20012016_131145_surat keterangan ahli waris jaminan pensiun.pdf
TRANSCRIPT
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Data Kependudukan Tenaga Kerja :
1. Nama Lengkap : ...................................................................................... 2. NIK / NO KTP : ...................................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : ...................................................................................... RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : .............................................. Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : .............................................. 5. Pekerjaan : ...................................................................................... 6. Status Kawin : ......................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya. Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
.........................…,................................ Lurah / Kepala Desa
(...........................................................)
Telah MENINGGAL DUNIA
1. Pada Hari, tanggal : ................................................................................... 2. Di : ................................................................................... 3. Disebabkan : Sakit / Kecelakaan / Lainnya : ................................
No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan
1
2
3
4
5
Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :