SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Data Kependudukan Tenaga Kerja :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................... 2. NIK / NO KTP : ...................................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : ...................................................................................... RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : .............................................. Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : .............................................. 5. Pekerjaan : ...................................................................................... 6. Status Kawin : ......................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya. Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

.........................…,................................ Lurah / Kepala Desa

(...........................................................)

Telah MENINGGAL DUNIA

1. Pada Hari, tanggal : ................................................................................... 2. Di : ................................................................................... 3. Disebabkan : Sakit / Kecelakaan / Lainnya : ................................

No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan

1

2

3

4

5

Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :