1

UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN

SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) (UTMLEAD/SLAM/01/2015)

Bidang : ________________________________________________________________________

Fakulti : ________________________________________________________________________

Cadangan Tajuk Penyelidikan (Mod Pengajian Penyelidikan sahaja) :

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

A. KETERANGAN DIRI

Nama Penuh

Kewarganegaraan

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Agama

Alamat

Bandar Poskod Negeri

Alamat e-mel Jantina Lelaki Perempuan

No. Tel Rumah No. Tel Bimbit

Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin

Lain-lain :_______

Nama Suami/Isteri Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri sekarang

Pekerjaan Suami/Isteri

Jika Berkahwin

Bil Anak

Nama Anak Jantina Umur/Tarikh Lahir i) ______________________________________________ _________ ___________________

ii) ______________________________________________ _________ ___________________ iii) _____________________________________________ _________ ___________________

B. KELULUSAN AKADEMIK

Nama Universiti/Kolej/Sekolah Tahun Ijazah/Diploma/Ijazah Kelas Kepujian

CGPA Bidang

Pengkhususan

KELULUSAN BAHASA MALAYSIA DAN BAHASA INGGERIS :

Peringkat Kelulusan Gred/Keputusan

i.BM peringkat SPM/MCE

ii.BM peringkat STPM/HSC (jika ada)

iii.BI peringkat SPM/MCE

Sila tandakan () pada kotak yang berkenaan :

Ph.D Sarjana

GAMBAR

UKURAN PASSPORT

Sila kepilkan sekeping

gambar terbaru

2

C. BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

Pernahkah menerima Tajaan/Biasiswa : Tempoh Perjanjian :

Tahun

Jika pernah, Nama Penaja:______________________________________________________________________

Peringkat pengajian:________________________________________________________________ * Calon penerima SLAM tidak digalakkan menerima lain-lain tajaan kewangan sepanjang mengikuti skim ini.

D. MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA

Jawatan Sekarang : _______________________________________

Nama Majikan : _______________________________________

Pengesahan Dalam Jawatan :

Pekerjaan terdahulu :

E. PERSEDIAAN MELANJUTKAN PENGAJIAN

Universiti yang dipohon Ranking (Mengikut THE World University Ranking

atau QS mengikut subjek) i . _____________________________________ _________ ii. _____________________________________ _________

iii. _____________________________________ _________

Sudahkah mendapatkan tempat pengajian

Jika sudah, nyatakan : ______________________________________________ (sila lampirkan salinan surat tawaran)

Tarikh dijangka mula pengajian : ____________________________________ Markah peperiksaan : TOFEL _____ GRE _____ IELTS ______ GMA _____

F. CALON YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN (Jika Berkaitan)

Peringkat Pengajian diikuti : Nama tempat pengajian : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Bidang : _____________________

Tarikh mula pengajian : _____________

Tarikh dijangka tamat : _____________ pengajian

Kedudukan terkini pengajian : _____________________

Pernah

Tidak

Sudah

Belum

T Tempoh Jawatan Nama Majikan

Sudah Belum

Ph.D

Sarjana

Penyelidikan

Kerja Kursus/Mod Campuran

3

G. BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA

BAPA IBU

Nama

No. Kad pengenalan

Warganegara

Bangsa

Pekerjaan/majikan

Umur

Alamat & No. Tel

H. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI

i. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :

ii. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :

Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________

______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________

Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________

_______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________

I. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat

atau dokumen sokongan yang didapati palsu, permohonan saya akan terbatal atau perkhidmatan saya akan ditamatkan

serta merta. Universiti Teknologi Malaysia juga mempunyai hak menyemak kelayakan akademik, pengalaman kerja

terdahulu, rekod jenayah dan lain-lain latar belakang yang berkaitan.

Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ______________

PERINGATAN

1. Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) Salinan (termasuk 1 keping gambar terkini), Kad Pengenalan, Sijil

Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil akademik seperti SPM, STPM/Matrikulasi, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya

serta telah disahkan benar. (sila Rujuk Senarai Semak sepertimana Lampiran UTMLEAD/SLAM/02/2015)

2. Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini.

3. Alamatkan permohoan anda ke Pejabat PSM fakulti masing-masing

KEGUNAAN PEJABAT

1. Tarikh Penerimaan : _____________________ 3. Keputusan Temuduga : _____________________

2. Tempat Temuduga : _____________________ 4. Tarikh Temuduga : _____________________

SOKONGAN KETUA JABATAN Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini di atas sebab-sebab berikut :

Tarikh : Tandatangan :

dan Cop rasmi

PERAKUAN DEKAN Calon amat diperlukan sebagai pelapis dalam merealisasikan agenda pelan penggantian (succession

plan) staf akademik di fakulti. Fakulti mempunyai waran perjawatan pensyarah bagi melantik calon ini sebaik sahaja tamat

pengajian PhD kelak.

Saya memperaku/tidak memperaku permohonan ini di atas. Catatan :______________________________________________________________________________________________ Tarikh : Tandatangan :

dan Cop rasmi

4

____________________ Urusetia Tarikh : PSM Fakulti

Nota : Borang ini untuk keperluan fakulti memberikan maklum balas status penerimaan borang

permohonan kepada calon

Tuan/Puan PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM)

PERINGKAT :

PhD Sarjana

Permohonan tuan/puan sedang diproses

Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan :

Sijil/Akademik

Transkrip akademik

Cadangan penyelidikan (Sarjana atau PhD mod penyelidikan sahaja)

_________________________________

SILA KEMUKAKAN SEBELUM : ________________________________

Permohonan tuan/puan ditolak

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________