A. Maktumat Pemohon Particulars of Applicant

No. Pendaftaran PerniagaanISyarikat: Registration No. Of Businessl Company

Alamat BerdaftarlRegistered Address: Alamat Surat-menyuratlCorrespondence Address:

Pos kodlPostcode: Pos kodlPostcode:

Tel: Fax: E-mail:

B. Gred, Kategori dan Pengkhususan Semasa Current Registration Grade, Category and Specialira tion

Kategrrri t

. . . . .. .WPeragkhususan - ,<.-, - . , .

< : -t- CatWQV . ;.- > , L _ - _, ' . - 5pkchlizatim Code .

CE

ME

C. Kenaikan Gred clanlatau Tambah Kategori danlatau Tambah Pengkhususan Dipohon (Sila rujuk buku panduan sebelum mengisi bahagian ini) Upgrading andlor Additional Category a ndlor ~ddi t jona l Specialiration Applied For (Please refer the guide book before completing this section)

D. Persi ji tan M S I S 0 9002: (Tanda J salah satu yang berkaitan)

ibfS 150 9002 Certification: (Mark J whichever applica blel

a) Ada b) Tiada Yes No (Sila Kemukakan satu salinan sijil) (Please submit a copy of the certificate)

c) Lain-lain: Others

E. Maklurnat Sumber Kewangan (TlDAK PERLU UNTUK TAMEAH KATEGORUPENGKHUSUSAN) Particulars of Financial Resources (NOT REQUIRED FOR ADDITIONAL CATEGORYISPECIALIZATiON)

Lengkapkan butir-butir di ba hagian Complete details in section

(i) - Bagi firma pemilik tunggal atau perkongsian ATAU For sole proprietorship or partnership firm OR

(ii) - Bagi syari kat sendirian berhadkyari kat berhadlkoperasi dan lain-lain For private limited compan yfpubiic company/cooperative and others

(i) FlRMA PEMlllKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN SOLE PROPRIETORSHIP OR PARTNERSHIP F IRM

Baki penyata akaun bank untuk tiga bulan yang terkini Balance of the latest three months bank account statements

a) RM ........................................ J 6) RM ........................................... ] Jumlah (Total) ; 3 = C) R M ............................................... 1 Amaun kemudahan overdraf Amount of overdraft facilities Simpanan tetap (termasuk simpanan tetap pemilik tunggat atau setjap rakan kongsi) yang tidak dicagar pada mana-mana bank atau institusi kewangan Fixed deposit(s) (including deposit(s) of sole proprietor or each partner) - . . .

which i&re not charged to any bank or financial institution Baki di akaun simpanan (termasuk akaun sirnpanan pemilik tunggal atau setiap rakan kongsi) Balance in sa wings account (including savings account of sole proprietor or each partner) I Lain-lain (Saham ASBlASN dll.) Otherr (ASBIASN Shares e t , )

(ii) SYARIKAT SENDlRl AN BERHADlSYARlKAT BERHAD/KOPERASI DAN LAIN-LAIN PRIVATE LIMITED COMPANY/PUBLIC COMPANYICOOPERATIVE AND OTHERS

Jumlah modal behayarkham anggota dimiliki oleh badanlindividu ternpatar Total paid-up capitallshares of members owned by local bodies/individual(s

Jumlah modal berbayar dimiliki oleh badanlindividu asing Total paid-up capital owned by foreign bodieslindividual(s)

1. Jurnlah Aset tolak Jumlah Liabititi berdasarkan lembaran imbangan terkini Total Assets less Total Liabilities based on latest balance sheet

-- P

F. Maklumat PemiliklRakan KongsilAht i PengarahlAhli Lembaga dan Personel Teknikal yang Digaji Sepenuh Masa Particulars of the Owner/ Partner(s)/Director(s)/Board Mem ber(s) and Full Time Technica I Personnei

Sila kemukakan salinan kad pengenalanIPlease submit copy of identi.ty card.

8 Sila kemukakan salinan sijil berkaitan. Jurutera, Arkitek dan Jurukur Bahan hendaklah mengemukakan salinan pendaftaran dengan Lembaga masing-masing. Please submit a copy of the relevant certificate. Engineers, Architects and Quantity Surveyors should present a copy of registration with their respective Boards.

# Sila kemukakan senarai pengalaman yang menyenaraikan jenis dan saiz projek yang dikawalselia atau diuruskan bersama dengan surat sokongan dari majikan seperti surat tawaran jawatan atau seumpamanya. Please submit resume listing type and size of projects supervised or managed, together with supporting documents from ernp/oyer(s) such as employment letters and likewise.

G. Senarai Projek Yang Telah Siap Dan Sedang Dilaksanakan List of Completed and Current Projects

* Nyatakan KU (Kontrak Utama) atau SK (Subkontrak) State KU (Main Contract) or SK (Subcontract)

Nama KlienlKwFtrakt8r Mama Name of CIientlMain Contractor

L

-

/

., .. . . . .

, > 2 - . , , ', ,

< , . ..

hmbaga Pembangunan lndustri Pernbinaan Malaysia CONSTRUCTION IIYDUSTRY DMLOPMEAIT BOARD MAIAYSlA

ClDB BAaglan hmbmpwn Pwooml- lCommction Manpowr Pewlopment DiwiionI M A A y 5 t ' Lot 8, Jalan Chan Sow Lin, 55200 Kuala Lurnpur. Tel: 03-982 7272, Fax: 03-982 0502

L

: MAKLUMAT PERSONEL BINAAN (CONSTRUCTiOhl PERSONNEL INFORMATION) 1 I

I Kontra ktor dikehendaki menyatakan maklumat semua kakitangan personel binaan di 5 arikat di ; bawah kate ori Pengurus Tapak Binaan, Penyelia Tapak B~naan, Pekerja Mahir Binaan, Jeker,a : Separuh Ma ir Binaan dan Pekerja Am Binaan dengan mengisi jadual di bawah. (Sila buat sa inan, jika f perlu).

il I

I Contractors are required to declare the information regarding all construction personnel in the company I under the catc ory of Construct-ion Site Mana er; Construction Site Superviso~ Skilled Conr;truction I Worker; Semi-s f! illed Construction Worker an General Construction Worker by filling up the followir~g I fable. (Please make copies, if required).

2

Bil. N.nu Flo. KIP. (Baru & Lama) Almrt No Name atau NO. pas rt

IIC NO. (New &~d: or Passport No.

\

1.

2.

3.

4.

5.

I