tinjauan pustaka .pdf

2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 LARINGOSKOPI DAN INTUBASI

Salah satu tanggung jawab seorang ahli anestesi adalah memberikan

pernafasan yang adekuat kepada pasien. Upaya yang sering dilakukan adalah

dengan melakukan laringoskopi dan intubasi. Laringoskopi merupakan tindakan

memvisualisasi laring dengan menggunakan laringoskop. Intubasi endotrakea

adalah suatu tindakan memasukkan pipa kkhusus kedalam trakea sehingga jalan

nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan.1 Indikasi endotrakeal intubasi

antara lain: menjaga patensi jalan nafas dan memproteksi jalan nafas, pada pasien

dengan kegagalan ventilasi dan oksigenasi. 9

Ada dua saluran nafas manusia: hidung yang bermuara ke nasofaring (pars

nasal) dan mulut yang bermuara ke orofaring (pars oral), kedua bagian ini

dianterior dipisahkan oleh langit-langit dan diposterior dipisahkan oleh faring.

Faring adalah suatu struktur fibromuskular berbentuk U yang memanjang dari dasar

tengkorak ke tulang rawan krikoid dilubang masuk osefagus. Faring terbuka

masing-masing ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan

laringofaring. Di dasar lidah, epiglotis secara fungsional memisahkan orofaring

dan laringofaring. 3

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1-1. Anatomi saluran pernafasan

Jalan nafas mendapat suplai saraf sensoris dari nervus kranialis. Nervus

lingual mempersarafi 2/3 bagian depan lidah, nervus glossofaringeus mempersarafi

1/3 bagian belakang lidah dan bagian atas faring, tonsil serta permukaan bawah

palatum molle. Nervus vagus mempersarafi jalan nafas di bawah epiglotis dan

bercabang menjadi dua yaitu: nervus laringeus superior, laringeus rekuren dan

laringeus interna. Nervus laringeus superior bercabang menjadi dua bagian yaitu

cabang eksterna (motorik) mempersarafi otot-otot krikoid dan cabang interna

mempersarafi epiglotis dan pita suara. 3

Traktus respiratorius kaya akan reseptor, dengan distribusi terbanyak pada

laring dan pada bagian proksimal trakeobronkial. Terdapat empat tipe reseptor

sensorik pada saluran nafas: (1) reseptor regang yang terdapat pada dinding jalan

nafas, lambat beradaptasi memiliki saraf berdiameter besar dan bermielin; (2) ujung

saraf yang terdapat pada dan di bawah epitelium yang berespon terhadap stimulus

kemikal dan mekanikal, cepat beradaptasi dan memiliki saraf dengan diameter kecil

dan bermielin; (3) reseptor dengan saraf tanpa mielin, polimodal, distimulasi oleh

kerusakan jaringan dan edema, berfungsi sebagai nosiseptor; (4) reseptor yang

khusus untuk rasa dan menelan. Rangsang mekanik akan menstimulasi

mekanoreseptor dan nosiseptor untuk dilanjutkan melalui jaras aferen.32 Jaras


aferen somatik maupun viseral terintegrasi penuh dengan sistem simfatis di medulla

spinalis, batang otak dan pusat yang lebih tinggi.33,34

Laringoskopi dan intubasi merupakan noksius stimuli yang melalui jalur

nyeri (pain pathway) akan menghasilkan respon neuroendokrine. 35 Jaras aferen

dibawa oleh nervus glossofaringeus dari pohon trakeo bronkhial melalui nervus

vagus yang akan mengaktifasi sistem simpatis. Aktifasi sistem simpatis akan

melepaskan katekolamin dari medula adrenal. 34

Stimulasi jalan nafas atas karena tindakan laringoskopi dan intubasi akan

menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis sehingga menyebabkan peningkatan

tekanan darah dan denyut jantung. 5 Peningkatan tekanan darah berkisar 40-50%

dan peningkatan nadi berkisar 20%. Peningkatan tekanan arteri rerata saat intubasi

berkorelasi dengan peningkatan katekolamin plasma terutama noradrenalin. 7,36

2.2 PREMEDIKASI

Pemberian obat sebelum anestesi untuk menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memfasilitasi pemberian anestesi terhadap pasien disebut premedikasi. 36 Tujuan premedikasi pada dasarnya terdiri dari dua yaitu : 38,39

a. Mempengaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari

- Memberikan sedasi

- Menghilangkan nyeri (memberikan analgesia)

- Membuat amnesia

b. Membantu ahli anestesi :

- Mempermudah atau memperlancar induksi

- Mengurangi jumlah obat-obat anestesi

- Untuk mencegah efek samping dari obat anestesi umum.

- Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas (antisialagogue)


- Mencegah muntah dan aspirasi.

Premedikasi dapat diberikan dengan menggunakan satu obat atau kombinasi

dari kedua obat. Pemilihan obat untuk premedikasi tergatung tujuan dari

premedikasi itu sendiri misalnya untuk memberikan sedasi dapat diberikan

golongan benzodiazepin, untuk memberikan analgesia dapat diberikan golongan

opioid, sebagai antisialagogue dapat diberikan antikolinergik, mencegah muntah

dan aspirasi dapat diberikan metoklorpropamide dan ondansentron. 39

Opioid adalah obat yang paling baik digunakan sebagai premedikasi untuk

menghilangkan nyeri, dimana opioid bukanlah merupakan obat yang ideal untuk

menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memberikan amnesia.

Pemberian fentanil sebagai premedikasi adalah tindakan yang umum dilakukan

untuk menumpulkan respon hemodinamik selama induksi pada waktu intubasi.

Premedikasi dengan opioid menyebabkan beberapa efek samping diantaranya :

hipotensi, pelepasan histamin, mual dan muntah. 39

Waktu adalah yang penting dalam pemberian premedikasi dimana waktu

tepat dalam pemberian premedikasi akan menghasilkan manfaat yang besar. Secara

umum waktu pemberian secara oral adalah 60-90 menit sebelum pembedahan, bila

diberikan intramuskular dapat diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan dan jika

diberikan secara intravena dapat diberikan 1-5 menit sebelum pembedahan. 39

2.3 NYERI

Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang

tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang jelas,

cenderung rusak, atau sesuatu yang tergambarkan seperti yang dialami

(International Association for the Study of Pain).34 Sensasi nyeri adalah suatu

fenomena neuro-biokemikal, ketika terjadi kerusakan jaringan, neurokemikal akan

mengaktifasi nosiseptor pada tempat yang rusak. Nosiseptor adalah reseptor nyeri


yang ada diseluruh tubuh, letaknya terutama pada permukaan kulit, kapsula sendi,

di dalam periosteum, serta disekitar dinding pembuluh darah. 40

Antara stimuli nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu

rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif disebut sebagai nosiseptif.

Ada empat proses yang terjadi pada suatu nosiseptif yaitu: transduksi, transmisi,

modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan peroses perubahan rangsang nyeri

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini

dapat berupa stimulasi fisik, kimia ataupu panas. Transmisi adalah proses

penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi tadi melalui saraf

sensorik. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C

sebagai neuron pertama (dari perifer menuju kornu dorsalis medulla spinalis). Pada

kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan menyilang garis tengah dan naik

melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus, yang disebut neuron

kedua. Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang

memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna dan korona radiata menuju

girus postsentralis korteks serebri. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap

rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi

pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi

(peningkatan), ataupun inhibisi (penghambatan). Persepsi adalah proses terahir, saat

stimulasi tersebut mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran,

selanjutnya diterjemahkan dan ditindak lanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri

tersebut. 41


Gambar 2.3-1. Pain pathway

2.4 FENTANIL

Opioid sudah diberikan ratusan tahun untuk menghilangkan kecemasan dan

mengurangi nyeri yang berhubungan dengan pembedahan. Opioid adalah istilah

yang digunakan untuk obat yang berasal dari opium. Ada beberapa klasifikasi yang

tersedia untuk opioid. Opioid dapat diklasifikasikan menjadi opioid alamiah, semi

sintetis, dan sintetis. Morfin, kodein, dan papaverin adalah opioid alamiah yang

signifikan diklinik yang berasal dari getah tanaman papaver somniferum. Opioid

alamiah dapat dibagi menjadi dua kelas secara kimia. Yang mempunyai cincin

fenantren (morfn, kodein dan tebain), dan senyawa yang mempunyai cincin

benzilisoquinolin yang tidak mempunyai aktifitas opioid (papaverin dan noskapin).

Dari semua opioid alamiah hanya morfin yang secara klinis penting untuk

anestesi.42,43


Opioid semisintetis berasal dari morfin yang mana dilakukan satu dari

beberapa perubahan. Misalnya esterfikasi dari satu gugus hidroksil (kodein).

Esterfikasi dari kedua gugus hidroksil (heroin). Oksidasi gugus hidroksil alkohol

menjadi keton atau penurunan dua ikatan cincin benzen (hidromorfon). 42,43

Senyawa sintetis opioid terbagi menjadi empat grup: turunan morfin

(levorphanol), turunan difenil atau metadon (methadone d-propoxyphene), turunan

benzomorfan (fenazosin, pentazosin), dan turunan fenilpiperidin (meperidin,

fentanil, alfentanil, sufentanil dan ramifentanil). Meskipun banyak dari opioid

sintetis sudah digunakan secara IV untuk analgesi dan anestesi secara eksperimen,

turunan fenilpiperidin sekarang ini yang paling dominan digunakan dalam

anestesia sebagai tambahan pada anestesi umum dan sebagai obat utama pada

anestesi jantung dengan dosis yang sangat besar. 42,43

Klasifikasikan yang paling tepat adalah: sebagai agonis (morfin, meperidin,

alfentanil, fentanil, sufentanil, ramifentanil, kodein, hidromorfone, oksimorfone,

oksikodone, hidrokodone, propoksifene, metadone, tramadol, heroin), agonis-

antagonis (Pentazosine, butorfanol, nalbufin, buprenorfin, nalorfin, bremazosin,

dezosin, meptazinol) , dan antagonis (nalokson, naltrekson, nalmefen). 42,43

Opioid agonis menghasilkan analgesi melalui ikatannya dengan reseptor

spesifik yang terdapat diotak dan medulla spinalis. Reseptor opioid mu (µ) , delta

