LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi JUN 2012(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) KHAIRUDDIN BIN JAMAL @ JASLEY BIN JAMARI

No. Kad Pengenalan (B) 670330 -12- 5483

DG44 / Pengurusan Profesional / ( A )

Jawatan : KAUNSELOR ORGANISASI

No. Gaji 52594554

*Nama/Alamat Bank ALLIANCE BANK, Donggongon, 89500 Penampang, Sabah

*No. Akaun Bank 10123-0-02-015144-3

*Kod Bank

Gaji : RM 3790.60

Elaun Memangku

Pendapatan (RM) Lain-lain Elaun : RM 1463.36

Jumlah : RM 5253.96

Jenis / Model : : RUSH (TOYOTA)

Kenderaan No. Pendaftaran : SAA5318 V

Kuasa (c.c.) : 1500 cc

Kelas Tuntutan : A

PEJABAT PELAJARAN DAERAH,

Alamat Pejabat PETI SURAT 297,

89108 KOTA MARUDU.

RUMAH GURU SK TIMBANG BATU,

Alamat Rumah PETI SURAT 203,

89108 KOTA MARUDU.

Gred / Kategori / (Kumpulan)*

-2-

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan / TempatJarak

Bertolak Sampai(km)

05.06.2012 05.30 am 07.50 am PPD Kota Marudu Ke Kampus INTAN Sabah 105

(Urusan Rasmi : Menghadiri Bengkel Audit MS ISO 9001-2008Bil.1/2012 Bermula 5 hingg 7 Jun 2012)

04.30 pm 07.00 pm Dari Kampus INTAN Sabah Ke PPD Kota Marudu 105

24.06.2012 04.30 pm 07.30 pm Kota Marudu Ke Terminal 2, Tanjung Aru, Kota Kinabalu, 158Sabah(Urusan Rasmi : Menyertai Pertandingan Inovasi Psikologi pada 25.6.2012 Dan Menghadiri Seminar Psikologi KPM, Di PutrajayaPada 26 & 27.06.2012)

Tambang Teksi LCCT Ke Best View Hotel Bangi (Tiba/Balik) = RM32Best View Hotel Bangi Ke Putrajaya RM8 X 2 X 3 = RM48

BSH = RM78 X 3 malam = RM234Elaun Lojing = 1 X RM60 = RM60

(Alamat Lojing : PALACE HOTEL, No 40-46Jln Masjid India, 50100 KUALA LUMPUR

Tambang Kapal Terbang AirAsia (Pergi & Balik) = RM438

28.06.2012 09.50 pm 11.50 pm Dari Terminal 2, Tanjung Aru, Kota Kinabalu Ke Kota Marudu 158

Jumlah 526

- 3 -

KENYATAAN TUNTUTAN

Bagi :

500 km pertama 500 km x 0.70 sen/km : RM 350.00

501 km hingga 1000 km 102 km x 0.65 sen/km : RM 66.30

1001 km hingga 1700 km - km x 0.55 sen/km : RM -

1701 km dan seterusnya - km x 0.50 sen/km : RM -

JUMLAH RM 416.30

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Tanpa Resit ] RM 80.00

Bas [ …….....……..…………………………………………..] RM -

Kereta Api [ …….....……..…………………………………………..] RM -

Kapal Terbang AirAsia [ Booking Number : R36W7L ] RM 438.00

Lain-lain Nota Kursus / Pendaftaran RM -

JUMLAH RM 518.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

- X Elaun Makan sebanyak RM /hari (Semenanjung Malaysia) RM -

- X Elaun Makan sebanyak RM 65.00 /hari (Sabah/Sarawak/Labuan) RM -

- X Elaun Harian sebanyak RM /hari (Semenanjung Malaysia) RM -

- X Elaun Harian sebanyak RM 32.50 /hari (Sabah/Sarawak/Labuan) RM -

JUMLAH RM -

- 3 -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

- 4 -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

3 x BSH sebanyak RM 78.00 /hari RM 234.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM -

1 x Elaun Lojing sebanyak RM 60.00 /hari RM 60.00

JUMLAH : RM 294.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [………………………………..] RM -

Tempat Letak Kereta [………………………………..] RM -

Dobi [………………………………..] RM -

Yuran Pendaftaran RM 30.00

Telefon, Teleks, Faks [………………………………..] RM -

JUMLAH TUNTUTAN RM 1,258.30

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat-syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

[Resit No. A 120803 ]

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah

- 5 -

(d) panggilan telefon sebanyak RM ………… dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

Tarikh : ………………. …………………………………..

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ………………. …………………………………..

(Tandatangan)

…………………………………..

(Nama)

…………………………………..

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha /

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM -

Tolak : Tuntutan sekarang RM 1,258.30

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM 1,258.30

Catatan :

( * ) - Potong mana yang tidak berkenaan

- 5 -

( ** ) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB