20050105 berita acara_serah_terima_akhir_pekerjaan_2
TRANSCRIPT
BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………….. PAKET …………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 20.…./20.… NOMOR KONTRAK : ………………………….
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun dua ribu …………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : …………………………….
Alamat : …………………………….. Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek …………………………………
Berdasarkan SK Menteri PU Nomor …………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : …………………………… Alamat : ……………………………… Jabatan : Direktorat PT………………. Berdasarkan Akte Notaris Nomor…….. tanggal………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan : 1. Kontrak Nomor ………………… tanggal ……….. dan Addendum Nomor
……………….…. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek ………………….Paket ……………………
2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO). 3. Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah
Terima Akhir Pekerjaan. 4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek………….. Paket
………….. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……… tanggal ………
Menyatakan bahwa : 1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan
…. Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal …… bulan ……. tahun …….. 3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor …… dinyatakan telah berakhir.
4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dapat diserahkan kembali.
Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.
Yang menyerahkan Yang menerima PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ……………….. …………………. Direktur Nip. …………….
Nomor : …………..,………………20……... Lampiran :
Kepada Yth: Bapak Pimpinan Bagian Proyek …………………………………… di ……………………………………. Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………………. Paket ……………… Nomor …………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, Pasal ….. tentang Masa Kontrak, Pasal ……. tentang Serah Terima Akhir Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ………………. Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ………….. bulan ……. tahun ……….. dan Masa Kontrak tidak terlampaui.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya.
Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …….………………………….
Ketua ______________________ NIP ………………………….
Tembusan disampaikan kepada YTh.: 1. Bapak Kakanwil Dep. PU ……………………………. 2. Pemimpin Proyek ………………………………….. 3. Kepala P3TNas ……………………………………….. 4. Kontraktor PT………………………………………..
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.… NOMOR KONTRAK : ………….
NOMOR : …………… A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun ……………
Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek dan Kontraktor PT. ……………… mengadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal ……………., bulan …………. tahun …………. sampai dengan tanggal ………….. bulan ……………. tahun …………… bertempat di …………….., yang dihadiri oleh :
P A N I T I A
1 . ………………………………… Ketua 2 . ………………………………… Sekretaris 3 . ………………………………… Anggota 4 . ………………………………… Anggota 5 . ………………………………… Anggota 6 . ………………………………… Anggota 7 . ………………………………… Anggota 8 . ………………………………… Anggota
PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… Pimbagpro 2 . ………………………………… Cabang Dinas 3 . ………………………………… …………….. 4 . ………………………………… ……………..
KONTRAKTOR 1 . ………………………………… General Superintendent 2 . ………………………………… Pelaksana Lapangan 3 . ………………………………… Laboratorium Technician 4 . ………………………………… ………………
Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal ……………… bulan ………….. tahun ……………, Rapat Kedua tanggal …………. bulan …………… tahun …………., maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
PASAL I Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………….
PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. …………………., telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak, Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal …………….bulan ……………..tahun …………………
PASAL III Berita Acara ini ditandatangani di ……………….tanggal …………….bulan………….. tahun………………….. oleh : P A N I T I A TANDA TANGAN
1 . ……………………………….. Ketua …………………………. 2 . ……………………………….. Sekretaris …………………………. 3 . ……………………………….. Anggota …………………………. 4 . ……………………………….. Anggota …………………………. 5 . ……………………………….. Anggota …………………………. 6 . ……………………………….. Anggota …………………………. 7 . ……………………………….. Anggota ………………………….
KONTRAKTOR
1 . ……………………………….. General Superintendent …………………. 2 . ……………………………….. Pelaksana Lapangan ……….………… 3 . ……………………………….. Laboratorium Technician …………………. 4 . ……………………………….. ………………….. ………………….
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : ……………../………..s/d……………/……………… WAKTU :…………….s/d…………./…………s/d…………….. TEMPAT : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ACARA : Rapat Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Paket ……………………………………….
NO
NAMA
JABATAN/INSTANSI
TANDA TANGAN
I I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 III III.1 III.2 III.3 III.4 III.5
PANITIA SERAH TERIMA KONTRAKTOR PELAKSANA UNSUR PROYEK
I.1 ………. I.3 ………. I.5 ………. II.1 ……… II.3 ……… II.5 ……… III.1 ……… III.3 ……… III.5 ………
I.2 ………. I.4 ………. II.2 ……… II.4 ……… III.2 ……... III.4 ………
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ……….,…………20………… Lampiran : Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Bagian Proyek…………….. Paket……………………..
Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : …………….……../ ……………………… Jam : ……………………………………………. Tempat : ……………………………………………. ……………………………………………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Bagian Proyek …………………………………………………….
Paket ……………………………………………………………….
Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.
…………….,……………….20……… Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek ……………………. Paket ……………………
Ketua
………………………….. NIP……………………
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ….,…………20………… Lampiran : Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………………………………….. Paket ………………………………………………….
Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Menunjuk Surat Kontraktor PT …… ……… No …………….. tanggal …..……….. 20 …….…. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Pekerjaan Bagian Proyek ………….. Paket……….….. dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.
Pemimpin Bagian Proyek……………..
