporomandibular JointGangguan hubungan atau keselarasan dari kondilus, disk, dan permukaan artikular tulang temporal biasanya disebut gangguan intracapsular atau kekacauan internal TMJ. Ketika disk tidak dapat kembali ke hubungan normal dengan kondilus pada penutupan penuh dari mulut, itu dianggap akan mengalami dislokasi. Perpindahan disk progresif paling sering dimulai pada aspek lateral dan terjadi dalam anterior dan arah medial karena penyisipan serat otot ke anteromedial aspek disk dan variabilitas dilaporkan dalam perlawanan lampiran dari aspek lateral disckus tersebut. Peregangan dari jaringan retrodiscal dan ligamen kolateral memungkinkan diskus salah tempat dan fungsi terbatas karena sakit akibat kekuatan tekan pada jaringan retrodiscal. Pada beberapa tahap pembukaan, elastisitas sisa jaringan retrodiscal dan ketegangan ligamen kapsul dapat menarik disk ke kepala kondilus, sering dengan suara yang jelas. Penutup maka hasil dalam disk lagi menjadi dislokasi anterior, dengan suara bersama umum sering disebut sebagai resiprokal klik (Gambar 3).

Gambar 3 : A, klik Reciprocal terjadi ketika kondilus bergerak ke disk artikular dari posisi belakang band posterior disc dan kemudian, B, klik off disk ketika kondilus bergerak kembali. Hal ini terjadi sebagai kondilus translasi ke depan dan kembali dalam pembukaan dan penutupan gerakan.Ketika disk tetap berada pada anterior kepala kondilus selama rotasi dan jangkauan terbatas dari translasi terjadi, kondisi ini disebut close lock atau kesalahan tempat disk (dislokasi) tanpa reduksi (Gambar 4).

Gambar 4 : A, kondilus berada di fossa pada jaringan retrodiscal dengan disk tertinggal di anterior kepala kondilus. B, Selama translasi, disk lebih jauh dislokasi, membatasi pembukaan penuh mandibula.Bila intensitas dan durasi fungsional dan disfungsional loading TMJ cedera, agen molekuler muncul untuk aktif dalam degenerasi sendi. Radikal bebas, berbagai enzim katabolik, neuropeptida, estrogen, sitokin, dan prostaglandin yang terlibat dalam reaksi inflamasi yang berdampak pada permukaan artikular dan cairan sinovial. Kehilangan kemampuan cairan sinovial untuk melumasi permukaan artikular dapat mengakibatkan kepatuhan dari disk. Batasan rotasi terjadi dengan kepatuhan antara disk dan kondilus, sedangkan fiksasi disk terhadap fossa memungkinkan rotasi tetapi tidak memungkinkan disk untuk bergerak maju selama translasi.2.4.2Kelainan Selain Disebabkan Temporomandibular Joint2.4.2.1 Hubungan oklusi gigiPenelitian prospektif akhir-akhir ini menemukan hubungan yang lemah dengan ketidakharmonisan oklusal, tetapi korelasi yang signifikan dengan keduanya melaporkan bruxism dan indeks memakai gigi dan gejala TMD dibenarkan. Ketika disfungsi TMJ dapat berkorelasi dengan hubungan oklusal tertentu, tren adalah untuk mengakui bahwa ketika inklinasi gigi posterior mendominasi fungsi oklusal, keharmonisan pengunyahan sistem terganggu. Istilah umum untuk parafungsional oklusal yang digunakan dalam teks ini termasuk bruxism, pengasahan gigi, dan klensing, di mana orang memegang gigi dengan kuat bersama-sama dengan kekuatan yang signifikan. Bruxism biasanya dikonfirmasi dengan mengamati keausan gigi yang berlebihan. Jenis klensing dari parafungsional dapat dibedakan dari penggilingan gigi dan tampaknya lebih sering dikaitkan dengan gangguan sistem pengunyahan. Bruxism saat tidur dapat mencakup kedua rahang gigi grinding dan klensing dan tampaknya terjadi terutama di tahap 1 dan tahap 2 ( [ rapid eye movement ] non - REM ) tidur. Kejadian ini sering terjadi dalam hubungan dengan otak pendek dan jantung reactivations disebut micro-arousals" otot pengunyahan aktivitas ritmik relatif umum di kalangan non-bruxers, tetapi frekuensi dan intensitas kontraksi otot secara substansial lebih besar untuk yang bruxer tidur. Generator pola pusat batang otak tidak memodulasi atau mengurangi kontraksi otot selama tidur seperti yang terjadi saat bangun tidur.2.4.2.2 Otot PengunyahanKelainan otot TMJ menjadi keluhan yang paling umum terjadi pada pasien. Dua pengamatan utama mengenai otot adalah kelainan fungsi tubuh dan rasa sakit. Kasus sederhana kelainan TMJ jenis ini adalah disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan pada otot tersebut. Penyebab umumnya seperti mengunyah permen karet secara terus-menerus, kebiasaan menggigit kuku dan pensil. Kebanyakan kasus TMJ bukan merupakan kasus yang sederhana. Kelainan otot dapat disebabkan karena infeksi/ peradangan, dan trauma yang menyebabkan terbentuknya fibrosis pada otot sehingga otot tidak bebas bergerak dan menyebabkan rasa sakit yang dikenal sebagai myofacial pain syndrom. (Ogus, 2010)Pada akhir tahun 1950-an, Schwartz dkk menemukan bahwa ada pergeseran perhatian dari faktor oklusi menjadi peranan otot-otot mastikasi. Menurut Schwartz dkk (1975), rasa nyeri pada atau di dekat sendi disebabkan oleh fungsi yang tidak terkordinasi atau tidak harmonis dari otot-otot mandibula.Mekanisme terjadinya perubahan aktivitas otot, masih dalam perdebatan. Yemm (1976) tidak menemukan bukti bahwa maloklusi dapat menimbulkan hiperaktivitas otot melalui mekanisme reflek walaupun banyak yang mendukung pendapat klinis kontemporer tersebut. (Ogus,2010)

2.4.2.3 PsikologisBerdasarkan studi melalui Electromyography keadaan psikologis yang terganggu dapat meningkatkan aktivitas otot yang bersifat patologis (Carlsson, 1999). Keadaan psikologis tersebut dapat mempengaruhi stress emosional dan aktivitas parafungsional.Stress emosional merupakan penyebab utama disfungsi sendi temporomandibula (Stegenga, 1991). Stres emosional dapat menyebabkan peningkatan aktifitas otot pada posisi istirahat atau bruxism atau keduanya, yang dapat menimbulkan kelelahan yang berakibat pada spasme otot. Spasme otot yang terjadi nantinya akan menimbulkan kontraktur, ketidakseimbangan oklusal dan degeneratif atritis. Stres emosional juga dapat meningkatkan respon saraf simpatis yang menyebabkan nyeri pada otot mastikasi. (Jerolimov, 2009)Aktifitas parafungsional adalah semua aktifitas diluar fungsi normal (seperti mengunyah, bicara, menelan) dan tidak mempunyai tujuan fungsional. Contohnya adalah bruxism dan kebiasaankebiasaan lain seperti menggigit kuku, pensil, bibir, mengunyah satu sisi, tongue thrust, dan bertopang dagu. Aktifitas yang paling berat dan sering menimbulkan masalah adalah bruxism termasuk clenching dan grinding (Wright, 2010). Bruxism adalah mengerat gigi atau grinding terutama pada malam hari, sedangkan clenching adalah mempertemukan gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat dilakukan pada siang ataupun malam hari. Pasien yang melakukan clenching atau grinding pada saat tidur sering melaporkan adanya rasa nyeri pada sendi rahang dan kelelahan pada otototot wajah saat bangun tidur (Roda et al, 2007).

