Laporan Jaga 21 22 Januari 2015

Laporan Jaga 12 Februari 2015

Novita Puspasari

Farhana Mardila

All case

Jumlah pasien baru 2 orang

Case 1

Nama : By. r

Usia : 1 bulan 3 hari

Jenis kelamin : perempuan

Keluhan : Demam, sesak, batuk berdahak

Pemeriksaan fisik :

KU : tampak lemah, sesak napas, kesadaran : Compos mentis

Frekuensi napas: 48 x/menit

Frekuensi nadi: 140 x/menit isi cukup, kuat angkat, reguler

Suhu: 37, 1oC peraxila

SpO2 99%

BB = 3,2kg / TB 50 cm (-2 hingga 0 SD normal)

Napas cuping hidung, retraksi diagfragma, otot subcosta dan intercosta, ronkhi (+/+) dan kreptasi (+/+)

Diagnosis : Pneumonia + diare persisten tanpa dehidrasi

DD : Bronkiolitis

Pemeriksaan Penunjang

WBC : 21.700 /L (N: 3500 10000)

RBC : 3.850 /L (N: 3500 5500)

PLT : 314 /L (N: 100.000 400.000)

Hb : 12,3 / dL (N: 11,5 16,5)

Ht : 33,6 % (N: 35 - 55)

Widal : O (-), H 1/200

Tatalaksana nonmedikamentosa

Lanjutan pemberian ASI ad libitum

Kebutuhan nutrisi :

Kalori : 345,6 kkal/hari

Protein : 7,04 g/hari

Cairan : 320 cc/hari (100 cc parenteral)

Tatalaksana medikamentosa

O2 1L/menit via nasal kanul

IVFD d5 NS 5 tpm mikro

Inj. Ampisilin 4x80 mg IV

Inj. Gentamisin 2x 8 mg IV

Paracetamol drops 4x 0,3cc (jika demam) PO

Zink sirup 1x10 mg PO

Oralit 50 ml setiap BAB cair

Interest Case

Nama: An. AN

Umur: 4 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Dusun Tauladan RT 004/002

Keluhan: Demam hari ke 2

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu batuk berdahak warna kuning kehijauan disertai pilek. Nyeri menelan (+). Sesak (-). Pasien mendengkur saat tidur.

Demam tinggi 2 hari (sejak selasa sore, 10 Februari 2015). Demam dapat muncul sewaktu-waktu dan turun dengan Paracetamol, namun suhu naik kembali. Menggigil (-). Mual (-), muntah (-), nyeri saat BAK (-), BAB normal seperti biasa. Nyeri telinga (-). Timbul ruam di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Makan (+). Minum (+). Pasien dirawat di Puskesmas 2 hari dan mendapat pengobatan ibuprofen dan Amoxicillin sirup.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan dikatakan menderita radang amandel oleh dokter.

Usia 8 bulan pasien pernah mengalami kejang disertai demam sebanyak 1 kali.

Riwayat demam tifoid (+), demam dengue (-), malaria (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Bibi pasien yang tinggal serumah menderita batuk/pilek.

Riwayat kejang dalam keluarga disangkal.

Riwayat keluarga yang sedang menderita demam dengue, malaria, atau demam tifoid disangkal.

Riwayat Kehamilan

Ibu memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter. Selama hamil diimunisasi TT 2 kali. Riwayat sakit selama hamil disangkal. Riwayat konsumsi obat di luar anjuran dokter atau jamu-jamuan disangkal. Tekanan darah selama hamil normal.

Riwayat Kelahiran

Hamil aterm, lahir spontan di klinik bersalin ditolong bidan, presentasi kepala. Penyulit tidak ada. Bayi langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram.

Riwayat Imunisasi

Pasien tidak diimunisasi campak, sedangkan imunisasi dasar lainnya diberikan.

Riwayat sosio-ekonomi:

Pasien berobat dengan BPJS kelas 1.

Riwayat Makanan

Dari lahir hingga usia 6 bulan diberi ASI. Usia 7 bulan diberikan bubur saring. Mulai makan nasi usia 1 tahun.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien mulai tengkurap dan mengangkat kepala pada usia 3 bulan, duduk pada usia 6 bulan, berdiri pada usia 10 bulan, dan berjalan pada usia 12 bulan.

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : lemah, kesan obesitas

Kesadaran: kompos mentis

Tanda vital

Frekuensi nadi: 126 x/menit isi cukup, kuat, reguler

Frekuensi napas: 40 x/menit

Suhu: 39,5oC peraxila

TD: 110/ 50 mmHg

Antropometri

Berat Badan : 26 kg

Tinggi Badan : 107 cm

BB/ U: 2 sampai 3 SD overweight

TB/ U: 0 SD normal

BB/TB: > 3 SD obesitas

Status Generalis

Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), turgor baik

Kepala : mesosephal

Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), edem palpebra (-/-)

Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa bibir tidak kering

Telinga : sekret(-/-), darah (-/-),nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (+), darah (-)

Tenggorokan:

faring hiperemis (-), tonsil T4-T3, detritus (+)

Mc Issac score: 4

Leher: Limfadenopati (-), struma (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di 1 jari medial linea midklavikularis sinistra SIC 4

Perkusi: batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak konstan, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar, distensi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi: supel (+), hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time