(a wholly-owned subsidiary of mnrb holdings berhad) · pdf filenama dan no. akaun bank (untuk...

A. BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER

1. Nama Penuh Pencadang :

Full name of Proposer

2. Gelaran : Encik Cik Tuan Puan Lain-lain

Title Mr Ms Mr Mrs Dr Others

3. Alamat surat menyurat

Correspondence Address

4. ‒

‒

‒

5.

6. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang Sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001)

Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of Contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001)

7. Pekerjaan / Perniagaan :

Occupation / Business :

8. No. Pendaftaran Perniagaan :

Business Registration No. :

9

10. Tempoh Takaful : Dari Hingga

Period of Takaful : From

B. SOALAN-SOALAN AM / GENERAL QUESTION

1. a) a)

b) b)

2. a) a)

b) b)

(Sila rujuk dibelakang borang untuk Skala Pampasan)

Do you desire weekly compensation to be included?

(Please refer to the back of this form for Scale of Compensation)Nota / Notes:

Website : www.takaful-ikhlas.com.my(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

No. Telefon / Telephone No. : Pejabat / Office

Dato

Dato

Datin

Negeri / State

No Siri / Serial No.

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point

Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

Tel : 03-2723 9999 (General Line)

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No Nota Lindungan / Cover Note No.

No Sijil / Certificate No.

Kod Ejen / Agent Code

HH/DD

Ya / Yes

BB/MM

Rumah / House

Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)

Datin

Bimbit / Hand Phone

BORANG CADANGAN IKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFULIKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM

Call Centre No : 03-2723 9696

Please provide names and age below 18 or above 65 that youwish to be covered.

Particulars of employees and benefits required must beprovided completed in the appropriate space in the Scheduleoverleaf.

Do you wish the Takaful coverage to apply to accidents ofemployment only?

Adakah anda ingin perlindungan Takaful diberikan untukkecederaan dalam pekerjaan sahaja?

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Adakah anda ingin semua pekerja anda dilindungi? Jika tidak,sila nyatakan pekerja yang akan dilindungi.

Tidak / No

TTTT/YYYY

Perincian bagi pekerja dan manfaat yang diperlukan harusdisertakan dengan lengkap di ruangan yang berkenaan dalamJadual yang disediakan.

Ya / Yes

TTTT/YYYY

Poskod / Postcode

Do you wish all your employees to be covered? If no, pleasestate which employees are to be covered.

Sila berikan nama dan umur pekerja yang dilindungi berumurkurang dari 18 tahun atau lebih dari 65 tahun.

Bandar / Town

Alamat E-mel :

E-mail Address :

HH/DD BB/MM

Nama Perbadanan/ Syarikat :

Name of Corporation/ Company

To

Adakah anda berhasrat untuk memasukkan pampasanmingguan?

Dr

GUW‐PFR001/01 Group Personal Accident (01/10/11)

3. Penunggang / Rider Pembonceng / Pillion

4.

5. Ya / Yes Tidak / No

6.

7.

8.

9. a) a)

b) b)

Please give details of any employees who have lost the use of anylimbs or loss of sight or who suffer from any disability which mightcause them to be considered unsuitable for this class of Takaful

Do you take reasonable precautions to protect employees againstoccupational accidents?

Merujuk kepada pekerja yang anda ingin lindungi, apakah di antaramereka mengalami sebarang kecederaan serius dalam tempoh 12bulan yang lalu? Jika ada, sila berikan butiran.

Adakah anda mengambil sebarang tindakan berjaga-jaga yangmunasabah untuk melindungi pekerja terhadap kemalangan ketikabekerja?

Item No.

Adakah anda dan pihak-pihak yang dilindungi sekarangmemiliki sebarang Insurans / Takaful Kemalangan Diri?

No. Butiran

Jadual Orang Yang Akan Dilindungi (Had Umur 18 hingga 65 tahun) - Sila Lampirkan Senarai Orang yang Dilindungi

Are you and other parties at present covered by any Insurance/ Takaful Personal Accident?

TTD / TPDD & P.D M.E.

Have you or any other members at present covered, requested for any claims from the insurer under the same Takaful?

Pernahkah anda atau mana-mana ahli yang dilindungimembuat tuntutan terhadap penginsuran di bawah jenisTakaful yang sama?

Schedule Of Persons To be Covered (Age Limit 18 to 65 years) - Please Provide List Of Covered Persons

Occupation Date of BirthNames

Jumlah Dilindungi / Sum CoveredNama Pekerjaan Tarikh Lahir

In respect of the employees you wish to cover, has any of themsustained any serious accidental injury during the past 12 months?If so, please give brief details.

Is it likely that several of the employees whom you wish to coverwill be in the same conveyance at any one time? If yes, pleasestate maximum number of employees conveyed at any one time .

Sila berikan butiran sesiapa yang mempunyai Sijil perlindunganKemalangan Diri yang diambil secara berasingan dengan kami diatas nama mereka sendiri.

Give details of all persons having a separate individual PersonalAccident Certificate with us under their own names.

Do you require cover for motocycling risk whether as a rider orpillion?

Adakah anda memerlukan perlindungan untuk risiko menunggangmotosikal sebagai penunggang atau pembonceng?

Adakah berkemungkinan beberapa pekerja di mana anda inginmelindungi berada di dalam kenderaan yang sama pada satu-satumasa. Jika ya, sila nyatakan jumlah maksimum pekerja berada didalam kenderaan yang sama pada satu-satu masa.

Sila berikan butiran mana-mana pekerja yang telah kehilanganupaya anggota badan atau mata atau mengalami sebarangkecacatan yang mungkin menyebabkan mereka mungkin tidaklayak untuk menyertai Takaful ini.


C.

KEBENARAN

CONSENT

Signature of Proposer :

D.

1.Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRBHoldings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untukmemperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yangpernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yangdiperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atasSijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal.

PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION

I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries andassociate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and (b)any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or myhealth to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arisingfrom the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original.

Date :

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

(Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan).

Tandatangan Pencadang: Tarikh :

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap danbenar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borangpermohonan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") danianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil.

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan olehpihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetujumembenarkan pihak Syarikat mengambil 60% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetujubahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lainyang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripadapelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak CajPengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari lebihan Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikatboleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kamijuga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukanberlandaskan prinsip Shariah yang akan memanfaatkan Peserta.

"I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the bestof My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful Certificate betweenMe / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated as an integral part of the Certificate.

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Companybased on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 60% ofthe Contribution as Wakalah fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk Fund on a Tabarru'(donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company.Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge(SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion and where appropriate chargeless than 50% from gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall bemanaged by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant."

Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-mana

hospital atau organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya atau rekod kesihatan saya dan memberi kebenaran kepada

pihak Syarikat untuk menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan

perlindungan Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak

Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.

I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any hospital or organisation that has

records or knowledge of me/my company or my health and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company

may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing takaful coverage and claims handling, to

such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information upon

request.

(For further details, please refer to the respective Takaful Certificate).


2.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

3.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

1. Sila ambil perhatian pada tempoh 60 hari waranti Sumbangan yang tercatat pada Sijil ini.

Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama adaTakaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak.

For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi sayasecepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atautidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta materialuntuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yangdiberikan oleh saya.

I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree thatTakaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth orconcealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me.

Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitandengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau

In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of myPersonal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or

Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau

To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS’s business or the operations of the Takaful IKHLAS’s internal procedures; and/or

Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnyakepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akanmemaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini.

For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receiveany promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS’s address provided in this form.

Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS;

To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS;

Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaankeganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisa statistik,pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang;dan /atau

For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminalactivities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, andoperational matters as required by the law; and/or

Your attention is drawn to the 60 days Contribution warranty attached to the Certificate.

Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan,memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat peribadisaya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan SijilTakaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai “Maklumat Peribadi”) kepada, daripada atau dengan sesiapasahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihakketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitanyang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semuatujuan dan tidak terhad:

I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (allwhether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from orrelating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as “Personal Data”), to, from or with any person asTakaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services toTakaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under therequirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to:

Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali Sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 60 hari dari tarikhpermulaan perlindungan. Sekiranya urusan Takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan kontrak Takafulini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh Sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa dalam tempoh 60 hariwaranti Sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim Sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untuk meminta broker andamemberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk Sumbangan yang telah anda bayar.

By this warranty, the Takaful Certificate is automatically cancelled unless the full Contribution is paid to Takaful IKHLAS within 60 days from thecommencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of formationof this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the Contribution to your broker as soon as possible and in any case within 60days period of the Contribution warranty so as to enable your broker to remit the Contribution early to Takaful IKHLAS. You are advised to request yourbroker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the Contribution that you paid.


2. Segala terma dan syarat-syarat di dalam Sijil ini adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the Certificate applies.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh pihak Syarikat.

No cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

4.

5.

6.

7.

8.

D.

Nama dan Cop Syarikat

Name and Company's Stamp

Designation

Occupation Class

Luar Negara

Coverage(s) requested in this Proposal Form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same isincorporated in the Certificate / cover note evidencing such cover.

Perlindungan yang disebutkan di dalam Borang Cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya telahdinyatakan di dalam Sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada pihak Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya,menyebabkan pihak Syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan.

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all liabilities.

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen(termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will be issuedwithin thirty (30) days after your application is accepted by the Company.

Risk Code

Tarikh :

Date :

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY

Overseas

(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY

Kelas Pekerjaan

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-

dokumen tersebut.

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents.

Signature NRIC No.

Diproses oleh

Processed by

Basic Rate

Kod Cawangan

Local

Kadar Asas

Branch Code

Kod Risiko Tempatan

Name

(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)

Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan danPerkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawahundang-undang

Our charges exclude tax that would be imposed by government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Uponimplementation of the GST, we shall be entitled to recover from you in the respect of this Takaful Certificate that is required under the law.

Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan.

It is important for you to keep the receipt from the Company as proof of payment of the Contributions.


Percentage of the Sum Covered of Benefit BDescription of Disablement

Benefit 1 : Death

‒

Benefit 2 : Permanent Disablement

‒

Loss of two limbsLoss of both hands or of all fingers and both thumbsTotal Loss of sight of both eyesTotal paralysisInjuries resulting inbeing permanently bedriddenAny other injury causing permanent total d Loss of arm at shoulderLoss of arm at elbowLoss of arm between elbow and wrist Loss of hand of wristLoss of leg ‒ at hip

‒ between knee and hip‒ below knee

Eye: Loss of ‒ whole eye‒ sight of ‒ sight of, except perception of light

Loss of four finger and thumb of one handLoss of four fingers Loss of thumb ‒ both phalanges

‒ one phalanxLoss of index finger ‒ three phalanges

‒ two phalanges‒ one phalanx

Loss of middle finger ‒ three phalanges‒ two phalanges‒ one phalanx

Loss of ring finger ‒ three phalanges‒ two phalanges‒ one phalanx

Loss of little finger ‒ three phalanges‒ two phalanges‒ one phalanx

Loss of metacarpal ‒ first or second (additional)‒ third, forth or fifth (additional)

Loss of all toes ‒ of one foot ‒ two phalanges of great toe‒ one phalanx of great toe ‒ any other toe

Total and Loss of Hearing ‒ both ears‒ one ear

Total and Permanent Loss of Speech member

Permanent total loss of use of member shall be deemed as total and permanent disablement.

Loss of speech shall mean permanent total inability to communicate orally.

Permanent disability of the Covered Person due to solely and directly from Accidental external violent and visiblemeans (including as the direct result of exposure to the elements) and does not include sickness, disease, parasite,bacterial or viral infection or any naturally occurring condition or degenerative process; within twelve (12) calendarmonths of the event. The amount payable is a percentage of Sum Covered as described in the Schedule.

15%8%

15%50%

SCALE OF COMPENSATION

50%50%

Death of the Covered Person due to solely and directly from accidental external violent and visible means (includingas the direct result of exposure to the elements) and does not include sickness, disease, parasite, bacterial or viralinfection or any naturally occurring condition or degenerative process; within twelve (12) calendar months of theevent. The amount payable is the Sum Covered as stated in the Schedule.

