BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan histologi tulang

Tulang merupakan salah satu jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan

kemampuannya untuk menahan stress diposisi ke dua setelah kemampuan tulang

rawan terutama tulang rawan jenis fibrouscartilage. Sebagai unsur utama

kerangka tubuh, ia menyokong struktur-struktur tubuh lainnya, melindungi

organ-organ vital seperti yang terdapat di dalam rongga tengkorak dan dada, serta

mengandung sum-sum tulang tempat di mana sel-sel darah dibentuk.1

Tulang dewasa diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang

panjang (seperti femur), tulang pipih atau flat (seperti panggul), dan tulang

pendek (seperti tulang tangan dan kaki). Tulang panjang (dan beberapa tulang

pendek seperti tulang metakarpal) dibagi menjadi tiga wilayah topografi: diafisis,

epifisis, dan metafisis. Diafisis merupakan bagian poros tulang. Epifisis tampak

di kedua ujung tulang dan sebagian tertutup oleh tulang rawan artikular. Metafisis

merupakan persambungan antara bagian Diafisis dan epifisis.1

Dalam perkembangan tulang, proses perkembangannya sendiri dimulai dari

lempeng epifisis (epifisis disk). Di tempat inilah di mana proses osifikasi

endokhondral terjadi, suatu proses pertumbuhan dimana terjadi secara

longitudinal, kolom tulang rawan yang mengandung vaskularisasi diganti

dengan massa tulang. Ketika tulang telah mencapai panjang dewasa, proses ini

berakhir, dan terjadi penutupan bagian epifisis, sehingga tulang menjadi

benar-benar kaku. Waktu penutupan epifisis berbeda di berbagai tulang dan

jenis kelamin. Pada lempeng epifisis sangat penting dalam patologi tulang karena

tempat ini adalah lokasi yang cukup sering terjadinya tumor tulang. Selain itu,

apakah epifisis masih dalam keadaan terbuka atau tertutup akan mempengaruhi

proses pertumbuhan yang patologis, dalam arti bahwa tulang rawan sering

setidaknya menjadi penghalang untuk menyebarnya osteosarkoma. Jika epifisis

tertutup dan tulang rawan tidak ada lagi, daerah ini lebih mudah terinvasi oleh

12

sel-sel tumor.1,2

Tulang juga diklasifikasikan sesuai dengan perkembangan embriologik.

Dua kategori utama adalah membranous (seperti tengkorak), jika terbentuk secara

de novo dari jaringan ikat primitif, dan endochondral (seperti tulang panjang),

jika pembentukan mereka didahului oleh pembentukan kartilago. Pada

pemotongan, tulang matang terlihat dibentuk oleh lapisan kompak luar

(korteks, tulang kortikal, tulang kompak) dan wilayah tengah yang berbentuk

seperti spons (spongiosa, medula, tulang kanselus). Tulang kompak memiliki

saluran pembuluh darah yang unik, yang terbagi menjadi dua jenis berdasarkan

orientasinya dan hubungannya dengan struktur lamelar tulang disekitarnya:

membujur (kanal Haversian) dan melintang/miring (kanal Volkmann). Kecuali

untuk wilayah tulang rawan artikular, korteks dikelilingi oleh periosteum, yang

terdiri dari lapisan fibrous luar dan lapisan seluler dalam (kambium) dari lapisan

sel-sel osteoprogenitor (fibroblas dan osteoblas). Ini berisi filamen saraf yang

membawa impuls proprioseptif dan sensorik, saraf filamen kecil juga bisa lewat

dengan pembuluh nutrisi ke dalam kanal meduler. Bundel serat kolagen kasar

menembus lapisan kompak luar dari lapisan luar periosteum disebut serat

Sharpey atau serat perforasi.1,2

Periosteum mungkin terlepas dan terangkat dari tulang dalam proses

patologis seperti trauma, infeksi, dan tumor ganas primer atau sekunder. Setiap

kali ini terjadi, pembentukan tulang baru antara periosteum ditingkatkan dan

tulang akan terbentuk. Ini muncul dengan pemeriksaan radiografi sebagai spikula

halus yang berada tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Temuan ini

seringkali dianggap sebagai manifestasi dari suatu neoplasma ganas primer,

terutama osteosarkoma dan sarkoma Ewing. Namun demikian, pertumbuhan

tulang periosteal juga bisa terjadi pada sifilis, tuberkulosis, metastasis karsinoma,

dan hematoma subperiosteal. Dalam beberapa lesi, seperti myeloma sel plasma,

periosteum dapat dihancurkan sehingga tidak ada perubahan radiografi yang

terlihat.1,2

Pemahaman tentang suplai darah tulang membantu untuk menjelaskan

13

penyebaran dan keterbatasan infeksi, penyembuhan patah tulang, dan keterlibatan

tulang dengan neoplasma primer atau sekunder. Metafisis terutama disuplai oleh

arteri yang masuk dari diafisis dan berakhir pada lempeng epifisis. Epifisis

menerima suplai darah dari anastomosis pembuluh darah yang luas. Kortek

diafisis, dipasok oleh pembuluh yang masuk melalui kanal Volkmann dan

berkomunikasi dengan sistem Haversian. Arteri yang fungsinya memberi nutrisi

memasuki kanal meduler pada sekitar tengah diafisis, membagi, dan meluas baik

distal dan proksimal. Pertukaran metabolisme kalsium dan fosfor terjadi terutama

pada metafisis. Pembuluh getah bening yang ada di jaringan ikat yang melapisi

periosteum, tetapi tidak di korteks atau medula.1,2

Tulang terdiri dari bahan intersel yang mengalami kalsifikasi, matriks

tulang dan berbagai jenis sel: osteosit, yang ditemukan dalam rongga (lakuna) di

dalam matriks; osteoblas, yang mensintesis komponen organik matriks tersebut;

dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa berinti banyak dan diperlukan dalam

resorpsi dan perubahan bentuk jaringan tulang. Karena tidak terjadi difusi

melalui matriks tulang yang mengalami kalsifikasi, pertukaran diantara osteosit

dan kapiler darah tergantung pada hubungan seluler melalui kanalikuli, yang

menembus matriks tersebut. Kanalikuli ini memungkinkan osteosit untuk

berhubungan melalui penonjolan filipodial dengan tetangganya, dengan

permukaan dalam dan luar tulang, dan dengan pembuluh darah di dalam matriks

tulang tersebut.1,2

Osteoblas adalah sel-sel yang memproduksi tulang yang berasal dari

sumsum tulang, dimana sel mesenkimal berada. Osteoblas bertanggung jawab

untuk sintesis komponen matriks tulang (kolagen dan glikoprotein). Osteoblas

terletak pada permukaan jaringan tulang dan secara berdampingan, dalam suatu

cara yang menyerupai epitel sederhana. Bila sedang mensintesis matriks tulang,

osteoblas berbentuk kuboid dan mempunyai suatu sitoplasma yang basofilik. Bila

kegiatan sintesis sedang tidak aktif, menjadi gepeng atau pipih dan sifat basofilik

sitoplasmanya berkurang. Osteoblas memiliki nukleus bulat dan besar dangan

kromatin halus yang tersebar merata. Matriks tulang yang baru disintesis, belum

14

mengalami kalsifikasi, dan terletak di dekat osteoblas disebut dengan osteoid atau

prebone. Di dalam osteoblas yang aktif telah ditemukan granul sitoplasmik

dengan PAS positif yang mungkin merupakan prekursor mukopolisakarida netral

matriks tersebut. Osteosit adalah sel matur yang ditemukan terbungkus di dalam

lapisan- lapisan matriks tulang yang telah mengalami mineralisasi. Didalam

kanalikuli yang mengandung lakuna, terdapat juluran filipodial osteosit dari sel-

sel berdekatan berhubungan melalui gap junction. Penggabungan ini

memungkinkan aliran ion dan molekul kecil antar sel (misalnya hormon yang

mengatur pertumbuhan dan perkembangan tulang). Hubungan filipodial di antara

osteosit yang berkapsul memberikan suatu mekanisme dimana nutrisi dan

metabolit dapat mengalir di antara pembuluh darah dan osteosit yang jauh. Bila

dibandingkan dengan osteoblas, osteosit lebih pipih dan mempunyai

retikulum endoplasmic yang kasar dan badan golgi yang jauh berkurang dan

kromatin inti yang lebih padat. Kematian osteosit diikuti dengan resorpsi

matriksnya.1,2

Osteoklas adalah sel yang motil (dapat bergerak) dan sangat besar.

Osteoklas mempunyai sitoplasma yang lebar dengan jumlah inti 6-50 atau lebih.

Osteoklas biasanya menonjol di atas permukaan matriks dan kadang-kadang

saling overlapping dengan osteoblas dan osteoklas lain.1,2

Gambar 3.1 Gambar skematik dari sel-sel tulang.2

15

Di dalam matriks tulang yang mengalami resorpsi, bagian osteoklas raksasa

ditemukan terletak di dalam cekungan matriks yang terbentuk secara

enzimatis dan dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas timbul dari prekursor

mononuklear monosit-makrofag. Osteoklas mengandung fosfatase berlimpah

yang tahan asam, respon terhadap hormon osteotropik, dan bekerja di bawah

pengaruh kalsitonin. Mereka mengekspresikan osteoklas-spesifik antigen

(terdeteksi dengan antibodi monoklonal 13c2 dan 23c6), dan berbagai matriks

metalloproteinase.1,2

Jaringan tulang berkembang dari osifikasi intramembranosa, yang terjadi

di dalam suatu lapisan (membrane) jaringan penyambung, atau dengan osifikasi

endokondral, yang terjadi di dalam suatu model tulang rawan. Dalam kedua

proses ini, jaringan tulang yang muncul pertama kali primer atau imatur.

Merupakan suatu jaringan sementara dan segera digantikan oleh jenis tulang

definitif yang berlapis-lapis. Selama pertumbuhan tulang, daerah tulang primer,

daerah resorpsi, dan daerah tulang yang berlapis-lapis tampak saling

berdampingan. Kombinasi sintesis dan perusakan tulang tidak hanya terjadi di

dalam tulang yang sedang tumbuh tetapi juga terjadi selama kehidupan dewasa,

meskipun kecepatan perubahannya jauh lebih rendah.1,2

Osifikasi intramembranosa, sumber sebagian terbesar tulang pipih.

Osifikasi intramembranosa juga membantu pertumbuhan tulang pendek dan

penebalan tulang panjang. Di dalam lapisan lapisan jatringan penyambung

tersebut, titik permulaan osifikasi disebut sebagai pusat osifikasi primer. Proses

ini mulai ketika kelompok-kelompok sel yang menyerupai fibroblast muda

berdifferensiasi menjadi osteoblas. Kemudian terjadi sintesa osteoid dan

kalsifikasi, yang menyebabkan penyelubunga beberapa osteoblas yang

kemudian menjadi osteosit. Bagian lapisan jaringan penyambung yang tidak

mengalami osifikasi menghasilkan endosteum dan periosteum tulang

intramembranosa.1,2

16

Gambar 3.2 Skematik pertumbuhan tulang secara intramembranousa.2

Osifikasi endokondral terjadi di dalam suatu potongan tulang rawan hialin

yang bentuknya mirip ukuran kecil tulang yang akan dibentuk. Jenis osifikasi ini

terutama bertanggung jawab untuk pembentukan tulang pendek dan tulang

panjang. Tulang panjang dibentuk dari model tulang rawan dengan pelebaran

ujung-ujung (epifisis) suatu batang silindris (diafisis). Dalam pertumbuhan jenis

ini, urutan kejadian yang dapat diperhatikan adalah: (1). Kondrosit yang terdapat

pada bagian tulang rawan hialin mengalami hipertropik dan memulai sintesa

kolagen X dan vascular endothelial cell growth factor (VEGF); (2). Pembuluh

darah pada perikondrium memasuki bagian tengah dari tulang rawan, dimana

matriks akan mengalami kalsifikasi, osifikasi primer terbentuk; (3). Sel-sel

perikondrium bagian dalam membentuk bagian periosteal yang tipis pada titik

tengah poros tulang atau diafisis, periosteal akan membentuk tulang woven,

dengan pertumbuhan tulang intramembranosa yang nantinya akan menjadi

periosteum; (4). Pembuluh darah menginvasi rongga yang sebelumnya dibentuk

oleh kondrosit yang hipertropik dan sel-sel osteoprogenitor, dan sel-sel

17

hematopoetik yang menembus jaringan perivaskular dan (5).Sel-sel

osteoprogenitor yang berdifferensiasi menjadi osteoblas yang tumbuh sejajar

dengan kalsifikasi tulang rawan dan akan menempati osteoid.1,2

Gambar 3.3 Zona pertumbuhan tulang secara Endrokondral. Tampak zona pertumbuhan dimulai dari zona istirahat tulang rawan, zona proliferasi tulang rawan, zona hipertropi tulang rawan, zona kalsifikasi, dan zona ossifikasi.2

3.2 Osteosarkoma

3.2.1 Definisi

Osteosarkoma merupakan keganasan primer pada tulang yang paling sering

dijumpai dan ditandai dengan adanya sel-sel mesenkim ganas yang memproduksi

osteoid atau tulang imature. Disebut osteogenik sarkoma oleh karena

perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma

merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah myeloma multipel,

bersifat sangat ganas dan cepat bermetastase ke paru-paru melalui aliran darah.1,3

18

3.2.2 Epidemiologi

Insidensi neoplasma tulang bila dibandingkan dengan neoplasma jaringan lain

adalah jarang, akan tetapi osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang

paling sering ditemukan (48,8%) diluar mieloma multipel. Di Amerika Serikat

terdapat 400 kasus osteosarkoma per tahun. Osteosarkoma banyak menyerang remaja

dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-20 tahun. Jumlah kasus meningkat

lagi pada dekade ke 6 kehidupan yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna,

terutama pada penyakit Paget. Pria lebih banyak menderita osteosarkoma

dibandingkan wanita (2:1).1,3

Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang dapat menyerang semua tulang,

biasanya terjadi di daerah metafisis tulang panjang dimana pertumbuhan tulang

tinggi, terutama pada femur (42% dan 75% nya pada distal femur), tibia ( 19%, 80%

pada proksimal tibia) dan humerus (10%, 90% pada humerus proximal). Penyakit ini

biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Osteosarkoma juga dapat

terjadi pada tulang tengkorak, mandibula, maksila dan pelvis (8%). 3

Gambar 3.4 Distribusi usia penderita osteosarkoma.3

19

Tabel 3.1 Predileksi puncak usia lesi-lesi pada tulang.4

Gambar 3.5 Distribusi lokasi osteosarkoma.4

20

3.2.3 Etiologi

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui, tetapi ada beberapa faktor

predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu :1,4,5

Genetik : paget disease, hereditary rentinoblastoma, sindrom Li-Fraumeni,

sindrom Rothmund-Thomson. Ada dua tumor suppresor gene yang berperan

secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein

p53 dan RB gen.

Radiasi ion merupakan penyebab langsung osteosarkoma (3%), begitu pula

pada penggunaan alkyleting agent untuk kemoterapi.

Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma,

dapat dilihat dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh.

Lokasi osteosarkoma paling sering adalah metafisis dimana area ini

merupakan area pertumbuhan tulang panjang.

Riwayat trauma

3.2.4 Diagnosa

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan (4 bulan)

sebelum pasien didiagnosa. Nyeri merupakan gejala utama yang pertama muncul

yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari. Penderita biasanya

datang dengan tumor yang besar atau oleh karena terdapat gejala fraktur patologis.

Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal

ini dapat mempengaruhi fungsi persendian. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan

kemerahan, tampak pembuluh darah vena yang melebar, nyeri tekan dan rasa hangat

di kulit. Gejala-gejala umum lain yang dpat ditemukan adalah anemia, penurunan

berat badan serta napsu makan yang berkurang. Menegakkan diagnosis tumor tulang

mencakup beberapa hal, meliputi anamnesis lengkap, lalu melakukan pemeriksaan

fisik, dan melakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu

mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan tumor yang sebenarnya.4,5

21

Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma

sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita

penyakit sejenis. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah:4,6

Umur

Umur penderita sangat penting untuk diketahui, karena banyak tumor tulang

yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteosarkoma

paling banyak pada dekade ke-2.

Lama dan progresivitas tumor

Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi

perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau suatu tumor jinak yang

tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya keganasan.

Nyeri

Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri

menunjukkan ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan

sekitarnya, perdarahan, atau degenerasi.

Pembengkakan

Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan yang

timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu lama atau secara tiba-tiba.

Hal-hal yang penting pada pemeriksaan fisik adalah:4-6

Lokasi

Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat predileksi

tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-

tulang tertentu.

Besar, bentuk, batas, dan sifat tumor

Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang

besar kemungkinan adalah ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor,

apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan

karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat

ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.

Gangguan pergerakan sendi

22

Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada

pergerakan sendi.

Fraktur patologis

Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh

karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan

gejala fraktur.

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium kebanyakan berhubungan dengan penggunaan

kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian

kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan

laboratorium yang berhubungan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari

osteosarkoma adalah ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic

dehydrogenase.1,5

2. Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk

menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak

sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal

dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.

Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone

scan.1,7,8

a. X-ray

Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat

sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang

masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti

garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya

tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas

23

keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih

dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman.1,7

Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan

tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya

penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan

dengan osteomielitis. Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu

daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal

kurang jelas. Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya,

saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut

efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan

tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua

gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.1,7

Gambar 3.6 Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasiosteoid diantara jaringan lunak.7

24

Gambar 3.7 Perubahan periosteal berupa Codman triangles (anak panah putih) dan massa jaringan lunak yang luas (anak panah hitam).7

Gambar 3.8 Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal.7

b. CT scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan,

terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di

mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang

berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan

gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak

sekitarnya daripada foto polos.9-10

CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak

terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan

periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk

evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat

berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi

berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat

memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan

dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan

terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.9-10

25

.

Gambar 3.9 Gambaran CT Scan pada osteosarkoma.10

c. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor

karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.

MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari

osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.

Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen

pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak

yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor

intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. 10-11

Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang

yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase.

Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang

diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis

dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang

terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng

pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.

Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase.

Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya

metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari

penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan

26

hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting

untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang

terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar

menuju tulang subartikular dan kartilago.10-11

Gambar 3.10 Gambaran osteosarkoma pada pemeriksaan MRI.7

d. Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi

dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade

osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain

itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative

chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi

tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.9

e. Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop

pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate

(MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip

lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling

konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan

ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.10-11

27

Gambar 3.11 Gambaran bone scanning pada osteosarkoma.11

3. Pemeriksaan histopatologi

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi

yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis

(misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan.

Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine Needle

Aspiration Biopsy/FNAB) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat

minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah

dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah.10

Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade

sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan

osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak,

sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik,

dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada

beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik

diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma

dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu

pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada

osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid. Pada

telengiektasis osteosarkoma pada lesinya didapatkan adanya kantongan darah yang

28

dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana elemen selulernya sangat ganas

sekali.10-11

Gambar 3.12 Osteosarkoma. Tulang yang malignant lebih basofilik dan memiliki pinggir yang irregular daripada trabekula tulang normal.10

Gambar 3.13 Tulang yang mengalami keganasan yang dibentuk oleh sel-sel tumor dari osteosarkoma tanpa adanya tulang rawan.10

29

Gambar 3.14 Gambaran mikroskopis osteosarkoma yang menunjukkan karekteristik trabekula tipis yang basofilik dengan gambaran yang mirip seperti hifa jamur0

3.2.6 Staging

Staging osteosarkoma menggunakan sistem Enneking, berdasarkan derajat

histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen

dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase. Untuk menjadi intra kompartemen,

osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA

pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum

maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien

digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan

pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma). 11-12

Stage I : low grade tumor

IA : intracompartmental

IB : ekstracompartmental

Stage II : high grade tumor

IIA : intracompartmental

IIB : ekstracompartmental

Stage III : any grade with metastase

Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan

pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.12

30

3.2.7 Diagnosis Banding

1. Sarkoma Ewing

Tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan frekuensi sebanyak 5%

dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun

(10-20 tahun) dan lebih sering pada pria. Gejalanya nyeri dan adanya benjolan, nyeri

tekan pada benjolan dna peninggian laju endap darah, neoplasma ini berkembang

sangat cepat dan penderita meninggal dalam 3-18 bulan pertama (95% meninggal

pada tahun-tahun pertama). Lokasinya terutama terdapat pada diafisi dan metafisis

tulang panjang dan pada tulang pipih. Pada radiologis terlihat adanya onion skin

appearance. Patologi terdiri atas jaringan dengan gambaran histologis uniform dengan

sel kecil dan nukleus yang bulat yang sulit ditentukan batasnya dengan batas

sitoplasma.1,7

2. Kondrosarkoma

Merupakan tumor ganas tulang rawan yang dapat tumbuh spontan

(kondrosarkoma primer) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinak

(kondrosarkoma sekunder). Frekuensi kondrosarkoma sebesar 10% dari seluruh

tumor ganas tulang, lebih sering pada pria dan terutama ditemukan pada usia 30-45

tahun. Perkembangan kondrosarkoma sangat lambat dengan gejala berupa nyeri

tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan. Neoplasma ini lambat

memberikan metastase. Kondrosarkoma terutama mengenai tulang ceper seperti

panggul dan bahu, akan tetapi dapat mengenai tulang panjang juga. Pada patologi

ditemukan terbentuknya tulang rawan oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis.

Ditemukan jaringan dengan banyak sel pleomorf serta mitosis yang banyak.1,7

3.2.8 Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti

dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma

merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan

penting dalam manajemen rutin.1,11-12

1. Kemoterapi

31

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah

melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan

meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke

paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase

tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang

disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan

kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan

adjuvant chemotherapy.11-12

Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya,

sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini

terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah

melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat

mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik

dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Obat-obat kemoterapi

yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin

(Adriamycin¨), cisplatin (Platinol¨), ifosfamide (Ifex¨), mesna (Mesnex¨), dan

methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex¨). Protokol standar yang digunakan adalah

doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai

terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah

dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis

yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-

80%.11-12

2. Pembedahan

Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam

operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan

rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas

merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan

kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi

32

mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan

rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan

pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma.7,10-12

Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi

amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila

prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah

melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan

lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari

ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari

methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat

menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi

yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga

endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan

menggunakan bone graft.10-12

3. Follow-up Post-operasi

Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada

sebelum operasi. Setelah Osteosarkoma Disgnosis dan Penganannya pemberian

kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor

secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses

rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah:

longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada

tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun

adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya

maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini

dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan

pada 5 tahun berikutnya.10-12

3.2.9 Prognosis

Pada permulaanya prognosis osteosarkoma adalah buruk, 5 years Survival Rate

nya hanya bekisar antara 10-20%. Dengan adanya kemoterapi neoajuvan dan ajuvan

33

yang digunakan sejak awal tahun 1970an, angka survival pasien osteosarkoma

meningkat sampai 60-70%. Namun demikian masih dijumpai kekambuhan sekitar

30%-40% dan 80% di antaranya meninggal akibat metastasis. Pasien dengan tumor

yang terlokalisasi mempunyai prognosis yang lebih baik daripada yang mempunyai

metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastas pada saat di diagnosis,

dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosis pasien

dengan metastase 5 years survival rate nya adalah 15-30%. Berkat terapi ajuvan maka

terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat-pusat

pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau limb salvage lebih

sering digunakan.12-13

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Skinner H. Current Treatment & Diagnosis in Orthopedics Appleton & Lange;

2003.456-478.

2. Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumor like lesions:

differential diagnosis and atlas, Thieme. 2008, p. 694

3. Picci P, Review: osteosarcoma (osteogenic sarcoma), Orphanet Journal of Rare

Diseases, 2007, 2:6

4. Davies AM, Sundaram M, James SLJ, Imaging of bone tumor and tumor- like

lesions: techniques and applications, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009.

p.299

5. Ottaviani G, Jaffe N, The epidemiology of osteosarcoma, Cancer Treat Res,

2009, 152:3-13

6. Bielack S, Carrle D, Casali CS. On behalf of the ESMO guidelines working

group Osteosarcoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment

and follow-up, Annals of Oncol. 2009. 20 (Supplement 4): iv137–9

7. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley system of Orthopaedics and

fractures. 9 ed. London: Hodder Education; 2010.679-690.

8. Anonim, Osteosarcoma.[cited 19 august 2014]. Available from

http://www.pathologyatlas.ro/osteosarcoma-osteogenic-sarcoma.php

9. Ackerman M, Domanski HA, Jonsson K. Fine Needle Aspiration of Bone

Tumors. The Clinical, Radiological, Cytological Approach. Switzerland: Karger;

2010.p. 21-3

10. Marina N, Gebhardt M, Teot L, Gorlick R, Biology and therapeutic advances for

pediatric osteosarcoma, The Oncologist. 2004: 9 (4) : 422- 41

11. Hayden JB, Hoang BH. Osteosarcoma: basic science and clinical implications.

Orthop Clin N Am 2006; 37:1–7.

12. Rech Â, Castro CG, Mattei J, Gregianin L, Di Leone L, David A, dkk. Clinical

features in osteosarcoma and prognostic implications. J Pediatr 2004;80:65-70.

13. Klein Mj, Siegal Gp. Osteosarcoma: anatomic and histologic variants. Am J Clin

Pathol 2006;125(4):555-581.

35

14. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F, editors. Lyon: IARC

Press; 2013. World Health Organization, . 

15. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and joint imaging. 3rd ed. Philadelphia

Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. Tumors and tumor-like lesions of bone:

Radiographic principles; pp. 1109–98

16. Rasad S, Kartoleksono S dan Ekayuda I. Radio Diagnostik –Pencitraan

diagnostik. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran UI. Jakarta. 2013;83.

17. Ahuja A.T, Antonio G.E, Wong K.T and Yuen H.Y. Case studies in Medical

Imaging Radiologi for Student and Trainees. New York. Cambridge University

Press. 2006:206-209.

18. Unni KK. Osteosarcoma. In: Unni KK, ed. Dahlin’s Bone Tumors: General

Aspects and Data on 11,087 Cases. 5th ed. Philadelphia:. Lippincott-Raven.

1996: 143-84.

19. White LM, Kandel R. Osteoid-producing tumors of bone. Semin Musculoskelet

Radiol. 2000. 4(1):25-43.[Medline].

20. Picci P. Osteosarcoma (osteogenic sarcoma). Orphanet J Rare Dis. 2007 Jan 23.

2:6. [Medline].

21. Emanuel PO, Idrees MT, Leytin A, Kwon EJ, Phelps RG. Aggressive osteogenic

desmoplastic melanoma: a case report. J Cutan Pathol. 2007 May. 34(5):423-6.

[Medline].

22. Murphey MD, Robbin MR, Mcrae GA et-al. The many faces of osteosarcoma.

Radiographics. 17 (5): 1205-31.

23. Kenney PJ, Gilula LA, Murphy WA. The use of computed tomography to

distinguish osteochondroma and chondrosarcoma. Radiology. 1981;139:129–37.

[PubMed]

24. Rybak L, Rosenthal D. Radiological imaging for the diagnosis of bone

metastases. Q J Nucl Med. 2001;45:53-64

25. Baweja S, Arora R, Singh S, Sharma A, Narang P, Ghuman S,et al. Evaluation

of Bone tumors with Magnetic Resonance Imaging and correlation with surgical

and gross pathological findings. Ind J Radiol Imag. 2006;16:611-8.

36

26. Ehara S. MR imaging in staging of bone tumors. Cancer Imag. 2006;6:158-62.

27. Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, Brown ML, Royal HD, Siegel BA, et

al. Procedure Guideline for SPECT/CT Imaging 1.0. J Nucl Med. 2006;47:1227–

34. 

28.  Schneider R. Radionuclide technique. In: Resnick D, Kransdorf MJ,

editors. Bone and joint imaging.3rd ed. Philadelphia Pennsylvania: Elsevier

Saunders; 2005. pp. 86–117

37