yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi ......yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi program...

YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA

AKADEMI FARMASI

PROGRAM STUDI FARMASI

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA :

Nama : .................................................................................................

NIM : .................................................................................................

Tahun Masuk : .................................................................................................

Jumlah SKS Kumulatif yang telah

ditempuh : .................................................................................................

Alasan mengundurkan diri **) : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

No. Telepon/HP : .................................................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri/pemutusan masa studi pada semester

gasal/genap *) Tahun Akademik ....................... / ....................... .

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya. Saya ucapkan terima

kasih.

Jakarta, ...........................

Mengetahui/Menyetujui Hormat saya,

Pembimbing Akademik

...................................... ......................................

NIP : ............................ NIM : ............................

Wakil Direktur I Ka. Program Studi

...................................... ......................................

NIP : ............................ NIP : ............................

Tembusan Yth :

1. Wakil Direktur II 2. Pembimbing Akademik

Ket : *) Coret yang tidak perlu

**) Jika alasan bersifat khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung

FRM.001/UPMI/AF.I/2018


AKADEMI FARMASI


FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA :

Nama : .................................................................................................

NIM : .................................................................................................

Tahun Masuk : .................................................................................................

Jumlah SKS Kumulatif yang telah

ditempuh : .................................................................................................

Alasan cuti akademik **) : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

No. Telepon/HP : .................................................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan cuti akademik pada semester gasal/genap *) Tahun Akademik

....................... / ....................... .

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya. Saya ucapkan terima

kasih.

Jakarta, ...........................

Mengetahui/Menyetujui Hormat saya,

Pembimbing Akademik

...................................... ......................................

NIP : ............................ NIM : ............................


...................................... ......................................

NIP : ............................ NIP : ............................

Tembusan Yth :

1. Wakil Direktur II 2. Pembimbing Akademik

Ket : *) Coret yang tidak perlu

**) Jika alasan bersifat khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung



AKADEMI FARMASI


FORMULIR PINDAH KELAS

Nama :

NIM :

Semester :

Lulusan Dari : SMA/SMK/SMKF/Yang Lain

Pindah Kelas Mulai Semester :

PARAF

Dosen PA Wadir II Ka. Prodi BAK BAU

(..........................)

(..........................)

(............................)

(..........................)

(..........................)

Jakarta, .......................................

Wakil Direktur I

…………………………………….



AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENGAJUAN IZIN / CUTI DOSEN

Yth.

Direktur Akademi Farmasi

IKIFA

Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................

Mengajukan permohonan cuti tidak masuk kantor selama ............. hari. Sejak tanggal ............. s.d.

............. dikarenakan ................................................................. . Demikian surat permohonan cuti ini

dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ................................

Kepala BAAK Hormat Saya,

( ......................................... ) ( ......................................... )

Mengetahui,

Wakil Direktur II

( ......................................... )

Cuti : Disetujui / Ditolak

Tembusan Yth:

1. Direktur



AKADEMI FARMASI


SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................

NIM : ................................................................................................

Semester : ................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................

No. HP : ................................................................................................

Berjanji akan melunasi tunggakan administrasi perkuliahan selambat – lambatnya pada :

Tanggal : ................................................................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

SPP Bulanan : Rp. .........................................................................................

Praktek Semester : Rp. .........................................................................................

Pengembangan : Rp. .........................................................................................

Lain – lain : Rp. .........................................................................................

Total : Rp. .........................................................................................

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan menepatinya sesuai

dengan waktu yang telah ditentukan.

Jakarta, ..................................................

Mahasiswa, Mengetahui,

Wakil Direktur II

Materai 6000

(..................................................... ) ( ............................................ )


AKADEMI FARMASI IKIFA

Jl. Buaran II No. 30 A, Klender

(Jl. I Gusti Ngurah Rai) Jakarta Timur

Telp : (021) 86615594Fax : (021) 8629049

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :

Tanggal : .......................................

No. Dokumen : .......................................

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah ...................................................................

2. Nama Pegawai ...................................................................

3. a. Jabatan

b. Tingkat menurut perjalanan dinas

...................................................................

...................................................................

4. Maksud Perjalanan ...................................................................

5. Alat Angkutan yang dipergunakan ...................................................................

6. a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan

a. ..............................................................

b. ..............................................................

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat

c. Tanggal harus kembali

a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

Tanda Tangan dan Cap Penyelenggara Dikeluarkan di : .................................

Pada tanggal : .................................

Direktur Akademi Farmasi IKIFA

( ......................................... )



AKADEMI FARMASI


BUKTI PEMBAYARAN

Nama : ...........................................................................................

Tingkat : ...........................................................................................

Nomor Induk : ...........................................................................................

Jumlah : Rp. ...................................................................................

Untuk Pembayaran :

1. SPP : Rp. ...................................................................................

2. Praktek Per Semester : Rp. ...................................................................................

3. Pengembangan : Rp. ...................................................................................

4. KTI : Rp. ...................................................................................

5. Wisuda : Rp. ...................................................................................

6. Semester Pendek : Rp. ...................................................................................

7. Mengulang : Rp. ...................................................................................

Jakarta, ..............................................

Penerima Mahasiswa

( ......................................... ) ( ......................................... )



AKADEMI FARMASI


FORMULIR PERSYARATAN SIDANG KTI

Nama : ...........................................................................................................

NIM : ...........................................................................................................

Pembimbing 1 : ...........................................................................................................

Pembimbing 2 : ...........................................................................................................

Judul KTI

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Persyaratan Keterangan Penanggung Jawab TTD

1. Lulus Semua Mata Kuliah Lihat Transkip Nilai

Sementara

Pembimbing

Akademik

...........................

2. Lulus Seminar Proposal

KTI BAU

...........................

3. Lulus Uji Komprehensif

PKL Wadir III

...........................

4. Lunas Biaya Kuliah

sampai Tingkat Akhir Wadir II ...........................

5. Lunas Biaya KTI dan

Wisuda Wadir II

...........................

6. Bebas Administrasi

Laboratorium Ka. Prodi

...........................

7. Bebas Administrasi

Perpustakaan Ka. Perpustakaan

...........................

8. Buku Karya Tulis Ilmiah

4 rangkap dengan

tanda tangan

Pembimbing Asli

BAU

...........................



AKADEMI FARMASI


BUKTI BEBAS INVENTARIS LABORATORIUM

Mahasiswa di bawah ini dinyatakan:

Nama : ………………………………………….

NIM :…………………………………………..

Program Studi : ………………………………………….

Telah dinyatakan BEBAS untuk semua kegiatan pinjam-meminjam peralatan

Laboratorium di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada tanggal ……/..…./……..

Jakarta, ………………………

Mengetahui,

Kepala Laboratorium

(…………………………….)



AKADEMI FARMASI


FORMULIR BEBAS PERPUSTAKAAN

Mahasiswa di bawah ini dinyatakan:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Program Studi : ……………………………………………

Telah dinyatakan BEBAS perpustakaan untuk semua aktivitas pinjam-meminjam

koleksi perpustakaan di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada

tanggal……./…..…/………

Jakarta,……………………….......

Mengetahui.

Kepala Perpustakaan

(…………………………………)



AKADEMI FARMASI


BUKTI LUNAS BIAYA KULIAH

Mahasiswa dibawah ini dinyatakan:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Program Studi : ……………………………………………

Telah dinyatakan LUNAS untuk semua biaya kuliah di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada

tanggal……./……../……….

Jakarta, ……………………………

Mengetahui,

Kepala Keuangan

(……………………………….)



AKADEMI FARMASI


DAFTAR KEHADIRAN PEMBIMBINGAN AKADEMIK

Dosen Wali : ......................................................................................................

Jumlah Mahasiswa : ......................................................................................................

Bimbingan : ......................................................................................................

Tahun Akademik : GANJIL / GENAP

No Nama

Tanggal

Bimbingan

TANGGAL BIMBINGAN

SMT. I SMT. II SMT. III SMT. IV SMT. V SMT. VI SMT.VII SMT. VIII

NIM I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III



AKADEMI FARMASI


FORMULIR KESALAHAN PENGINPUTAN ABSEN

Saya selaku Dosen Pengampu Sekaligus yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah terjadi

kesalahan penginputan kehadiran di Sistem Informasi Akademik (SIA) pada mata kuliah yang saya ampu

dengan detail pertemua adalah sebagai berikut :

Nama Dosen :

.............................................................................................................................

Hari :

.............................................................................................................................

Jam :

.............................................................................................................................

Kelas :

.............................................................................................................................

Ruang :

.............................................................................................................................

Pertemuan Ke- :

.............................................................................................................................

Tanggal :

.............................................................................................................................

Bahwasanya nama – nama yang tertera dibawah ini terhitung :

No NIM Nama Mahasiswa Terinput Seharusnya

Jakarta, ....................................

Dosen Pengampu

(.............................................) Tembusan :

1. Ka. Prodi 2. Sek. Prodi 3. IT Support



AKADEMI FARMASI


FORM. PENGEMBALIAN BUKU PERPUSTAKAAN

PERPUSTAKAAN IKIFA FARMASI

Tgl

Kembali

Tgl.

Kembali

Tgl.

Kembali

Tgl.

Kembali



AKADEMI FARMASI


FORM. PERPANJANGAN BUKU PERPUSTAKAAN

______________________

______________________________________

______________________________________


Tgl.

Pinjam Peminjam

Tgl.

Kembali


AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENGAJUAN SIDANG KTI

Kepada Yth:

Direktur Akfar IKIFA

Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….

Judul KTI : ………………………………………………….

Program : ………………………………………………….

Pembimbing I : ………………………………………………….

Pembimbing II : ………………………………………………….

Mengajukan permohonan Sidang karya Tulis Ilmiah pada Tahun Akademik …..../…..…

Jakarta,……………………......

Mahasiswa

(…………………………….)

Mengetahui,

Pembimbing I Pembimbing II

(……………………) (…………...…………..)

Menyetujui,


(………………………………….……)



AKADEMI FARMASI


FORM. PENDAFTARAN ANGGOTA PERPUSTAKAAN

Nomor Anggota :

...................................................................................................................

Nama Lengkap :

...................................................................................................................

NIM :

...................................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :

...................................................................................................................

