Xantoma

Xantoma ialah suatu kelainan kulit berupa plak atau nodul berwarna kuning yang disebabkan

pengendapan lemak dan sel busa secara abnormal.  Xantoma bukanlah suatu penyakit, tetapi

merupakan suatu gejala atau petanda adanya gangguan metabolisme lipoprotein1. Walaupun

demikian, pada kasus-kasus tertentu, xantoma dapat timbul walaupun tidak terdapat kelainan

metabolism lipoprotein, dan tidak terdapat kenaikan kadar lipid di dalam darah2.

Secara klinis, xantoma dapat diklasifikasikan sebagai  eruptive xantoma, tuberous xantoma,

tendineus xantoma dan plane xantoma. Eruptive xantoma adalah papul-papul yang multipel,

berwarna merah kekuningan yang muncul secara tiba-tiba , biasanya berlokasi pada daerah

extensor ekstremitas dan pada daerah bokong. Tuberous xantoma adalah nodul-nodul yang

sering berlokasi pada permukaan extensor siku, lutut,  buku-buku jari, dan bokong. Tendinous

xantoma adalah nodul subkuteneus yang padat /keras yang sering ditemukan pada fascia,

ligamentum, tendon Achilles, dan tendon extensor tangan, kaki, dan siku. Sedangkan plane

xantoma adalah makula yang berwarna kuning, papul, atau plak yang sering ditemukan pada

palpebra (xanthelasma palpebrarum), pada telapak tangan (xantoma striatum palmare) dan pada

daerah intertriginosa1.

EPIDEMIOLOGI

Xantoma merupakan suatu keadaan yang cukup sering dijumpai. Di Amerika Serikat, xanthoma

merupakan suatu manifestasi yang umum dijumpai pada orang dengan kelainan metabolisme

lipid. Prevalensi xantoma adalah sama antara laki-laki dan perempuan. Xantoma dapat terjadi

pada semua umur, tetapi paling banyak terjadi pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun3.

GAMBARAN KLINIS

Secara klinis, xantoma dapat diklasifikasikan sebagai  eruptive xantoma, tuberous xantoma,

tendineus xantoma dan plane xantoma1.

Eruptive xantoma adalah papul-papul yang multipel, berwarna merah kekuningan yang muncul

secara tiba-tiba , biasanya berlokasi pada daerah extensor ekstremitas dan pada daerah bokong1.

Tuberous xantoma adalah nodul-nodul yang sering berlokasi pada permukaan extensor siku,

lutut,  buku-buku jari, dan bokong1.

Tendinous xantoma adalah nodul subkuteneus yang padat /keras yang sering ditemukan pada

fascia, ligamentum, tendon Achilles, dan tendon extensor tangan, kaki, dan siku1.

Sedangkan plane xantoma adalah makula yang berwarna kuning, papul, atau plak yang sering

ditemukan pada palpebra (xanthelasma palpebrarum), pada telapak tangan (xantoma striatum

palmare) dan pada daerah intertriginosa1.

HISTOPATOLOGI

Xanthoma mempunyai gambaran mikroskopik yang khas, yaitu adanya foam cell atau sel

busa. Foam cell adalah makrofag yang mengandung lipid di dalamnya. Pada semua xantoma

terlihat infiltrat lipid pada kulit, infiltratrasi sel radang dan keberadaan sel lemak di luar sel1,4.

Pada eruptive xantoma, terdapat deposit sel lipid di lapisan retikuler dari dermis. Selain

itu, dapat ditemukan sel limfoid, histiosit, neutrofil. Foam cell pada eruptive xantoma relatif

lebih sedikit daripada xantoma jenis lain1,4.

Tuberous xantoma menunjukkan agregasi foam cell yang banyak pada lapisan dermis

dengan sel radang yang sedikit dan celah-celah yang berisi kolesterol. Tendon xanthoma secara

histopatologi mirip dengan tuberous xantoma, tetapi pada tendon xanthoma, foam cell nya

berukuran lebih besar1,4.

Xantelasma dapat dibedakan dengan melihat lokasi dari xantelasma yang terletak

superfisial. Selain foam cell, pada xantelasma dapat ditemukan otot, rambut, dan lapisan

epidermis kulit1,4.

Gambar 1*

Gambaran mikroskopik dari xantoma yang menunjukkan foam cell

Gambar 2**

Gambaran mikroskopik dari xanthelasma, terlihat makrofag yang berisi lipid pada lapisan dermis

Secara singkat, gambaran klinis dari setiap xantoma adalah sebagai berikut :

Tipe Gambaran Klinis Kondisi yang terkait

Xanthelasma Terdapat pada canthus lateral

atau canthus medial, dapat

berbentuk papul atau makula

(datar)

Tipe II dan tipe III

hyperlipidemia

Eruptive xantoma kumpulan papul2 berwarna

kekuningan yang mempunyai

dasar eritema. Berlokasi pada

bokong, bagian extensor dari

siku dan lutut

Tipe I, IV, dan V

hyperlipidemia.

Tuberous xantoma Deposit lemak pada lapisan

dermis dan subkutaneus, dapat

berupa plak atau nodul, sering

Tipe II dan III

Hiperlipidemia

ditemukan pada siku dan lutut

Tendineus xantoma Nodul yang terdapat pada siku,

lutut, tendon Achilles, dan

pada bagian dorsal dari tangan

dan kaki

Tipe II hiperlipemia, 

Tipe III hiperlipdemia

(jarang)

Plane xantoma Deposit lemak berupa makula

atau papul yang sedikit

meninggi. Terdapat pada

telapak tangan, muka, leher,

dan dada.

Tipe II dan III

Hiperlipidemia

KLASIFIKASI

1. Familial Chylomicronemia Syndrome (Frederickson Type I Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:

–          Defisiensi Lipoprotein Lipase

Lipoprotein Lipase (LPL) merupakan enzim yang teletak di bagian endotel kapiler, berfungsi

menghidrolisis trigliserida dari kilomikron menjadi asam lemak. Ketika enzim ini fungsinya

terganggu atau mengalami defek fungsi, maka kilomikron yang terdiri dari trigliserida akan

terakumulasi di dalam serum1.

–          defisiensi  Apolipoprotein-C2

Apo-C2 berada di dalam trigliserida kaya lipoprotein dan mengaktifkan LPL. Tanpa LPL,

kilomikron tidak dapat dihidrolisis dan akan menyebabkan pengakumulasian trigliserida di

dalam serum1.

Gejala Klinis

Pada pasien yang termasuk pada klasifikasi ini, terjadi eruptive xantoma. Eruptive xantoma

muncul sebagai eritema atau sebagai papul berwarna kuning yang berdiameter kira-kira 1-4 mm.

Distribusi lesinya berada di bagian permukaan extensor dari ekstremitas (khususnya lutut dan

siku), bokong dan tangan.Dalamperkembangannya, lesi dapat mempunyai halo, terjadi inflamasi,

dan gatal. Penelitian juga menyebutkan terdapat fenomena Koebner pada lesi4,5.

Gambar 3* Eruptive xantoma yang muncul pada siku

Laboratorium

Kadar lipid di dalam plasma dapat membantu diagnosis. Pada pasien ini, kadar trigliserida dalam

plasma meningkat secara drastis pada range 50-100 mmol/L 1,7.

Penatalaksanaan

Tidak ada obat-obatan yang secara efektif mengobatai chylomicronemia akibat defisiensi LPL

atau defisiensi Apo-C2, cara yang paling efektif adalah pengaturan diet. Lemak dibatasi 20-30

g/hari. Sebagai tambahan, dapat digunakan obat-obat seperti fibrat, asam nikotinat untuk

menurunkan kadar TG1,7.

Prognosis

Jika kadar TG pasien melampaui 2000 mg/dl, pasien mempunyai resiko yang tinggi terkena akut

pankreatitis. Pasien pada klasifikasi ini pada umumnya tidak beresiko terkenal penyakit jantung

koroner, walaupun beberapa pasien didapatkan atherosclerosis1.

2. Hypercholesterolemia (Frederickson Tipe II Hiperlipidemia)

–          Familial homozygous Hypercholesterolemia

Partikel-partikel LDL yang berada di dalam serum diproses oleh sel hepar melalui perikatan

dengan LDL reseptor. Ketika partikel LDL berikatan dengan LDL reseptor, partikel tersebut

kemudian akan diteruskan ke lysosom dan akan mengalami proses degradasi. Pada pasien

dengan Familial Hypercholesterolemia (FH) terjadi defisiensi genetik dari LDL reseptor, yang

berperan penting pada proses degradasi dari LDL. Homozigot FH adalah suatu keadaan

terjadinya defek pada kedua alel gen, yang menyebabkan LDL reseptor dari pasien tidak bekerja,

atau memiliki aktivitas yang sangat rendah1.

–          Familial Heteroyzygous Hypercholesterolemia

Heterozygot FH merupakan suatu keadaan yang lebih umum daripada homozigot FH. Dengan

prevalensi 1:500. Pada pasien dengan Heterozigot FH, terjadi kelainan yang sama dengan pasien

Homozigot FH, tetapi pada pasien dengan Heterozigot FH hanya terjadi defek pada salah satu

alel gen1.

