7/23/2019 05 Form Bebas Masalah Kkn Tim2 2011 2012

http://slidepdf.com/reader/full/05-form-bebas-masalah-kkn-tim2-2011-2012 1/1

FORMULIR  No. Dokumen SPMI-UNDIP/KKN/14-01/03

Berlaku Sejak Nopember 2011

SURAT BEBAS MASALAHMAHASISWA KKN UNDIPTIM II TAHUN 20112012

Re!"#"

Halama$ 1 %ar" 1

SURAT PERNYATAAN 

 Yang bertanda tangan di bawah ini, kami kepalaDusun/Desa/Kelurahan : ..............................................., Kecamatan……,Kabupaten…………..menyatakan bahwa berkaitan dengan berakhirnyapelaksanaan KUliah Kerja Nyata im ! tahun !"##$/!"#! Uni%ersitas

Dip&neg&r& 'emarang di wilayah kami :#. 'udah tidak ada permasalahan di l&kasi kerja!. erdapat ..….. mahasiswa, yang masih mempunyai permasalahan

dengan &perasi&nal di lapangan sebagai berikut :

N(. N)*) *)+)''-) 0*)')1)+)N 20U)

Demikian 'urat ernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

………………., )gustus !"#!

 3...........………………….......4