Alamat Rumah :

...................................................................................................................

...................................................................................................................

PERNYATAAN CALON: Bahwa saya telah membaca tata tertib perpustakaan dan bersedia

mentaatinya.

Mengetahui, Jakarta, ...................................

Staff Perpeustakaan, Pemohon,

(…………………………) (……………………………)


Catatan : Foto Ukuran 2 X 3 satu lembar dan 4 X 6 satu lembar, Background Biru Calon Anggota Perpustakaan Bersedia mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku sebagai anggota perpustakaaan


AKADEMI FARMASI


FORM. PEMAKAIAN LAPORAN PKL, KTI ATAU BUKU

UNTUK BACA DI TEMPAT

Nama Lengkap :

...................................................................................................................

NIM :

...................................................................................................................

Program :

D3 Farmasi

Judul Buku/Lap.PKL/

Lap.KTI :

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Pengarang :

...................................................................................................................

No. Panggil :

...................................................................................................................

Kelas & Semester :

...................................................................................................................

No. Telepon/HP :

...................................................................................................................

Jakarta,....................................

Pemakai

(……………………………)

RM.018/UPMI/AF.I/2018

Catatan : SetiapBukuReferensi,L.PKL,L.KTI, yang di baca di tempattidakbiasdibawapulangataukeluar Apabilakedapatanbawakeluartanpasepengetahuanpetugasmakaakandikenakansanksi.


FORMULIR PENGAMBILAN IJAZAH

AKFAR IKIFA

TANGGAL : ..........................................

Nama : …………………………………………………….. NIM : ………………………………………………

ADMINISTRASI 1 : …………………………………………………….. Wadir II

ADMINISTRASI 2 : …………………………………………………….. BAK

NILAI SP : …………………………………………………….. BAA

LAPORAN PKL : …………………………………………………….. Wadir III

NILAI PKL : ……………………………………………………… WADIR III

LAPORAN KTI : ……………………………………………………… Sekertaris UPPM

BIAYA LAB : ……………………………………………………… Ka. Prodi

PERPUSTAKAAN : …………………………………………………….. Ka. Perpustakaan


AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU



AKADEMI FARMASI


BUKTI PEMBAYARAN



AKADEMI FARMASI


BUKTI PENDAFTARAN



AKADEMI FARMASI


LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

P B R

Perihal : .......................................................................

Tgl. Surat : .......................................................................

No. Surat : .......................................................................

Asal Surat : ......................................................................

Lampiran : ......................................................................

Instruksi / Informasi : Diteruskan kepada :

1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ 4. ............................................................ 5. ............................................................

P = PENTING B = BIASA R = RAHASIA


LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN AKADEMI FARMASI IKIFA

NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................

NIM : .......................................................................................................

TEMPAT PKL : APOTEK

NAMA INSTANSI : .......................................................................................................

PERIODE PKL : .......................................................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

ANGKA HURUF

A PENILAIAN UMUM

1. Ketepatan waktu/disiplin

2. Sikap kerja/prosedur kerja

3. Tanggung jawab terhadap tugas

4. Kehadiran/absensi

5. Inisiatif

6. Kerjasama

B PENILAIAN KHUSUS

1. Pengenalan struktur organisasi apotek

2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi apotek beserta

administrasi

3. Penerapan prosedur penerimaan resep dan perhitungan harga

4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan

resep dokter

5. Penerapan penulisan etiket dan menempelkan pada kemasan

sediaan farmasi

6. Penerapan prosedur penyerahan obat kepada pasien

7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat di apotek

8. Penerapan pergudangan di apotek

9. Pelaporan dan penanganan golongan narkotika dan psikotropika

10. Pemahaman cara pembuatan laporan

JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA

Pembimbing Lahan PKL

(........................................) Nama dan stempel


NILAI

85 – 100 A

80 – 84 A -

75 – 79 B +

70 – 74 B

65 – 69 B -

60 – 64 C +

55 – 59 C

50 – 54 C -

40 – 49 D

< 40 E


NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................

NIM : .......................................................................................................

TEMPAT PKL : PUSKESMAS

NAMA INSTANSI : .......................................................................................................

PERIODE PKL : .......................................................................................................


ANGKA HURUF

A PENILAIAN UMUM





5. Inisiatif

6. Kerjasama

B PENILAIAN KHUSUS

1. Pengenalan struktur organisasi puskesmas

2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi di puskesmas

beserta administrasi

3. Penerapan prosedur penerimaan resep

4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan

resep dokter


sediaan farmasi


7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat di puskesmas

8. Penerapan pergudangan di puskesmas



JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA


(........................................) Nama dan stempel


NILAI

85 – 100 A

80 – 84 A -

75 – 79 B +

70 – 74 B

65 – 69 B -

60 – 64 C +

55 – 59 C

50 – 54 C -

40 – 49 D

< 40 E


NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................

NIM : .......................................................................................................

TEMPAT PKL : INDUSTRI

NAMA INSTANSI : .......................................................................................................

PERIODE PKL : .......................................................................................................


ANGKA HURUF

A PENILAIAN UMUM





5. Inisiatif

6. Kerjasama

B PENILAIAN KHUSUS

1. Pengenalan struktur organisasi

2. Penerapan pemesanan bahan awal

3. Penerapan pemeriksaan kualitas bahan awal

4. Penerapan cara penerimaan, penyimpanan dan pengeluaran bahan

baku, produk jadi dan bahan pengemas di gudang

5. Penerapan karantina bahan baku, produk antara dan produk jadi

6. Penerapan proses produksi obat steril dan non steril

7. Penerapan pengujian produk antara dan produk jadi

8. Penerapan penanganan produk kadaluarsa

9. Pemahaman cara pembuatan laporan dan pencatatan batch

10. Pemahaman cara penanganan limbah industri

JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA


(........................................) Nama dan stempel


NILAI

85 – 100 A

80 – 84 A -

75 – 79 B +

70 – 74 B

65 – 69 B -

60 – 64 C +

55 – 59 C

50 – 54 C -

40 – 49 D

< 40 E


NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................

NIM : .......................................................................................................

TEMPAT PKL : INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)

NAMA INSTANSI : .......................................................................................................

PERIODE PKL : .......................................................................................................


ANGKA HURUF

A PENILAIAN UMUM





5. Inisiatif

6. Kerjasama

B PENILAIAN KHUSUS

1. Pengenalan struktur organisasi IFRS

2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi IFRS beserta

administrasi

3. Penerapan prosedur penerimaan resep dan perhitungan harga

4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintan

resep dokter


sediaan farmasi


7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat untuk rawat inap dan

rawat jalan

8. Penerapan pergudangan di IFRS



JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA


(........................................)

Nama dan stempel


NILAI

85 – 100 A

80 – 84 A -

75 – 79 B +

70 – 74 B

65 – 69 B -

60 – 64 C +

55 – 59 C

50 – 54 C -

40 – 49 D

< 40 E

EVALUASI KINERJA LULUSAN AKADEMI FARMASI IKIFA

TAHUN ………………. Mohon diisi dengan identitas yang lengkap dan benar Identitas : Perusahaan / Institusi ____________________________________________ Identitas Pengisi Tanda Tangan Nama : …………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………. Alamat email : …………………………………………………………. No. Telp/HP : …………………………………………………………. No. Fax : …………………………………………………………. ( )

INFORMASI UMUM (Contreng pada salah satu jawaban yang sesuai)

JENIS PERTANYAAN JAWABAN

1. Berapakah jumlah lulusan Akademi Farmasi IKIFA yang bekerja di perusahaan anda

o 1 - 3 o 4 - 6 o 7 - 9 o > 9

2. Berapakah rata-rata masa kerja lulusan Akademi Farmasi IKIFA yang bekerja

diperusahaan anda (dalam tahun) ?

o < 1 o 1 - 3 o 4 - 6 o > 6

3. Berapakah gaji/pendapatan awal yang diterima lulusan Akademi Farmasi IKIFA

diperusahaan anda (dalam jutaan rupiah) ?

o 0,5 - 1 o > 1 - 3 o > 3 - 5 o > 5

4. Berapakah nilai IPK (skala 4) minimal untuk bekerja diperusahaan anda ?

o 2,5-2,75 o 2,75-3 o > 3-3,5 o > 3,5

5. Berapakah nilai TOEFL minimal untuk bekerja diperusahaan anda ?

o 450-500 o >500-540 o >540-570 o > 570

INFORMASI KHUSUS

JENIS KEMAMPUAN JAWABAN

Sangat baik Baik Cukup Kurang

1. Integritas (kedisiplinan, kejujuran, motivasi dan etos kerja)

2. Profesionalisme (Kemampuan menerapkan ilmu, menyelesaikan masalah dan mudah beradaptasi)

3. Kemampuan Bahasa Inggris

4. Kemampuan berkomunikasi (kemampuan mengemukakan ide dan pendapat dengan teman

sejawat dan pimpinan serta berkomunikasi

dengan pasien_

5. Kerjasama tim (kemampuan bersosialisasi, keterbukaan terhadap kritik, saran dan

kerjasama)

6. Pengembangan diri

7. Penggunaan Teknologi Informasi (kemampuan dalam menggunakan perangkat komputer dan

programnya serta alat teknologi informasi

lainnya)

Saran yang diberikan dalam rangka memperbaiki mutu lulusan

............................................................................................................................. ...................................................................

............................................................................................................................. ...................................................................

................................................................................................................................................................................................ FRM.029/UPMI/AF.I/2014


AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENDAFTARAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

(PKL)

NO NAMA MAHASISWA NIM TEMPAT KERJA NOMOR HP

1

2

3

4

5

Note : Tiap kelompok berjumlah 3-5 orang

PERIODE TANGGAL

PELAKSANAAN

INSTANSI

Periode 1

Periode 2

Periode 3


ANGKET PERSEPSI MAHASISWA TERHADAP KINERJA DOSEN DALAM PROSES PEMBELAJARAN

SEMESTER ................. TA ....................... AKADEMI FARMASI IKIFA Telp : 021-86615593/Fax : 021-8629049 SEMESTER : ....................................... PETUNJUK : 1. Silanglah (X) salah satu kode jawaban untuk masing-masing pertanyaan 2. Plihlah dosen sesuai jadwal perkuliahan yang kalian ikuti 3. Gunakan skala penilaian sebagai berikut :

BS = Baik Sekali B = Baik C = Cukup K = Kurang KS = Kurang Sekali No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS

8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan

BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS

9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan


10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS

No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS













HASIL REKAPITULASI EVALUASI DOSEN OLEH MAHASISWA

SEMESTER ................ TAHUN AKADEMIK .........................

Nama Dosen : ........................................................................................

Mata Kuliah : ........................................................................................

Semester : ........................................................................................

Hari/Tanggal : ........................................................................................

No Uraian Skore

1 Kemampuan Dosen dalam ketepatan waktu mengajar

2 Kesiapan (Visual Aids/Hand Out)

3 Usaha Dosen memotivasi minat belajar

4 Kemampuan Dosen dalam menguasai materi

5 Kemampuan Dosen dalam menjelaskan materi

6 Kemampuan Dosen dalam menjawab pertanyaan

7 Memberi kesempatan bertanya atau diskusi

8 Perkuliahan sesuai dengan RPS/RPP

9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis, dan ujian dengan materi kuliah yang diajarkan)

10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis, dan ujian)

Rata – Rata Skore (Kesimpulan)

Saran, Kritik, dan Komentar

Skala Pengukuran Sokre (Nilai)

0,00 – 1,00 (Sangat Buruk)

1,01 – 2,00 (Buruk)

2,01 – 3,00 (Cukup)

3,01 – 4,00 (Baik)

4,01 – 5,00 (Sangat Baik)

Hasil Evaluasi Dosen Oleh Mahasiswa (EDOM) ini diharapkan sebagai masukan dalam meningkatkan kualitas

proses belajar mengajar dimasa yang akan datang.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Wakil Direktur I Ketua Program Studi

(………………………..…..) (………………………….…………)

Mengetahui,

Direktur Akademi Farmasi IKIFA

(………………………………………..)



AKADEMI FARMASI


FORMULIR SLIP GAJI DOSEN

AKADEMI FARMASI

IKIFA

Jl. Buaran II No. 30A – I Gusti Ngurah Rai

Jakarta Timur

Nama : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Tot. SKS : ......................................................................

Bulan : ......................................................................

Gaji Pegawai : Rp.

Tunj. Dosen Tetap : Rp.

Tunj. Pengabdian : Rp.

Honorarium : Rp.

PA : Rp.

Transport : Rp.

Insentive : Rp.

Lain-lain (THR) : Rp.

Total : Rp.

Bendahara

(………………..)


FORMULIR PERSYARATAN SEMINAR PROPOSAL KTI


Nama : ………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………

Pembimbing : 1. …………………………………………………..

: 2. …………………………………………………..

Judul KTI :

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

....................................................…………………………………………………………………………………….


1. Lulus Mata

Kuliah

Metodologi

Penelitian

Lihat Transkrip Nilai

sementara (untuk No.1 & 2)

1. Pembimbing 1

2. Pembimbing 2

1. ……….............................

2. ……….............................

2. Mata Kuliah

Berhubungan

dengan Penelitian

minimal C+

Pembimbing 1:

1. ……………………....

2. ………………………

3. ………………………

4. ………………………

5. ………………………

Pembimbing 2:

1. ……………………....

2. ……………………....

3. ……………………....

4. ……………………....

5. ……………………....

(isi dengan nama mata kuliah)

1. Pembimbing 1

2. Pembimbing 2

1. ……….............................

2. ……….............................

3. Lunas Biaya

Kuliah sampai

semester V

Wadir II

…………….........................

4. Sertifikat

Seminar

1. Nasional 2 (internal 1,

eksternal 1)

Atau

2. Internasional 1

Koordinator

Kemahasiswaan

…………….........................

5. Buku Proposal

KTI

4 rangkap dengan tanda tangan

pembimbing Asli

BAU

…………….........................


FORM PERSYARATAN SIDANG KTI


Nama : ………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………

Pembimbing : 1. …………………………………………………..

: 2. …………………………………………………..

Judul KTI :

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

....................................................…………………………………………………………………………………….


1. Lulus Semua Mata

Kuliah

Lihat Transkrip Nilai

sementara

Pembimbing

Akademik

…………….................................

2. Lulus Seminar

Proposal KTI BAU

…………….................................

3. Lulus Uji

Komprehensif

PKL

Wadir III

…………….................................

4. Lunas Biaya

Kuliah sampai

tingkat akhir

Wadir II

…………….................................

5. Lunas Biaya KTI

dan Wisuda Wadir II.

……………................................

6. Bebas

Adiministrasi

Laboratorium

Ka. Prodi

…………….................................

7. Bebas

Administrasi

Perpustakaan

Ka. Perpustakaan

…………….................................

8. Buku Karya Tulis

Ilmiah

4 rangkap dengan tanda

tangan pembimbing Asli

BAU

…………….................................


ANGKET KEPUASAN DOSEN

TERHADAP PELAYANAN PENGELOLAAN

SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)


Semester : Ganjil/Genap

Tahun Akademik : 20..... / 20.....

