SALINANLAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONALNOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009INSTRUMEN AKREDITASISEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN(SMK/MAK)1. Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas: a. Instrumen Akreditasi SMK/MAK . b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK . c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK , dan d. Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK . Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan instrumen Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi. 2. Isilah instrumen akreditas SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis ( 9) pada kotak opsi jawaban A, B, C, D, atau E pada butir instrumen yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar nasional pendidikan: a. Komponen standar isi, nomor 118. b. Komponen standar proses, nomor 1931. c. Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 3262. d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 6387. e. Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88112. f. Komponen standar pengelolaan, nomor 113138. g. Komponen standar pembiayaan, nomor 139164. h. Komponen standar penilaian, nomor 165185. Perangkat Akreditasi SMK/MAK-Hak Cipta 2009 BAN-S/M |i

3. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara. 4. Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi. 5. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi, isilah terlebih dahulu (a) pernyataan kepala program keahlian; dan (b) data identitas sekolah/madrasah. Perangkat Akreditasi SMK/MAK- | iiHak Cipta 2009 BAN-S/M

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ________________________________________ Program Keahlian Sekolah/Madrasah : ________________________________________ : ________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1.Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. 2.Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab. Pernyataan ini dibuat pada tanggal __________, 20_____ Mengetahui, Di ____________________________ Kepala program keahlian, Kepala Sekolah/Madrasah MateraiRp.6000,-(_______________________) ( ___________________________ ) Catatan: 1. Tanda tangan harus mengenai materai. 2. Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara. Perangkat Akreditasi SMK/MAK- | iiiHak Cipta 2009 BAN-S/M

1.2.3.Program Keahlian Sekolah/Madrasah : ________________________________ : ________________________________ Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M) : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ 4.Alamat Sekolah/Madrasah Kecamatan Kab/Kota (coret salah satu) Provinsi : ________________________________ Kode Pos : ________________________________ Telepon dan Faksimil : ________________________________ E-mail : ________________________________Status Sekolah/Madrasah : Negeri Swasta 5.6.7.8.9.Nama Yayasan : ________________________________ *)No Akte Pendirian/Kelembagaan : ________________________________ Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________ Status Akreditasi/Tahun : _______________ /__________ 10. Visi Sekolah/Madrasah : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Catatan: diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta *)Perangkat Akreditasi SMK/MAK- | ivHak Cipta 2009 BAN-S/M

11. Misi Sekolah/Madrasah : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 12. Tujuan Sekolah/Madrasah : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 13. Tujuan Program Keahlian : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Perangkat Akreditasi SMK/MAK- | vHak Cipta 2009 BAN-S/M