1
UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN
SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) (UTMLEAD/SLAM/01/2015)
Bidang : ________________________________________________________________________
Fakulti : ________________________________________________________________________
Cadangan Tajuk Penyelidikan (Mod Pengajian Penyelidikan sahaja) :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A. KETERANGAN DIRI
Nama Penuh
Kewarganegaraan
No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Agama
Alamat
Bandar Poskod Negeri
Alamat e-mel Jantina Lelaki Perempuan
No. Tel Rumah No. Tel Bimbit
Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin
Lain-lain :_______
Nama Suami/Isteri Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri sekarang
Pekerjaan Suami/Isteri
Jika Berkahwin
Bil Anak
Nama Anak Jantina Umur/Tarikh Lahir i) ______________________________________________ _________ ___________________
ii) ______________________________________________ _________ ___________________ iii) _____________________________________________ _________ ___________________
B. KELULUSAN AKADEMIK
Nama Universiti/Kolej/Sekolah Tahun Ijazah/Diploma/Ijazah Kelas Kepujian
CGPA Bidang
Pengkhususan
KELULUSAN BAHASA MALAYSIA DAN BAHASA INGGERIS :
Peringkat Kelulusan Gred/Keputusan
i.BM peringkat SPM/MCE
ii.BM peringkat STPM/HSC (jika ada)
iii.BI peringkat SPM/MCE
Sila tandakan () pada kotak yang berkenaan :
Ph.D Sarjana
GAMBAR
UKURAN PASSPORT
Sila kepilkan sekeping
gambar terbaru
2
C. BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA
Pernahkah menerima Tajaan/Biasiswa : Tempoh Perjanjian :
Tahun
Jika pernah, Nama Penaja:______________________________________________________________________
Peringkat pengajian:________________________________________________________________ * Calon penerima SLAM tidak digalakkan menerima lain-lain tajaan kewangan sepanjang mengikuti skim ini.
D. MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA
Jawatan Sekarang : _______________________________________
Nama Majikan : _______________________________________
Pengesahan Dalam Jawatan :
Pekerjaan terdahulu :
E. PERSEDIAAN MELANJUTKAN PENGAJIAN
Universiti yang dipohon Ranking (Mengikut THE World University Ranking
atau QS mengikut subjek) i . _____________________________________ _________ ii. _____________________________________ _________
iii. _____________________________________ _________
Sudahkah mendapatkan tempat pengajian
Jika sudah, nyatakan : ______________________________________________ (sila lampirkan salinan surat tawaran)
Tarikh dijangka mula pengajian : ____________________________________ Markah peperiksaan : TOFEL _____ GRE _____ IELTS ______ GMA _____
F. CALON YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN (Jika Berkaitan)
Peringkat Pengajian diikuti : Nama tempat pengajian : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Bidang : _____________________
Tarikh mula pengajian : _____________
Tarikh dijangka tamat : _____________ pengajian
Kedudukan terkini pengajian : _____________________
Pernah
Tidak
Sudah
Belum
T Tempoh Jawatan Nama Majikan
Sudah Belum
Ph.D
Sarjana
Penyelidikan
Kerja Kursus/Mod Campuran
3
G. BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA
BAPA IBU
Nama
No. Kad pengenalan
Warganegara
Bangsa
Pekerjaan/majikan
Umur
Alamat & No. Tel
H. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI
i. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :
ii. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :
Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________
______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________
Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________
_______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________
I. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat
atau dokumen sokongan yang didapati palsu, permohonan saya akan terbatal atau perkhidmatan saya akan ditamatkan
serta merta. Universiti Teknologi Malaysia juga mempunyai hak menyemak kelayakan akademik, pengalaman kerja
terdahulu, rekod jenayah dan lain-lain latar belakang yang berkaitan.
Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ______________
PERINGATAN
1. Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) Salinan (termasuk 1 keping gambar terkini), Kad Pengenalan, Sijil
Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil akademik seperti SPM, STPM/Matrikulasi, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya
serta telah disahkan benar. (sila Rujuk Senarai Semak sepertimana Lampiran UTMLEAD/SLAM/02/2015)
2. Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini.
3. Alamatkan permohoan anda ke Pejabat PSM fakulti masing-masing
KEGUNAAN PEJABAT
1. Tarikh Penerimaan : _____________________ 3. Keputusan Temuduga : _____________________
2. Tempat Temuduga : _____________________ 4. Tarikh Temuduga : _____________________
SOKONGAN KETUA JABATAN Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini di atas sebab-sebab berikut :
Tarikh : Tandatangan :
dan Cop rasmi
PERAKUAN DEKAN Calon amat diperlukan sebagai pelapis dalam merealisasikan agenda pelan penggantian (succession
plan) staf akademik di fakulti. Fakulti mempunyai waran perjawatan pensyarah bagi melantik calon ini sebaik sahaja tamat
pengajian PhD kelak.
Saya memperaku/tidak memperaku permohonan ini di atas. Catatan :______________________________________________________________________________________________ Tarikh : Tandatangan :
dan Cop rasmi
4
____________________ Urusetia Tarikh : PSM Fakulti
Nota : Borang ini untuk keperluan fakulti memberikan maklum balas status penerimaan borang
permohonan kepada calon
Tuan/Puan PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM)
PERINGKAT :
PhD Sarjana
Permohonan tuan/puan sedang diproses
Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan :
Sijil/Akademik
Transkrip akademik
Cadangan penyelidikan (Sarjana atau PhD mod penyelidikan sahaja)
_________________________________
SILA KEMUKAKAN SEBELUM : ________________________________
Permohonan tuan/puan ditolak
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________