4%

% of the Capital Sum

100%

3%3%

75%

The aggregate of all percentages payable in respect of any Accident shall not exceed 100%. In the event of a total of 100% having been paid, all coveragehereunder shall immediately cease to be in force. All other compensation lesser than 100% if having been paid shall reduce the coverage proportionately by thatamount from the date of Accident until the expiration of the Certificate.

Loss of sight of both eyes shall mean the total and irrecoverable loss of all sight rendering the Participant absolutely blind in the eye beyond remedy by surgical orother treatment.

Where injury is not specified in the Scale of Compensation, the Company shall in its absolute discretion adopt a percentage of compensation which in option theCompany is consistent with the proivisos stated in the Scale of Compensation and without regard to the Covered Person's occupation.

6%

2%18%

4%2%3%

4%

4%10%

40%25%10%

2%8%

2%6%


Benefit 3 : Temporary Total Disablement

‒

Benefit 4 : Temporary Partial Disablement

‒

Benefit 5 : Immediate Death/ Funeral Expense

‒

Benefit 6 : Medical Expense Reimbursement

‒

Benefit 7 : Hospital Allowance

Benefit 8 : Ambulance Fee

Benefit 9 : Snatch Theft

Benefit 10: Rape Trauma Compensation

Benefit 11: Double Indemnity Upon Death in Public Conveyance

Temporary partial disability of the Covered Person which temporarily prevents the Covered Person from attending, engaging in or giving attention to asubstantial part of his business or occupation but which shall not render him temporarily totally disabled. The benefit payable is weekly compensation ofan amount as specified in the Schedule up to the stated maximum number of weeks from the date the Covered Person was first examined by a dulyqualified Medical Practitioner.

A lump sum amount as described in the Schedule is payable for immediate death expenses in the event of an Accidental death of the Covered Person.

Temporary total disability of the Covered Person which temporarily totally prevents the Covered Person from attending, engaging in or giving attentionto his business or occupation of any kind. The benefit payable is weekly compensation of an amount as specified in the Schedule up to the statedmaximum number of weeks from the date the Covered Person was first examined by a duly qualified Medical Practitioner.

A snatch theft means loss of wallet, purse or other bags in the possession of the Covered Person together with the contents therein or loss of anyvaluables worn by the Covered Person, at the material time, as a result of the same being snatched away by an unknown person including attemptthereof.

A reimbursement of the actual fee of ambulance services, up to an amount as stated in the Schedule, will be payable in the event of an Accident.

A reimbursement of actual medical expenses incurred for treatment of a Bodily Injury due to an Accident up to the specified amount as described in theSchedule.

A daily allowance for a specified period as stated in the Schedule, effective from the date of admission of the Covered Person in any government/private hospital arising out of an Accident.

In the event of a snatch theft, a lump sum amount as described in the Schedule is payable to the Covered Person, provided always that a police reportof the event is submitted to the Company.

In the event where a Covered Person experienced a rape incident, “trauma” compensation is payable based on the specified amount or sum asdescribed in the Schedule, provided always that the relevant medical and police reports are submitted to the Company.

This coverage provides for an additional amount of death benefit in the event of death of the Covered Person due to an Accident whilst travelling in apublic transport as a fare paying passenger.


Peratusan Jumlah Keseluruhan Faedah BDeskripsi Kehilangan Upaya Peratusan Jumlah BesarFaedah 1 : Kematian

‒

Faedah 2 : Hilang Keupayaan Kekal

‒

Kehilangan dua anggotaKehilangan kedua-dua tangan, atau semua jari dan kedua-dua ibu jariKehilangan seluruh penglihatan kedua-dua belah mataLumpuh sepenuhnyaKecederaan yang mengakibatkan terlantar atas katil secara kekal Sebarang kecederaan lain yang menyebabkan kehilangan upaya penuh dan kekalKehilangan lengan pada paras bahuKehilangan lengan pada bahu dan sikuKehilangan lengan antara bahu dan sikuKehilangan lengan dari paras siku Kehilangan lengan antara siku dan pergelangan tanganKehilangan tangan pada paras pergelangan tanganKehilangan kaki ‒ pada paras pinggul

‒ antara lutut dan pinggul‒ bawah paras lutut

Mata : Kehilangan ‒ keseluruhan mata‒ penglihatan‒ penglihatan, kecuali dapat melihat cahaya

Kehilangan empat jari dan ibu jari sebelah tanganKehilangan empat jariKehilangan ibu jari ‒ kedua-dua falanks

‒ satu falanksKehilangan jari telunjuk ‒ tiga falanks

‒ dua falanks‒ satu falanks

Kehilangan Jari Hantu ‒ tiga falanks‒ dua falanks‒ satu falanks

Kehilangan jari manis ‒ tiga falanks‒ dua falanks‒ satu falanks

Kehilangan jari kelingking ‒ tiga falanks‒ dua falanks‒ satu falanks

Kehilangan metacarpus ‒ pertama atau kedua (tambahan)‒ ketiga, keempat atau kelima (tambahan)

Kehilangan semua jari kaki ‒ satu kaki‒ kedua-dua falanks dari ibu jari‒ satu falanks dari ibu jari ‒ selain dari ibu jari

Kehilangan pendengaran penuh ‒ kedua-dua belah telinga‒ sebelah telinga

Kehilangan Upaya Bertutur Sepenuhnya dan kekal

Kehilangan kegunaan secara kekal dan menyeluruh dianggap sebagai keilatan kekal.

2%

8%

50%50%40%

4%

2%

3%3%

75%

4%

25%10%

100%

50%

Jumlah agregat keseluruhan peratusan yang boleh dibayar bagi mana-mana satu Kemalangan tidak boleh melebihi 100%. Sekiranya semua 100% telah dibayar,perlindungan di bawah Sijil ini tidak akan berkuatkuasa lagi. Kesemua pampasan yang kurang daripada 100% jika telah dibayar akan menyusutkan kadar nilaiperlindungan dari tarikh Kemalangan hingga tarikh luput Sijil.

6%

6%

15%

18%

8%4%

10%

Kehilangan kedua-dua mata - keseluruhan penglihatan bermaksud hilang upaya secara menyeluruh ke atas Peserta untuk melihat semula serta tidak adapeluang untuk dipulihkan melalui pembedahan atau apa-apa kaedah rawatan.

15%

4%2%3%2%

Sekiranya terdapat kecederaan dan musibah yang tidak tersenarai di dalam Skala Pampasan ini, pihak Syarikat di atas budi bicaranya akan mengguna pakaiperatusan pampasan yang pada pendapat pihak Syarikat konsisten dengan peruntukan-peruntukan yang dinyatakan di dalam Skala Pampasan dan tanpamengambil kira pekerjaan Orang yang Dilindungi.

Kematian Orang yang Dilindungi yang semata-mata dan secara langsung disebabkan oleh Kemalangan yangmengakibatkan kecederaan luar yang parah dan nyata (termasuk akibat secara langsung daripada pendedahankepada elemen tersebut) dan tidak termasuk penyakit, parasit, jangkitan virus atau bakteria atau sebarang keadaansemula jadi atau proses degeneratif; dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar kejadian tersebut. Jumlah yangakan dibayar adalah jumlah dilindungi seperti yang dinyatakan di dalam Jadual.

Kehilangan suara secara kekal/ percakapan bermaksud hilang upaya untuk berkomunikasi melalui kaedah lisan secara kekal dan menyeluruh.

SKALA PAMPASAN

Hilang keupayaan kekal terhadap Orang yang Dilindungi yang semata-mata dan secara langsung disebabkan olehKemalangan yang mengakibatkan kecederaan luar yang parah dan nyata (termasuk akibat secara langsung daripadapendedahan kepada elemen tersebut) dan tidak termasuk penyakit, parasit, jangkitan virus atau bakteria atausebarang keadaan semula jadi atau proses degeneratif; dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar kejadiantersebut. Jumlah yang akan dibayar adalah jumlah dilindungi seperti yang dinyatakan di dalam Jadual.