–          Familial Defective Apolipoprotein B-100

Apo-B100 merupakan satu-satunya apolipoprotein yang dihubungkan dengan LDL. Apo-B100

membantu pengikatan antara partikel LDL dan LDL reseptor. Familial defective Apo-B100

(FDB) adalah suatu penyebab lain dari hypercholesterolemia berat. Pada pasien dengan FDB,

terjadi kelainan struktur dari Apo-B100 yang menyebabkan partikel LDL tidak dapat berikatan

dengan LDL reseptor secara efektif1.

Gejala Klinis:

Pada pasien yang termasuk dalam klasifikasi ini, terjadi tendineus xantoma, tuberous xantomas,

dan plane xantomas.

Tuberous xantoma muncul sebagai lesi yang berkembang secara lambat menjadi papul

kekuningan, nodul, atau tumor yang berlokasi di lutut, siku dan permukaan ekstensor dari badan

dan telapak tangan8,9.

Tendineus Xantoma muncul sebagai lesi yang berbentuk papul atau nodul berdiameter 5 – 25

mm yang ditemukan di tendon, khususnya di tendon ekstensor di bagian punggung tangan,

bagian dorsal kaki, dan di tendon Achilles8,9.

Plane Xantoma muncul sebagai lesi makula yang datar atau papul yang sedikit meninggi

berwarna kekuningan atau orange yang menyebar secara difus. Secara khusus, plane xantoma

banyak terdapat pada kelopak mata, leher, bahu, badan, dan ketiak8,9.

Gambar 4*

Tuberous xanthoma

Gambar 5*

Tuberous Xanthoma

Gambar 6**

Tendineus Xantoma pada tendon Achilles

Gambar 7*

Plane Xanthoma pada leher

Laboratorium

Pada pasien dengan Tipe II hyperlipidemia, kadar LDL-cholesterol dalam serum akan jelas

meningkat. Pada pasien dengan homozigot FH, kadar LDL dapat mencapai 800-1000 mg/dl,

sedang pada pasien dengan heterozigot FH, kadar LDL serum sekitar dua kali lipat dari nilai

normal1.

Penatalaksanaan

Pemberian statin telah terbukti merupakan obat yang efektif dalam mengobati pasien tipe II ini.

Selain itu dapat dilakukan diet rendah lemak / kolesterol untuk mengontrol kadar LDL di dalam

darah dan menghilangkan tendon xanthoma diAchilles1.

Prognosis

Pasien cenderung mempunyai atau terkena penyakit jantung koroner dan atherosclerosis sebelum

memasuki usia remaja1,10.

3. Dysbetaliproteinemia (Frederickson Type III Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:

Disbetalipoproteinemia merupakan suatu gangguan metabolisme lipid yang ditandai dengan

adanya akumulasi dari dari residu lipoprotein (residu kilomikron dan residu VLDL). Pada pasien

ini, terdapat isoform abnormal dari apo-E, yang disebut apo-E2. Isoform normal adalah  apo-E3

dan apo-E4, isoform-isoform ini membantu uptake residu-residu kilomikron dan VLDL oleh

hati. Karena adanya Apo-E2, uptake dari residu-residu kilomikro dan VLDL terganggu, yang

pada akhirnya dapat menyebabkan akumulasi residu ini di dalam serum1.

Walaupun demikian kelainan Apo-E sendiri tidak dapat menyebabkan gangguan atau

memunculkan lesi xanthoma, dibutuhkan suatu kelainan lain yang turut mendukung, misalnya

Hypotiroid, Obesitas, DM ( 1% dari populasi mempunyai Apo-E2 genotip, tapi hanya 0.01%

yang terkena Tipe III hyperlipidemia)11.

Gejala Klinis

Sekitar 2/3 dari pasien yang termasuk dalam klasifikasi ini terdapat tuberoeruptive dan tuberous

xantoma. Juga dapat ditemukan deposit lemak pada telapak tangan (xantoma straitum palmare).

Terkadang, dapat juga ditemukan manifestasi dari tendon xanthoma dan xantelasma1.

Palmar xanthoma muncul sebagai lesi berbentuk nodul atau papul berbentuk iregular yang

berwarna kuning, yang terdapat di telapak tangan, bagian flexural dari jari11.

Xanthelasma adalah suatu bentuk xanthoma yang paling banyak ditemukan. Lesinya muncul

secara simetris di bagian atas dan bawah dari kelopak mata. Lesinya lunak, dapat berbentuk

papul atau plak yang berwana kekuningan12.

