-,/x/*{,,

U//

KAFA IAKrM Ll4106BORANG'D'

BORANG PERMOhIONAIT ]AWATAN GURU 641*

NEGERI :

Arahan : 1.

EAHAGIAN (A)

1. BUTIR-BUTIRPERIBADI

1. Nama:

Gambar

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat

Agensi Yang Bertanggungjawab.

2. Sita sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :

(a) Salinan Surat Beranak(b) Salinan Kad Pengenalan(c) Salinan Sijil-sijilyang telah disahkan.

Baru _ loIFl _ fsl, T3TA2.

3. rarikh Lahir: h J4l butan m tahun fTT-iI&T;1 4. Tempat Lahir : t PDll

5. Umur: ffi Tahun 6. Warganegara

t. Bangsa : a. [t luetayu b. l-l cina c. l-l lnoia

d. T-l Lain-lain (nyatakan):

a. [-l rahwtn b. Itleuiang c. I Janda/Duda8"

9.

Status Perkahwinan

lumlah Tanggungan

P e L 4 A

,\4 A z t^) 4 N e A L I

No. KP (Lama): t] - 8 1 o I I ?

,vl A L 4 / I I A

f-n orans

JJ

10. Pekerjaan Sekarang

11. Nama dan AlamatMajikan :

L2. Alamat Tetap :

13" Alamat SuratMenyurat :

L4. No Tel (R)No Tel (P)

No Tel (HP) Olr -Sltr/Jl8l

BAHAGTAN (B) .r

2. BUTIR.BUTIRSUAMI/ISTERI

1. NamaSuami/Isteri

KAFA JAKIM 214106

Poskod Neqeri

g t) &

Poskod Neoeri

2. No. KP (Lama): tl3. rarikh tahir [-Tl bulan m tahun l-T-l-T_l 4. Tempat Lahir :

5. Umur t-f] Tahun 6. Warganegara

t. Bangsa : a. [-l uetayu b. l-l cinu c. [-l tnoia

d. f_] Lain-lain (nyatakan)

8. Pekerjaan Sekarang

9. Nama dan Alamat

-r-Tr-r-rTTlBaru

Poskod Neoeri

N o I L 6 r{ c b o lc t2 e l1 P 4 6 U

A I t' I T 1A rl p e A P A D <J 4 4Poskod 3 I I .r s Neqeri b 4 & A e

Majikan :

34

tAGrAN (C)

,. KELULUSAN AKADEMIK

rahun F foToT>l

rahun i;l-oTolvl4gttR*s

KAFA JAKTM 314IA6

a. ta sRP/PMR

b. ta sPM/MCE

Bahasa MelayuPendidikan Islam TerasPengajian Syariah IslamiahPengajian Al-Quran & Al-SunnahBahasa Arab KomunikasiBahasa Arab Tinggi xB

c. [] 4 Thanawi/STAM rahun [T-f-nd. f] Universiti rahun I-T-l-T-le. [--] Lain-lain (Nyatakan)

BAHAGIAN (D)

4, KEGUNAAN PEJABAT

a" [-l nmat layak/amat sesuai.

b. i-l layak/sesuai"

c. f] laar layak/tidak sesuai.

Tandatangan

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jabatan :

1. Tarikh Terima Permohonan

2. Tarikh Temuduga

3. Keputusan

: hari f-T-l nutan l--1---l tanun [--[]--I: hari TT-l nutan L-f] tanun [-il*-l-l: l-.-l Lutus

f--l casat

35