..………………… NIP………………
Tembusan disampaikan kepada yth. 1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. Pemimpin Proyek…………………………. 3. Kepala P3JJ………………………………. 4. Konsultan Supervisi PT………………….. 5. Kontraktor PT…………………………….. 6. Pertinggal
Nomor : ………,…….20……….. Lampiran : Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….. di ………………………….. Perihal : Permohonan FHO Dengan hormat,
Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek ………………, paket …………………… sesuai Pasal ……. dan Pasal …….. Buku Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor …………………….. tanggal ……..bulan……….tahun ……….., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan:
1. Saudara …………….. 2. Saudara ……………..
Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
……………………….. Direktur
Tembusan − Arsip
SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ……………… NOMOR : ………………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………. PAKET ………………………..
Pemimpin Bagian Proyek ………………………………………………………………… Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ……………. kepada Pemimpin Bagian Proyek ………….., sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan.
2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud.
3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan.
Mengingat :
1 . Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998.
2 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993
tanggal 30 Maret 1993. 3 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992
tanggal 1 Mei 1992.
M E M U T U S K A N Menetapkan : Kesatu : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian
Proyek …………. seperti tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi:
a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ……… pada Bagian Proyek ……………., Paket ……………….. baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………… untuk diproses lebih lanjut.
c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan
bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………
Ketiga : Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ………………………., Paket ………………. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan adanya pencabutan kembali.
Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada :
1. Bapak Direktur Jenderal Bina Marga 2. Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. ……………. 3. Bapak Kepala P3Tnas / RBO …………………… 4. Bapak Pemimpin Proyek …………………… 5. Yang bersangkutan 6. Pertinggal
DITETAPKAN DI : …………………… PADA TANGGAL : ……………………
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
………………………………………….
…………………… Nip………………..
Lampiran : Nomor : Tanggal :
SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………
PAKET …………………………………
No. N A M A UNSUR / INSTANSI JABATAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
………………………….. Nip ……………………..
FOTO – FOTO CACAT / KERUSAKAN
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Panitia (……………………….) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Panitia (……………………….) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (……………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : Kelompok : A.1
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : PEKERJAAN PERKERASAN Kelompok : A.1
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari……. Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (……………………….) (………………………..) (………………………)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISI No. NAMA ALAT MEREK DAN MODEL
TAHUN PEMBUATAN USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISI No. URAIAN TEMPAT / LOKASI USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISI No. NAMA ALAT USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
ANALISA SARINGAN (% LEWAT) LOKASI
( STA – STA )
KADAR ASPAL
(%)
KEPADATANLAPANGAN
(%)
KETEBALAN
(Cm) ¾” ½” 3/8” Ø 4 Ø 8 Ø 30 Ø 50 Ø 100 Ø 200
SPESIFIKASI Min….. …….-……. …………
No.
JOB MIX FORMULA …….. -------------- ------------
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
BERAT KEPADATAN PROSES No. LOKASI
( STA – STA ) TEBAL ( mm ) Di Udara Di Air
VOLUME BULK ( CM 3 ) LAPANGAN LABOTATORIUM LAPANGAN SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
% KEPADATAN
No.
LOKASI
(STA – STA)
MATERIAL
% RET.
Ø 4
KEDALAM
TES
% KADAR
AIR
KADAR AIR OPTIMUM
KEPADATAN LAPANGAN
KEPADATAN
LABORATORIUM TES
SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
% KEPADATAN
No.
LOKASI
(STA – STA)
MATERIAL
% RET.
Ø 4
KEDALAM
TES
% KADAR
AIR
KADAR AIR OPTIMUM
KEPADATAN LAPANGAN
KEPADATAN
LABORATORIUM TES
SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
AGREGAT BASE KELAS A / B / C UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT ) LOKASI (STA – STA)
LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200 No.
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
MATERIAL PILIHAN / URUGAN UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT ) LOKASI (STA – STA)
LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200 No.
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
BERAT TERTAHAN KOMULATIF BERAT TERTAHAN KOMULATIF No. INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT SPESIFIKASI INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN ATTERBERG
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
LIQUID LIMIT SATUAN LL LL LL LL LL LL NOMOR CAWAN JUMLAH PUKULAN BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT CONTOH KERING KADAR AIR
- -
Gram Gram Gram Gram Gram
%
PLASTIK LIMIT SATUAN PL PL PL PL PL PL NOMOR CAWAN BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT CONTOH KERING KADAR AIR
- Gram Gram Gram Gram Gram
%
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………. BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN EXTRAKSI
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari….. Nomor Kontrak : Kelompok : B
A B C D E F G H I J K L M N
WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE Gram WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER Gram WT. OF EXTRACTOR BOWL Gram WT. BEFORE EXTRACTION A – C Gram WT. AFTER EXTRACTION B – C Gram WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER Gram WT. OF FILLER PAPER Gram INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER F – G Gram WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH Gram WT. OF EVAPORATION DISH Gram WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH I – J Gram WT. OF TOTAL MINERAL MATTER E + H + K Gram WT. OF BITUMEN IN MIX D – L Gram % BITUMEN IN MIX 100 M / D Gram
GRADASI AGREGAT No NOMOR SARINGAN ¾ “ ½ “ 3/8 “ ¼ “ # 4 # 8 # 16 # 30 # 80 # 100 # 200 A B C D E
Kontraktor Konsultan Panitia (…………………) (……………….) (……………….)