Gambar 8*

Xanthoma pada telapak tangan (Palmar Xanthoma)

Gambar 10*

Xanthelasma

Gambar 11

Xanthelasma**

Labolatorium

Plasma cholesterol dan kadar TG meningkat dengan derajat yang sama (cholesterol dapat

meningkat 7.0 mmol/L sedang TG dapat meningkat 4,0 mmol/L). Diagnosis pasti dapat

ditegakkan dengan mengidentifikasi Apo-E2 isoform, yang merupakan penyebab dari kelainan

ini1,9.

Penatalaksanaan

Pengobatan pada penyakit metabolik yang menyertai seperti obesitas, Diabetes Mellitus atau

hipotiroidisme akan membantu menurunkan kadar lipid dan menghilangkan lesi xanthoma.

Dapat juga diberikan asam fibrat atau asam nikotinat, tetapi jika kadar kolesterol meningkat

secara drastis, terapi statin lebih efektif1,9.

Sedang pada xantelasma, terdapat banyak pilihan yang dapat dilakukan untuk menghilangkan

xantelasma melalui pembedahan, antara lain:

1. Eksisi

–          Untuk ukuran lesi yang kecil, dianjurkan untuk melakukan eksisi, bekas luka ditutupi

dengan cara dijahit13.

–          Eksisi luas, cenderung pada kelopak mata bagian bawah, lesi padat tebal. Eksisi yang

sederhana pada lesi yang berukuran besar dapat menimbulkan retraksi kelopak mata, ektropion.

Xantelasma dapat dimasukkan ke dalam bedah kosmetik, meskipun blepharoplasty dapat

meningkatkan resiko terjadinya formasi ektropion13,14.

1. Ablasi Laser Argon

Merupakan salah satu metode dari penanganan xantelasma, penguapan dangkal yang superfisial

dengan teknik perombakan atau teknik elektromagnetik untuk menghilangkan plak xantoma

yang berwarna kuning13,15

1. Kauterisasi Kimia

Menggunakan chlorinated acetic acids, metode ini sangat efektif menghilangkan xantelasma,

dengan mempresipitasi, mengkoagulasi protein dan melisiskan lemak.

Jenisnya monochloroacetic acid , dicholoroacetic acid, dan trichloroacetic acid13, 16.

1. Elektrodesikasi dan Krioterapi

Xantelasma juga dapat dihilangkan dengan metode ini, tapi pengobatan ini sangat jarang

digunakan karena sering meninggalkan bekas luka dan juga dapat menyebabkan

hipopigmentasi13,16.

1. Skin Graft

Metode ini digunakan untuk alasan kosmetik pada bedah rekonstruksi digunakan pada

xantelasma yang luas. Skin graft berarti kulit pada area tertentu di tubuh, dengan bedah

dipindahkan dan ditransplantasikan pada area lain di tubuh. Skin graft dibagi menjadi split-

thickness skin graft, yang mengambil lapisan teratas kulit danfull thickness skin graft, yang

mengambil seluruh lapisan kulit17.

Prognosis

Pasien dengan Tipe III hiperlipidemia mempunyai resiko tinggi terkena penyakit Jantung

Koroner dan sering juga terkena penyakit arteri perifer1.

4. Familial Hypertriglyceridemia (frederickson tipe IV Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:

Etiologinya sampai sekarang masih belum diketahui. Pada pasien dengan Familial

Hypertriglyceridemia, hepar memproduksi VLDL secara berlebihan (overproduksi). Defek yang

mendasari kelainan pada pasien ini belum diketahui secara pasti1. Namun ada yang menyebutkan

bahwa Obesitas, Diabetes Melitus dan alcohol merupakan faktor pencetus terjadinya kelainan

ini9.

Gejala Klinis

Pada pasien dengan Familial Hypertriglyceridemia, xantoma jarang ditemukan. Pasien dengan

klasifikasi ini biasanya ditemukan pada pemeriksaan kadar lipid rutin1. Namun, kadang-kadang

dapat ditemukan eruptive xanthoma pada bokong dan tangan9.

Laboratorium

Pada pasien ini ditemukan kadar Plasma TG meningkat secara moderat, tidak sebanyak pada

pasien dengan Tipe I hiperlipidemia9.

Penatalaksanaan

Hal yang palin esensial adalah diet rendah lemak dan menurunkan berat badan ke berat badan

ideal. Selain itu mengobati kelainan metabolik yang turut menyertai penyakit ini, seperti Dibetes

mellitus, Obesitas, dan penyakit tiroid tidak kalah pentingnya. Selain itu penderita juga harus

menjauhi sukrosa dan alkohol. Jika diet saja tidak berhasil dapat diberikan fibrat (Fenofibrate

atau gemfibrosil) yang dapat mengontrol hiperlipidemia-nya9.