2.5Orofacial PainKetidaknyamanan yang berhubungan dengan gangguan sistem pengunyahan adalah definisi dari nyeri orofacial. Nyeri yang berhubungan dengan disfungsi TMJ adalah paling sering berasal dari otot. Sumber sakit gigi atau periodontal harus diidentifikasi dengan informasi klinis, radiografi, dan / atau riwayat penderita. Sumber nyeri nondental termasuk struktur TMJ, otot, struktur cervical, neuropati, peradangan pembuluh darah, semua jenis sakit kepala, gangguan tidur, gangguan sistemik, dan psychoimmune. (Carranza, 2002)Sakit kepala dirasakan terutama dalam jalur saraf trigeminal, meskipun saraf kranial dan servikal lainnya mungkin memberikan input sensorik nyeri. Nyeri yang berasal dalam struktur sistem pengunyahan, yang juga dipersarafi oleh saraf trigeminal, merupakan diferensiasi diagnostik dari sakit kepala. Sakit kepala dapat hadir dalam berbagai bentuk dan dapat mempengaruhi persepsi nyeri dan diagnosis asal nyeri.Nyeri yang berasal dari gigi dan periodontal harus didefinisikan secara jelas dan dibedakan dari serangan jantung, nyeri sinus atau nyeri lainnya. Nyeri myofacial yang berasal dari nocioceptors pulpa atau periodontal akan dibedakan dalam evaluasi klinis dan radiografi yang komprehensif. Nyeri orofacial yang berasal dari TMJ atau otot-otot pengunyahan dapat terjadi sebagai produk dari neoplasma, macrotrauma, microtrauma berulang, penyakit sistemik, atau anatomi. Dalam struktur sendi, peradangan atau kompresi komponen vaskularisasi adalah sumber langsung dari rasa sakit. (Carranza, 2002)Sinovitis atau capsulitis, dengan atau tanpa osteoarthritis, dan polyarthritides adalah karakteristik dari nyeri lokal, membatasi rentang gerak dari TMJ yang terkena dampak. Selain potensi untuk nyeri, gejala arthritis dapat menyebabkan pembukaan terbatas pada mandibular, gangguan mekanika rahang lainnya, dan karakteristik suara dari sendi akibat perubahan degeneratif atau kontak langsung antara permukaan artikular.The American Academy of Orofacial pain menyebutkan nyeri myofascial, myositis, myospasm, mialgia lokal, dan kontraktur myofibrotic sebagai kategori utama kondisi orofacial pain. (Carranza, 2002)Myostitis otot pengunyahan muncul dari trauma langsung atau infeksi di dekat otot. Rasa sakit meningkat ketika melakukan gerakan rahang bawah, sehingga membatasi jangkauan gerak. Spasme otot adalah kontraksi involunter berkelanjutan yang mengakibatkan rasa sakit dan pemendekan dramatis dari otot yang terkena. Myospasm otot pengunyahan sangat membatasi gerakan rahang bawah dan dapat mengubah oklusi mendadak dengan onset cepat. (Carranza, 2002)Myalgia lokal, bisa terjadi akibat iskemia atau kelelahan otot. Oklusal parafungsionak, ketidakseimbangan metabolisme, dan pengaruh system saraf simpatik dikaitkan dengan reaksi otot yang menyakitkan ini. Jangkauan terbatas gerakan mandibula dapat menyebabkan fibrosis otot, menciptakan suatu kondisi menyakitkan yang disebut myofibrotic contracture. (Carranza, 2002)Kondisi sistemik yang dapat menyebabkan atau mempengaruhi individu untuk regulasi nyeri meliputi gangguan tidur, fibromyalgia, depresi kronis, sindrom kelelahan kronis, hipotiroidisme, aktivitas reseptor tiroid tidak memadai, gangguan umpan balik prolaktin, sensitivitas epinefrin yang terkait dengan prolaps katup mitral, sindrom pramenstruasi, androgen kelebihan pada wanita, dan gangguan stres pasca trauma. (Carranza, 2002)