Faedah 3 : Hilang Keupayaan Menyeluruh Sementara

‒

Faedah 4 : Hilang Keupayaan Separa dan Sementara

‒

Faedah 5 : Perbelanjaan Pengkebumian‒

Faedah 6 : Pembayaran Balik Pembayaran Perubatan

‒

Faedah 7 : Elaun Hospital

Faedah 8 : Fi Ambulan

Faedah 9 : Ragut

Faedah 10: Pampasan Akibat Trauma Dirogol

Faedah 11: Indemniti Berganda Apabila Berlaku Kematian Ketika Menaiki Kenderaan Awam

Sekiranya Orang yang Dilindungi melalui pengalaman dirogol, pampasan akibat trauma akan dibayar mengikut jumlah seperti yang dinyatakan di dalamJadual, dengan syarat laporan polis dan laporan perubatan yang berkaitan diserahkan kepada pihak Syarikat.

Pelan ini memberikan jumlah tambahan terhadap manfaat kematian sekiranya berlaku kematian kepada Orang yang Dilindungi akibat Kemalanganketika menaiki kenderaan awam sebagai penumpang yang membayar tambang.

Hilang keupayaan menyeluruh sementara terhadap Orang yang Dilindungi adalah hilang keupayaan yang menghalang Orang yang Dilindungi secaramenyeluruh dan sementara daripada menghadiri, melibatkan diri atau memberi perhatian kepada sebarang jenis perniagaan atau pekerjaan. Manfaatyang akan dibayar adalah pampasan secara mingguan mengikut jumlah seperti yang dinyatakan di dalam Jadual sehingga jumlah maksimum bilanganminggu yang dinyatakan daripada tarikh Orang yang Dilindungi diperiksa oleh Pengamal Perubatan yang bertauliah.

Hilang keupayaan separa dan sementara terhadap Orang yang Dilindungi adalah hilang keupayaan yang menghalang Orang yang Dilindungi secarasementara daripada menghadiri, melibatkan diri atau memberi perhatian kepada sebarang jenis perniagaan atau pekerjaan tetapi tidakmenyebabkannya hilang keupayaan sementara sepenuhnya. Manfaat yang akan dibayar adalah pampasan secara mingguan mengikut jumlah sepertiyang dinyatakan di dalam Jadual sehingga jumlah maksimum bilangan minggu yang dinyatakan daripada tarikh Orang yang Dilindungi diperiksa olehPengamal Perubatan yang bertauliah.

Pembayaran balik kos sebenar perbelanjaan perubatan yang ditanggung untuk rawatan Kecederaan Tubuh Badan akibat Kemalangan adalah sehinggajumlah seperti yang tertera di dalam Jadual.

Elaun harian untuk tempoh seperti yang dinyatakan di dalam Jadual, berkuat kuasa daripada tarikh kemasukan Orang yang Dilindungi ke mana-manahospital kerajaan/ swasta akibat daripada Kemalangan.

Pembayaran semula kos sebenar fi perkhidmatan Ambulan adalah sehingga jumlah seperti yang tertera di dalam Jadual, akan dibayar sekiraberlakunya Kemalangan.

Ragut bermaksud kehilangan dompet, atau beg lain berserta dengan kandungan di dalamnya milik Orang yang Dilindungi, atau kehilangan apa-apabarang berharga yang dipakai oleh Orang yang Dilindungi, pada masa material, akibat diragut oleh orang yang tidak dikenali termasuk percubaan kearah tersebut.

Jumlah sekali gus seperti yang tertera di dalam Jadual akan dibayar untuk manfaat perbelanjaan pengkebumian apabila berlakunya kematian akibatKemalangan ke atas Orang yang Dilindungi.

Sekiranya berlaku kejadian ragut, jumlah sekali gus seperti yang tertera di dalam Jadual akan dibayar kepada Orang yang Dilindungi, dengan syaratlaporan polis diserahkan kepada pihak Syarikat.


(a wholly-owned subsidiary of mnrb holdings berhad) · pdf filenama dan no. akaun bank (untuk...

Documents