5. Familial Hypertriglyceridemia : Chylomicronemia Combined with Endogenous

Hypertriglyceridemia (Frederickson Type V Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:

Pada pasien dengan gangguan ini, terjadi kombinasi antara dua defek, yaitu defek pada

metabolisme trigliserida dan overproduksi dari VLDL. Kedua hal abnormal ini dapat mempunyai

penyebab yang berbeda-beda, misalnya defek pada enzim LPL, defek pada LDL reseptor1.

Gejala Klinis

Pada pasien ini ditemukan eruptive xanthoma, nyeri abdominal, dan kadang-kadang dapat

terserang akut pankreatitis9.

Laboratorium

Pada pasien akan didapatkan kenaikan kadar chylomicron dan VLDL di dalam darah1.

Penatalaksanaan

Yang terutama adalah menurunkan berat badan sampai pada berat badan yang ideal dengan cara

diet rendah leak dan mengurangi karbohidrat. Selain itu dapat diberikan asam fibric (contoh :

gemfibrozil) untuk mengatasi hiperlipidemianya. Heparin dapat diberikan pada pasien yang

mempunyai pankreatitis akut untuk menstimulasi aktivitas enzim lipoprotein lipase (LPL)1,9.

Prognosis

Pasien dengan tipe V hiperlipoprotenemia mempunyai faktor resiko tinggi untuk terkena

penyakit jantung koroner, dan biasanya bermanifestasi sebagai penyakit arteri perifer. Resiko

untuk terkena pankreatits akut juga meningkat jika kadar trigliserida melewati 2000 mg/dl1.

Secara ringkas, klasifikasi dari xantoma adalah sebagai berikut

Klasifikasi Kondisi Etiologi Tipe  

Xantoma

Profil Lipid

Tipe I Familial

Chylomicronemia

–      Defisiensi

Enzim LPL 

–      Defisensi

Apo-C2

Eruptive

Xantoma

 

TG 

Tipe II Familial

Hypercholesterolemia

–     Defek pada

LDL reseptor 

–     Defek pada

Apo B-100

Tendon

Xantoma,

Tuberous

Xantoma

 

LDL

Tipe III Dysbetaliproteinemia –     Terdapat

bentuk isoform

abnormal dari

Apo-E, yaitu

Apo-E2

Tuberous

Xantoma,

Xantelasma,

Palmar

Xantoma

 

LDL & TG 

Tipe IV Familial

Hypertriglyceridemia

–      Hepar

memproduksi

VLDL

diproduksi

secara

berlebihan

Xantoma jarang

ditemukan,

tetapi kadang-

kadang dapat

ditemukan

eruptive

xantoma

 

TG 

Tipe V Mixed hiperlipidemia –      Kombinasi,

antara defek

pada

metabolisme Tg

dan VLDL

Eruptive

Xantoma

 

LDL & TG 

XANTOMA BENTUK LAIN

Selain bentuk xantoma yang telah disebutkan di atas, seperti eruptive xantoma, tendineus

xantoma, eruptive xantoma, dan plane xantoma, telah dilaporkan terdapat beberapa kasus

xantoma yang dapat berlokasi selain tempat-tempat yang disebutkan di atas, contoh:

–          Intracranial Xantoma

Intracranial Xantoma sering dihubungkan dengan pasien dengan tipe II hiperlipidemia. Xantoma

jenis ini jarang ditemukan dan sering tidak terdiagnosa. Intracranial Xantoma erupakan kelainan

yang bersifat jinak, tetap dapat berkembang secara perlahan-lahan dan dapat menyebabkan

defisit dari saraf kranial. Gejalanya dapat berupa sakit kepala berat, otorrhea, tinitus, otitis media,

dan otalgia. Diagnosis dapat ditegakkan dari riwayat keluarga yang menderita hiperlipidemia,

kadar lipid dalam serum, gejala klinis, dan yang terpenting adalah pemeriksaan radiologi18.

– Xanthoma disseminatum

Xanthoma disseminatum merupakan suatu kelainan yang jarang ditemukan, jinak, ditemukan

pada anak-anak dan orang dewasa yang mempunyai karakteristik adanya lesi xanthoma yang

luas. Sejak pertama kali ditemukan tahun 1938, hanya sekitar 100 kasus yang telah dilaporkan.

Xanthoma disseminatum umumnya terkena di kulit khususnya pada bagian flexor dari lipatan

dan pada kelopak mata19.