PETUNJUK UMUM :

a. Kajian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengukur tingkat Kepuasan Dosen terhadap Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) di Akademi Farmasi IKIFA

b. Instrumen ini terdiri dari seperangkat pertanyaan atau pernyataan untuk mengukur: (1) tangibles (2) assurance (3) reliability (4) responsiveness (5) empathy

c. Pilihlah salah satu dari alternatif yang disediakan dengan cara menyilang (x) pada kolom yang tersedia d. Ada lima alternatif jawaban yang dapat saudara pilih, yaitu:

1 = Tidak Memuaskan 2 = Kurang Memuaskan 3 = Cukup Memuaskan

4 = Memuaskan 5 = Sangat Memuaskan

No. Pernyataan Pilihan Jawaban

1 2 3 4 5

Aspek tangibles (Bukti Fisik)

1. Kepuasan terhadap sarana dan pra sarana yang menunjang kegiatan

pembelajaran

2. Kepuasan terhadap fasilitas yang menunjang kegiatan penelitian dan

pengabdian masyarakat

3. Kepuasan terhadap dana yang disediakan untuk menunjang kegiatan

penelitian dan pengabdian masyarakat

Aspek Reliability (Kehandalan)

4. Kepuasan terhadap kesempatan yang diberikan untuk melanjutkan

pendidikan

5. Kepuasan terhadap peningkatan jenjang karir

6. Kepuasan terhadap pengembangan soft skills (pelatihan, workshop,

dll)

AspekResponsiveness (Ketanggapan)

7. Kepuasan terhadap kecakapan institusi dalam menanggapi keluhan

8. Kepuasan terhadap konsistensi dalam penegakkan aturan

AspekAssurance(Kepastian jaminan)

9. Kepuasan terhadap penghasilan yang diberikan

10. Kepuasan terhadap asuransi (jaminan social) yang diberikan

Aspek Empathy (Empati)

11. Kepuasan terhadap pembagian tugas pokok dan fungsi

12. Kepuasan terhadap suasana kerja di Akademi Farmasi IKIFA

13. Kepuasan terhadap penghargaan yang diberikan atas prestasi kerja

Aspek Information System

14. Kepuasan terhadap penyampaian informasi akademik dan pelayanan

non akademik melalui website (online)

Tuliskan saran-saran saudara dalam meningkatkan pelayanan secara singkat dan jelas!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....


ANGKET KEPUASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

( PUSTAKAWAN / LABORAN / ADMINISTRASI / IT SUPPORT )

TERHADAP PELAYANAN PENGELOLAAN

SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)


Semester : Ganjil/Genap

Tahun Akademik : 20..... / 20.....

PETUNJUK UMUM :

a. Kajian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengukur tingkat Kepuasan Tenaga Kependidikan terhadap Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) di Akademi Farmasi IKIFA

b. Instrumen ini terdiri dari seperangkat pertanyaan atau pernyataan untuk mengukur: (1) tangibles (2) assurance (3) reliability (4) responsiveness (5) empathy

c. Pilihlah salah satu dari alternatif yang disediakan dengan cara menyilang (x) pada kolom yang tersedia d. Ada lima alternatif jawaban yang dapat saudara pilih, yaitu:

1 = Tidak Memuaskan 2 = Kurang Memuaskan 3 = Cukup Memuaskan

4 = Memuaskan 5 = Sangat Memuaskan

No. Pernyataan Pilihan Jawaban

1 2 3 4 5

Aspek tangibles (Bukti Fisik)

1. Kepuasan terhadap sarana dan pra sarana yang menunjang kegiatan

pelayanan kepada mahasiswa

2. Kepuasan terhadap dana yang disediakan untuk pengembangan karir

tenaga kependidikan

Aspek Reliability (Kehandalan)

3. Kepuasan terhadap kesempatan yang diberikan untuk melanjutkan

pendidikan

4. Kepuasan terhadap peningkatan jenjang karir

5. Kepuasan terhadap pengembangan soft skills (pelatihan, workshop,

dll)

AspekResponsiveness (Ketanggapan)

6. Kepuasan terhadap kecakapan institusi dalam menanggapi keluhan

7. Kepuasan terhadap konsistensi dalam penegakkan aturan

AspekAssurance(Kepastian jaminan)

8. Kepuasan terhadap penghasilan yang diberikan

9. Kepuasan terhadap asuransi (jaminan sosial) yang diberikan

Aspek Empathy (Empati)

10. Kepuasan terhadap pembagian tugas pokok dan fungsi

11. Kepuasan terhadap suasana kerja di Akademi Farmasi IKIFA

Aspek Information System

12. Kepuasan terhadap penyampaian informasi akademik dan pelayanan

non akademik melalui website (online)

Tuliskan saran-saran saudara dalam meningkatkan pelayanan secara singkat danjelas!

…………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....



AKADEMI FARMASI


FORMULIR BUKTI BIMBINGAN KTI Nama Mahasiswa / NIM : ………………………………………

Judul KTI : ………………………………………

Dosen Pembimbing I : ………………………………………

Dosen Pembimbing II : ………………………………………

No. Tanggal Topik Bahasan Pembimbing Paraf

1.

1. ………...

2. ………...

2.

1. ………...

2. ………...

3.

1. ………...

2. ………...

4.

1. ………...

2. ………...

5.

1. ………...

2. ………...

6.

1. ………...

2. ………...



AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENDAFTARAN SEMESTER PENDEK

NAMA : ...................................................................................

NIM : ...................................................................................

SEMESTER : ...................................................................................

LAMPIRAN KHS : ADA / TIDAK ADA

MATA KULIAH SKS NAMA DOSEN NILAI

.................................................................. .........................................................

.................................................................. .........................................................

.................................................................. .........................................................

.................................................................. .........................................................

.................................................................. .........................................................

PARAF

DOSEN PA BAK BAA

( .............................................. )

Mellisa Rosiani, A.Md.

Nia Lisnawati,S.Si.,M.Farm.,Apt.

Mengetahui,


(………………………………………) (………………………………………..)



AKADEMI FARMASI


FORMULIR PENGGUNAAN INVENTARIS LABORATORIUM

Nama Mahasiswa : ……………………….…………………….

Waktu Penggunaan Lab :……………………….…………………….

Lokasi Lab : ……………………….…………………….

No. Nama Bahan/Alat Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jakarta, …..…………….....................

Mengetahui,

Koor. Laboratorium Mahasiswa

(………………………………………) ( .................................... )

Tembusan Yth :

1. Pembimbing 1 2. Pembimbing 2 3. Ka. Prodi FRM.040/UPMI/AF.I/2018


AKADEMI FARMASI


SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM

Jakarta, …………………

Nomor : ……………………………

Perihal : Permohonan Penggunaan Laboratorium ………

Kepada Yth.:

Ka. Laboratorium…………………………………

di Tempat

Dengan hormat,

Mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………….........

NPM : ……………………….

Mahasiswa tersebut akan melakukan penelitian di laboratorium …………………… pada periode

………..s/d…………tahun………. Penggunaan laboratorium tersebut dilakukan untuk keperluan

pembuatan Karya Tulis Ilmiah dengan judul :

………………………………................................................................................................................

Demikian surat ini kami sampaikan. Terima kasih untuk kesedian Bapak/ Ibu atas izin yang telah

diberikan.

Mengetahui,


(………………………………………..)


No. Pendaftaran

Nama : …………………………………………………………….

Keterangan : 1. Uang Pengembangan

2. Uang Praktikum

Pilihan Kelas : 1. Reguler

2. Karyawan Flexibel

3.1. Karyawan Khusus (bagi lulusan SMF/SMKF maksimal tahun 2012)

3.2. Karyawan Khusus (bagi lulusan SMF/SMKF maksimal tahun 2012)

Jakarta, .............................................

S/ M/ L/ XL/ XXL/ BESAR (lingkari salah satu)Ukuran Jas :

Calon Mahasiswa

Nama Jelas & Tanda Tangan

……………………………………………………………. (minimal Rp. 1.000.000,-)

No. HP : …………………………………………………………….

Lulusan Tahun :

Gelombang : …………………………………………………………….

Angsuran I

Penerima

Nama Jelas & Tanda Tangan

:

KWITANSI PEMBAYARAN

Penerimaan Calon Mahasiswa Baru


Tahun Akademik 2018/2019

…………………………………………....…………. (SMA/SMK/SMKF/yang lain)


RENCANA KERJA DAN ANGGARAN


Formulir

RKA

Tahun Akademik ............ / .............

Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja


Kode

Bidang Uraian

Jumlah

(Rp)

1 2 3

……..,tanggal………..

DIREKTUR AKFAR

___________________

NIP.


PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN


Formulir

RKA 1

Tahun Akademik ........... / ............

Rincian Anggaran Pendapatan Per Bidang/Unit kerja

Kode

Unit Kerja Uraian

Rincian Penghitungan Jumlah

(Rp) volume satuan Harga (Rp)

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)

Jumlah


DIREKTUR AKFAR

_____________________

NIP.

Tanggal Pembahasan :

Catatan Hasil Pembahasan :

1.

2.

Tim Anggaran / BAK :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

1

2




Formulir

RKA 2

Tahun Akademik ........... / .............

Rincian Anggaran Biaya Langsung Per Bidang/Unit Kerja

Kode

Unit Kerja Uraian


(Rp) volume satuan Tarif/

Harga

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)


DIREKTUR AKFAR

___________________

NIP.



1.

2.



1

2




Formulir

RKA 3

Tahun Akademik ........... / .............

Rincian Anggaran Biaya Tidak Langsung Per Bidang/Unit Kerja

Kode

Unit Kerja Uraian


(Rp) volume satuan Tarif/

Harga

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)


DIREKTUR AKFAR

___________________

NIP.



1.

2.



1

2


PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN AKADEMI FARMASI IKIFA

Formulir RKA 4

Tahun Anggaran

Rekapitulasi Anggaran Biaya Langsung per Bidang/Unit Kerja

Kode

Bidang/Unit Kerja

Uraia

n Kegiatan

Target

Kinerja (Kuantitatif)

Jumlah

Tahun n Tahun

n+1 Belanja Pegawai

Barang & Jasa

Modal

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

.............tanggal.............. DIREKTUR AKFAR

_____________________ NIP


PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN AKADEMI FARMASI IKIFA

Formulir RKA 5

Tahun Anggaran ......../...........

Rekapitulasi Anggaran Biaya Tidak Langsung per Bidang/Unit Kerja

Kode

Bidang/Unit

Kerja

Uraia

n Kegiatan

Target

Kinerja

(Kuantitatif

)

Jumlah

Tahun n Tahun

n+1 Belanja

Pegawai

Barang

& Jasa

Mod

al

Juml

ah

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

.............tanggal.............. DIREKTUR AKFAR ______________________ NIP


AKADEMI FARMASI IKIFA Jl. Buaran II No.30A, I Gusti Ngurah Rai

Klender, Duren Sawit, Jakarta Timur

FORMULIR PERMINTAAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) Kolom Pemohon SDM (diisi oleh Pemohon)

Nama

Jabatan

Unit Kerja

Kolom Permintaan SDM (diisi oleh pemohon, beri tanda ceklist () untuk yang dipilih)

Penggantian SDM Status Kepegawaian Tetap

Penambahan SDM Kontrak Selama

Magang selama

Kolom Kebutuhan Tenaga Kerja (diisi oleh pemohon)

Jabatan

Level

Jumlah Kebutuhan orang

Tanggal mulai bekerja

Unit kerja

Kolom Jabatan SDM (diisi oleh pemohon)

Deskripsi pekerjaan

Kolom Kualifikasi SDM (diisi oleh pemohon, beri tanda ceklist () untuk yang dipilih)

Jenis kelamin pria wanita

Usia .......................tahun s.d. ............................. tahun

Status Menikah Belum Menikah

Pendidikan

Pengalaman

Kemampuan lain

Kolom Persetujuan (diisi oleh pemohon)

Jakarta,..................... Pemohon, Mengetahui, Menyetujui, _____________ ________________ ________________ Tgl: Tgl: Tgl:



UNIT SATUAN KERJA ……………………………………

SURAT KETERANGAN BAYAR

Tanggal : …………………….. Nomor : ………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan

Bendahara pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp ………………………………………………………….

Kepada : ………………………………………………………………………………………

Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

Atas dasar :

1. Kuitansi / Bukti pembelian/Proposal : ……………………………………………………………………………………..

2. Nota/bukti penerimaan barang,jasa : …………………………………………………………………………………….

(bukti lainnya)

Dibebankan kepada :

Kegiatan, output : ………………………………………………………………………..

Kode : ………………………………………………………………………..

Setuju lunas bayar, tanggal ……………… Diterima tanggal ……………… …………….. , ………………………

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran, Penerima Uang, Pejabat Pembuat Komitmen,

(…………………………………) (………………………………) (…………………………………………………)


LEMBAR PERSETUJUAN PENGAJUAN/ PROPOSAL KEGIATAN

Unit Kerja : ……………………………………………

Tanggal diajukan : ………………………….

Diajukan oleh : …………………………..

Paraf : …………………………..

Hal : …………………………………………………………………………………………………

Tgl pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………..

Tempat pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………..

Kebutuhan biaya sebesar : ………………………………………………………………………………………

Instruksi / Informasi*) :

Menyetujui : 1. Direktur :

2. WADIR 1 :

3. WADIR 2 :

4. WADIR 3 :


KUESIONERTRACER STUDY

DIPLOMA TIGA FARMASI


KatapengantardariKampus

Akademi Farmasi IKIFA :

YangterhormatSaudaraAlumni,saatinikamisedangmengadakanTRACERSTUDY: Akademi Farmasi

IKIFA Program Diploma Tiga Farmasi mengadakan Kegiatan Tracer Study dengan tujuanyaitu

meningkatkandaya saing Lulusan Akfar dalam menghadapi kompetensi bidang profesi Farmasi

maupun untuk memenuhi persyaratan akreditasi dari DIKTI. Melalui tracerstudyini akan dilakukan

pemetaandayasainglulusanuntukpenyempurnaan sistempelacakanlulusanyangsudahtersedia.

BerkaitandenganhaltersebutkamimohonagarSaudaradapatmeluangkan waktuuntukmengisidan

menjawabpertanyaandalam kuesionerini. Untuk kerjasamayang baik serta bantuannya, kami

mengucapkanbanyakterimakasih.

A.DataPribadi

A1.

Nama lengkap:

A2 Jenis kelamin:

1. Laki-laki

2. Perempuan

KOLOMUNTUK

SURVEYOR

[ ]

A3

Asal SMU/SMK :

Propinsi:

A4 Tempat/tanggal lahir: Tempat Tanggal Bulan Tahun


0

28

A5 Alamat kantor: ( Jika sudah Bekerja )

......................................................................................................................................................

No telp: ........................................ Kode pos

A6 Alamat rumah/kontak/ kost :

...............................................................................................................................................................................

.............................

Kelurahan: ..................………………………, Kecamatan : ..........................………………….,

Kabupaten / Kotamadya: …................................................ Propinsi : …...............................................

No telp: .................................................. Kodepos

No HP(mobile phone) : ............................

A7 Alamat e-mail:

...........................................................................

B. Riwayat Pendidikan Sewaktu Kuliah di Akademi Farmasi IKIFA

B1

Tahun masuk: Bulan dan Tahun lulus (wisuda):

.................................................... ....................................................................................

yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi ......yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi program...

Documents