2.6Evaluasi Komprehensif2.6.1Riwayat Pasien dan AnamnesaRiwayat tertulis dan wawancara pribadi untuk pasien harus dirancang untuk mengundang tanggapan terbuka dan refleksi oleh pasien pada pengalaman masa lalu dan kondisi saat ini. Isu-isu ini harus didokumentasikan berkaitan dengan waktu, durasi, frekuensi, dan hubungan dengan riwayat trauma atau keluhan yang dialami.2.6.2Pemeriksaan KlinisPemeriksaan fisik sebenarnya dimulai selama anamnesa, ketika adanya bentuk wajah yang asimetri, postur kepala, dan pola pergerakan rahang bawah dapat diamati. Evaluasi klinis berbagai struktur dari sistem pengunyahan individu untuk setiap praktisi, harus memberi kesempatan pasien untuk memahami dan harus mencakup sebagai berikut1. Pengamatan dan pengukuran ROM penuh mandibula.2. Auskultasi dan palpasi ringan dari tiap TMJ di ROM penuh.3. Load Testing setiap TMJ.4. Palpitasi setiap otot pengunyahan serta otot kepala dan leher yang terkait.5. Evaluasi semua jaringan lunak wajah, rongga mulut, dan orofaring.6. Pemeriksaan periodontal dan gigi.7. Analisis oklusal lengkap, termasuk model diagnostik dipasang secara akurat.Evaluasi TMJ dimulai dengan analisis ROM. Pengamatan proses membuka dan menutup rahang bawah menunjukkan adanya gangguan intracapsular atau inkoordinasi otot pengunyah. Rata-rata pembukaan maksimal umumnya adalah 50 mm, pembukaan kurang dari 40 mm menunjukkan pembukaan terbatas yang disebabkan oleh gangguan sistem pengunyahan. Kisaran kanan dan kiri kunjungan lateral biasanya sekitar 9 mm , dan tonjolan mandibula biasanya 7 mm . Batasan dalam ROM mungkin normal untuk beberapa pasien, tetapi untuk sebagian besar, pengamatan ini memiliki nilai diagnostik.Auskultasi sendi dengan mendengarkan dengan stetoskop Doppler atau instrumen lain, yang menguatkan suara bersama untuk kedua pasien dan dokter gigi, dapat mengungkapkan diagnostik untuk berbagai kondisi. Intensitas dan sifat dari setiap suara, klik, atau krepitasi harus dicatat secara akurat. Setiap suara terdeteksi sebagai bagian dari evaluasi awal harus dilacak secara konsisten untuk mendeteksi perubahan. Palpasi ketat dari TMJ dengan mulut tertutup dapat menjadi tidak nyaman untuk pasien dengan peradangan pada struktur sendi atau otot dangkal . Load Testing TMJ adalah sarana untuk meraba kepala kondilus, permukaan fossa glenoid, dan jaringan sela di antaranya, kecuali dalam kasus kontak tulang-tulang. Dengan manipulasi mandibula bimanual, dokter gigi dapat memberi beban sendi yang sama dan dapat mendeteksi resistensi atau ketegangan di kedua sisi. Pasien dalam posisi telentang di kursi gigi untuk meminimalkan pengaruh postural pada aktivitas otot. Kepala pasien yang difiksasi dengan dukungan dari kursi dan dengan cara memeluk lengan terhadap dokter gigi atau perut. Jari tengah dokter gigi menemukan notch pada mandibula dari anterior ke sudut , dan ibu jari ditempatkan di dekat garis tengah di wilayah mental dari mandibula.

Gambar 5 : Bimanual manipulation load testing pada centric relation.Awalnya dokter gigi memberikan panduan yang lembut untuk tindakan rotasi mandibula, dengan gaya angkat sedikit diterapkan oleh jari-jari dan kekuatan menekan sedikit menggunakan jempol. Jika pasien tetap nyaman, kekuatan ditambahkan pada kedua titik, akhirnya dengan tekanan yang cukup untuk load-test sendi. Dengan cakram avascular fibrous discs interposed, kondilus dalam relasi sentris, dan pemuatan kedua sendi nyaman. Ketidaknyamanan dapat terjadi dengan inkoordinasi otot atau bracing atau dengan anterior bracing disc dan berusaha pemuatan jaringan retrodiscal vaskular dari TMJ.Palpasi otot merupakan teknik yang membutuhkan baik pengalaman dan keahlian untuk mendapatkan informasi yang dapat diandalkan. Tekanan terlalu sedikit tidak diagnostik nyeri otot sederhana atau kejang, sedangkan terlalu banyak tekanan bisa melukai bahkan ketika otot normal dipaloasi. Dari luar, otot yang teraba termasuk anterior, tengah, dan posterior temporalis, masseter bagian dalam, anterior dan posterior digastrikus; sternokleidomastoid, trapezius, otot leher posterior, dan insersi otot pterygoideus medial. Intraoral, masseter mendalam diuji dengan tekanan meremas moderat , dan otot pterygoideus medial diraba secara langsung di wilayah umum titik penyisipan untuk anestesi lokal dengan blok mandibula. Otot pterygoideus lateralis sulit untuk teraba karena dominasi pterygoideus medial di daerah yang sama. Palpasi superior dan distal ke titik palpasi untuk pterygoideus medial dapat mencoba distal tuberositas maksilaris. Menawarkan petunjuk resistensi bagi upaya pasien untuk menonjol mandibula juga tes otot pterygoideus lateral. Baik metode evaluasi kemungkinan nyeri otot pterygoideus lateralis benar-benar dapat diandalkan, meskipun keduanya memberikan beberapa wawasan ke dalam statusnya otot.Selama palpasi otot, dokter gigi mungkin dapat mendeteksi sebuah band yang sangat kencang dan tidak nyaman dari serat otot. Kondisi ini merupakan nyeri myofascial regional atau memicu titik mialgia, yang dapat bertanggung jawab untuk rujukan nyeri pada gigi dan daerah orofasial lainnya. Diagnostik injeksi anestesi lokal dapat efektif dalam mengidentifikasi nyeri trigger point dan pola rujukan nyeri.Analisis oklusal merupakan perpanjangan logis dari evaluasi gigi dan periodonsium. Kegoyangan gigi dinilai dalam kedua mode statis dan dinamis. Tekanan diterapkan pada gigi dengan benda perusahaan memungkinkan deteksi gerakan baik melalui evaluasi visual dan taktil. Meminta pasien untuk bergerak dalam kunjungan mandibula tetap menjaga kontak tegas menentang gigi juga memungkinkan penilaian visual dan taktil.Evaluasi fisik gigi dan setiap restorasi dapat mencerminkan riwayat trauma atau pakaian. Pengamatan visual, pendaftaran dengan menandai kertas atau lilin, dan penilaian elektronik kontak gigi sebagai pasien bergerak di semua kunjungan dapat mengungkapkan ketidakharmonisan cukup untuk menyebabkan ketidakstabilan ortopedi baik TMJ.Sementara mempertahankan hubungan centric, dokter gigi melanjutkan pemeriksaan fisik dengan memposisikan kondilus dalam hubungan sepenuhnya duduk tanpa kontak antar gigi, menggunakan manipulasi bimanual atau teknik pengukur daun. Mandibula secara manual dipandu untuk menutup sampai pertama kontak antar gigi terjadi. Jika posisi itu juga intercuspation maksimal, posisi duduk kondilus dipertahankan. Jika kontak awal dalam hubungan sentris tidak intercuspation maksimal, kondilus akan diarahkan dari posisi duduk sepenuhnya ke posisi relatif kalah dengan fossae masing-masing, mengakibatkan ketidakstabilan ortopedi.Untuk meningkatkan keandalan evaluasi ini, upaya deprogramming otot dapat digunakan. Pendekatan paling sederhana adalah dengan menggunakan gulungan kapas ditempatkan antara gigi anterior selama 5 sampai 15 menit untuk memungkinkan relaksasi otot mungkin melalui menghindari proprioseptif atau tekanan neurologis masukan. Sebuah akrilik prefabrikasi atau langsung palsu atau komposit gigitan berhenti untuk gigi anterior menawarkan keuntungan yang sama. Sebuah cara yang lebih kompleks untuk mengkonfirmasi tempat duduk dari kondilus dalam hubungan sentris dicapai dengan oklusal alat relaksasi otot rahang atau mandibula. Peralatan ini menyediakan cakupan penuh untuk masing-masing lengkung oklusal dan kontak untuk setidaknya satu titik puncak atau tepi insisal gigi lawan sehingga gigi terlindungi dari pergeseran spontan. Desain oklusal memberikan disclusion segera semua gigi posterior dalam setiap kunjungan protrusive atau lateral. Hal ini memungkinkan untuk deprogramming progresif otot melalui keuntungan dari penurunan kontraksi otot dan masukan neurologis berbahaya terbatas.Model gigi harus akurat dipasang untuk diagnostik. Transfer facebow menghubungkan pemain rahang atas dengan sumbu rotasi artikulator sebagai gigi rahang atas berhubungan dengan kasus tengkorak. Dengan manipulasi bimanual hati-hati atau penggunaan dari gigitan berhenti anterior, wafer transfer dihasilkan dengan kondilus terpasang sepenuhnya pada fossa glenoid mereka. The rahang atas dan gigi rahang bawah dari masing-masing model diagnostik kemudian berhubungan satu sama lain dalam hubungan sentris, sebagaimana ditentukan oleh posisi condylar. Mereka mungkin mengungkapkan perbedaan oklusal dalam hubungan sentris, yang akan membutuhkan kompensasi oleh pasien.2.6.3Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjuang pada saat mendiagnosa adanya kelainan TMJ adalah pemeriksaan radiologis dengan teknik tertentu, antara lain :1. Teknik untuk melihat jaringan lunak, terutama diskus artikularis adalah magnetic resonance imaging ( MRI ).2. Standar tertinggi saat ini untuk melihat gambaran radiologi jaringan keras, seperti kondilus atau tulang temporal adalah computed tomography (CT ). 3. Cone-beam CT (CBCT) telah menjadi jauh lebih mudah tersedia untuk kedokteran gigi dalam beberapa tahun terakhir , dengan sistem perangkat lunak mampu menampilkan data yang dikumpulkan baik sebagai anteroposterior dan penggambaran cross-sectional dari kondilus dan struktur tengkorak dengan gambar yang sama atau lebih baik kualitas sebagai spiral CT. Sedikitnya eksposur radiasi dan biaya lebih murah untuk pasien merupakan dua alasan untuk mendukung digunakan CBCT daripada CT konvensional. 4. Arthrography masih digunakan untuk diagnostik tertentu, seperti diduga adanya perforasi diskus artikularis, dan kedokteran nuklir telah mengembangkan protokol untuk gambar TMJ untuk menentukan apakah kerusakan aktif terjadi .5. Meskipun film tomografi biasa kadang-kadang fitur beberapa peralatan radiografi yang lebih baru, teknik yang paling mudah tersedia untuk sebagian besar praktisi adalah radiografi panoramik. Gambar yang dihasilkan menggambarkan hanya hubungan umum dan anatomi, sehingga informasi yang diberikan harus digunakan hanya untuk tujuan skrining. Ketika patologi atau deformasi ditandai disarankan oleh radiograf panoramik, pencitraan diagnostik lebih lanjut dan prosedur dapat dibenarkan.

BAB IIIPENUTUP

3.1KesimpulanKelainan sistem pengunyahan dapat disebabkan beberapa faktor seperti kelainan TMJ, oklusi gigi, gangguan otot, serta psikologis. Orofacial pain merupakan salah satu gejala yang disebabkan oleh beberapa faktor tersebut. Evaluasi komprehensif perlu dilakukan untuk mengetahui penyebab gangguan sistem pengunyahan dan pemberian terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, S. 1986. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 3rd edition. USA: R.R Donnelley and Sons Company. p 233.Carlsson, Magnuson T. 1999. Management of Temporomandibular Disorders in The General Dental Practice. Germany: Quintessence Publishing. p. 19-23.Carranza et al. 2002. Clinical Periodontology 9th ed. Philadelphia : WB. Saunders co. p. 398-402.Carranza FA, Newman MG. 2012. Clinical Periodontology. 11th ed. Philadelpia: WB. Saunders Co. p. 184-191.Dixon, AD. 1986. Anatomi Untuk Kedokteran Gigi, 5th edition. p 266.Hamzah, Zahreni drg, dkk. 2009.Buku Petunjuk Praktikum Fisiologi Blog Stomatognatik.Jember: Unej.Jerolimov V. 2009. Temporomandibular Disorders and Orofacial pain. Medical Sciences; 33 : 54-71.Ogus H.D, Toller P. A. 1990. Gangguan sendi temporomandibula. Alih bahasa. Yuwono Lilian. Jakarta : Hipokrates. p. 20-32, 33-42, 88-120Ritonga, M. 1996. Arthrologi General dan Articulations Cranio Vertebralis. Medan. p 40.Runkat, J. 1998. Mengatasi Gangguan Sendi Rahang (TMJ) sebagai Akibat Disfungsi Otot dalam Rangka Optimalisasi Kesehatan pada Umumnya. J. Ked Gigi, Vol. 10, No. 4. Bandung. p 3.Roda RP, Bagan JV, Fernandez JMD, Bazan SH, Soriano YJ. 2007. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factor. Medicina Oral; 12 : 295-7.Salzmann, JA. 1957. Orthodontic Principles and Prevention, 2nd edition. Philadelphia: J.B Lippicontt Company. p 149.Stegenga B. 1991. TMJ Osteoarthrosis and Internal Derangement, Diagnostic and Therapeutic; Out come Assessment. Thesis. Groningen : Rijks Universiteit.Tortora, GJ, Anagnostakos NP. 1987. Principles of Anatomy and Phisiology, 5th edition. Philadelphia: Harper and Row. p 599.Wright EF. 2010. Manual of Temporomandibular Disorder. USA: Wiley-Blackwell; p.54-73; 303-15.