efullama.files.wordpress.com · web viewsalinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir....

Lampiran 1

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . .III. JENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . .V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII. PENDIDIKAN

NO. Pendidikan /Kursus.

TahunLulus

Tempat Ijazah / STTB KeteranganNomor Tanggal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan

yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah.

…………….,……………20..

Pembuat,

*) Coret yang tidak perluNama Terang NIP : ………………..

Format PEG. 3b

RIWAYAT PEKERJAAN

No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang gaji Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti PengalamanPejabat Nomor Tanggal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

……………………..20...Mengetahui,

KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT…………………………........................….. Pembuat,Kepala Bagian Kepegawaian,

Nama Terang Nama TerangNIP ………… NIP : ………….

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : KepadaLampiran : Yth. Kepala UPTD PendidikanHal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….

Sdr…………………... didari…………………. ______________menjadi……………...

Dengan hormat,Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)

N a m a : ………………………………........N I P : ………………………………........No. KARPEG : ……………………………………Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………Jabatan : ……………………………………Pangkat dan Golongan ruang : ……………………………………

Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:1. Daftar Riwayat Hidup.2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.4. Salinan Ijasah / STTB.

Demikian untuk menjadi maklum.

………………………..19..

*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,**) Coret yang tidak perlu

Nama Terang________NIP : …………………

Format PEG. 5

R A H A S I A

8. KETERANGAN LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL ................. PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL .................. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG ................................. DINILAI NIP

....................................... NIP ................................... 11. DITERIMA TANGGAL ..................

ATASAN PEJABAT PENILAI

........................................ NIP ...............................

R A H A S I A

R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIANBULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011

1. YANG DINILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi

2. PEJABAT PENILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN

3. ATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN

4.................

R A H A S I A

Format PEG.6

R A H A S I A

4.P E N I L A I A N

UNSUR YANG DINILAINILAI

KETETANGANANGKA SEBUTANa. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................6. ..........

R A H A S I A

R A H A S I A

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.................................

R A H A S I A



DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .

NoUrut Nama NIP

Pangkat Jabatan Masa kerja LatihanJabatan

PendidikanTertinggi Tingkat

Ijazah

UmurTanggal bulan

Tahun)

Catatan mutasi

Kepega-waian

Keterangan Golongan

ruangTerhitung

mulai tanggal

NamaTerhitung

mulai tanggal

Tahun Bulan NamaBulan dan

tahunJumlah Nama

Lulus Tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

*) Coret yang tidak perlu……………………20 . .Kepala Sekolah,

Nama Terang_______NIP :

Format PEG. 8



Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU

No. Nama Pegawai / Guru

Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender yang lampau

Cuti yang diambil tahun Keterangan

Jenis cuti Dari tgl ….s/d tgl….

Berapahari

Jenis Cuti

DariTgl…

s/dtgl…

Berapahari

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

*) Coret yang tidak perlu …………………. 20 . .

Kepala Sekolah,

Nama Terang______NIP : ………….

Format PEG.9


DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Susunan KeluargaNo

UrutNama *1) Hubungan

keluargaTanggal

lahirPekerjaan /Sekolah *2)

TanggalPerkawinan

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yangCamat, …………………… bersangkutan,

Nama Terang_______ Nama Terang_______NIP : NIP :

*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.

*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.

Format PEG. 11b

DAFTAR : HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAHSD NEGERI BALEWANGI 01UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN

BULAN : 2011

No.Urut

N A M ANIP

Gol.Ruang

TANGGAL ABSENKET.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I L Jml

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Mengetahui, Cisurupan, …………………… 2011Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Cisurupan

......................................NIP

KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01

.................................NIP

Format PEG. 17

Fornat PEG.18



DATA KEPEGAWAIAN TAHUN : 2011

No.Nama

Pegawai / guru dan NIP

L/PKawin /

tidak kawin

Tanggungan keluarga

Guru Kelas

Tempat dan tgl lahir

Ijazah tertinggi dan th. Ijazah

Pangkat dan

Golongan Ruang

JabatanMasa kerja per 1 Oktober Mulai bekerja di

sekolah iniKeterangan

Gol SeluruhTahun Bulan Tahun Bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 2011

Kepala Sekolah,

Nama TerangNIP :

Fornat PEG.19



KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURUDAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….

I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :1. Nama lengkap : ………………………………………2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………3. Alamat : ………………………………………4. Jenis Kelamin : ………………………………………5. A g a m a : ………………………………………6. Golongan darah : ………………………………………7. Jabatan : ………………………………………8. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………………9. Status mengajar : ………………………………………10. Status Perkawinan : ………………………………………

II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI1. N I P : ………………………………………2. No. Kartu Pegawai : ………………………………………3. No. Kartu TASPEN : ………………………………………4. No. Kartu ASKES : ………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

III. KETERANGAN KELUARGA

a. Suami / Isteri

Suami / Isteri *)ke

N a m a Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)Ke – 1Ke – 2Ke – 3Ke - 4

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)No. N a m a L / P Status Anak

(AK / AA / AT 1)Tempat danTanggal lahir

Sekolah / tidak sekolah Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)123456789

10

Catatan *) Coret yang tidak perlu. 1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS

a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan

No. Sekolah Berijazah / STTB Ya

/ Tidak

Nomor dan Tahun Ijazah / STTB

Tidak beijazah sampai tingkat berapa

(1) (2) (3) (4) (5)

V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No. Sekolah Berijazah / STTB Ya

/ Tidak

Nomor dan Tahun Ijazah / STTB

Tidak beijazah sampai tingkat

berapa(1) (2) (3) (4) (5)

No Nama Penataran

Diselenggarakan LamaPenataran No.

Nama OrganisasiKegiatan Kemasyarakatan Jabatan

Dari tahuns/d tahunOleh Tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

VII. TANDA JASA / PENGHARGAANNo Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /

Instansi yang memberi

Nomor Tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6)12345

VIII. KEGEMARAN / HOBBY

1. ………………………………

2. ………………………………

3. ………………………………

4 ………………………………

5. ………………………………

6. ………………………………

7. ………………………………

IX. PEMINDAHAN

No Pindah ke Tnggal bulantahun

Jabatan Baru TandatanganKepala Sekolah

Nomor Statistik Sekolah (NSS)

Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

X. RIWAYAT PEKERJAAN

NoUraian Perubahan-

perubahan Pangkat, Jabatan,

dsb

GolonganRuang gaji

Gaji pokok

Surat Keputusan TerhitungMulai tgl

Masa KerjaTempatTugas

KeteranganGolongan Seluruhnya

Tahun Bulan Tahun Bulan(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

…………………., ……………… 20. .

Kepala Sekolah,

Nama TerangNIP :

efullama.files.wordpress.com · web viewsalinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir....

Documents