(į) dan kappa (k). Reseptor opioid termasuk kedalam superfamili reseptor G

protein- coupled . Diperkirakan secara farmakologi fungsi analgesia terdapat pada

reseptor µ (µ1) dan depresi pernafasan pada reseptor µ (µ2), reseptor µ3

berhubungan dengan proses immune oleh karena terdistribusi secara signifikan

pada astrosit, sel endotelial dan makrofag. 42,43

Fentanil merupakan opioid sintetik derivat fenilpiperidin, agonis reseptor µ,

100 kali lebih poten dari morfin sebagai analgetik dan diperkenalkan pertama kali

diklinik pada awal tahun 1960 oleh Dr. Paul Jansen. Penggunaan fentanil cukup

populer karena waktu untuk mencapai efek analgetik relatif singkat, dengan durasi

pendek dan tidak banyak mengganggu kestabilan hemodinamik. Durasi yang


singkat pada penggunaan dosis tunggal menggambarkan cepatnya redistribusi ke

jaringan inaktif. Kelarutan fentanil yang besar terhadap lemak menyebabkan

kekuatan lebih besar dan onset of action yang cepat dibandingkan morfin, yang

mana akan memfasilitasi fentanil berjalan melewati blood brain barrier. 42,43

Gambar 2.4-1. Rumus bangun fentanil

Fentanil di metabolisme oleh enzim sitokrome P-450 dihati menjadi cara N-

Demetilasi, menghasilkan Norfentanil, hidroksiproprionil-fentanil dan

hidroksiproprionil-norfentanil. Metabolit ini diekskresi melalui ginjal dan dapat

dijumpai diurin 72 jam setelah pemberian dosis tunggal fentanil. Kurang dari 10%

fentanil diekskresi tidak berubah diurin. 42,43

Efek farmakologis fentanil tidak berbeda dengan opioid agonis lainnya,

antara lain analgesia, sedasi, mual, muntah dan rigiditas otot, yang terahir ini adalah

efek yang paling sering didapatkan pada pemberian fentanil dibandingkan dengan

opioid agonis lainnya. Fentanil umumnya diberikan secara intravena, pemberian

lain adalah melalui epidural, intratekal dan transdermal. 42,43

Respon hemodinamik diatur oleh batang otak di daerah nukleus solitarius,

nukleus dorsal vagal, nukleus ambigus dan nukleus parabrakhial. Reseptor opioid

banyak yang terdapat di daerah nukleus solitarius dan parabrakhial, terutama

reseptor µ, sehingga bila diberikan agonis akan menyebabkan hipotensi dan


bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme analgesia yang dimiliki oleh daerah

ventrolateral periaquaductal gray. Reseptor yang terdapat pada jalur hipotalamus-

pituitari-adrenal yang dimodulasi oleh opioid juga berperan pada stres respon. 42,43

Penurunan tekanan darah dan merupakan pengaruh fentanil terhadap sistem

kardiovaskular meskipun tidak terlalu besar. Pemberian fentanil memberikan efek

yang minimal bahkan tidak menurunkan preload dan afterload. Fentanil tidak

menyebabkan pelepasan histamin dan tidak memiliki efek depresi miokard, karena

itu banyak digunakan sebagai obat primer dalam anestesi bedah jantung atau

anestesi pada pasien dengan fungsi kardiak yang buruk. Bradikardi yang terjadi

akibat pemberian fentanil merupakan hasil dari stimulasi nukleus vagal sentral.

Selain itu fentanil memperlambat konduksi nodus atrioventrikular dan

memperpanjang RR interval, periode refrakter nodus atrioventrikular dan durasi

aksi potensial saraf purkinje. 42,43

Gambar 2.3-2. Analgesia and the pain pathway

2.5 ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)

AINS adalah suatu istilah untuk semua obat yang menunjukkan bermacam-

macam efek kelompok obat mulai dari obat yang menghasilkan analgesi,

antiinflamasi, dan antipiretik. Obat ini dapat dikategorikan secara konvensional


dalam dua bentuk isoform COX (ibuprofen, naproksen, aspirin, asetaminofen,

ketorolak) dan COX-2 inhibitor selektif (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,

parecoxib). Semua AINS dan COX-2 inhibitor memiliki ceiling effects dimana

penambahan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek toksis obat ini. 24,44

AINS adalah obat yang secara luas digunakan untuk mengurangi nyeri

sedang sampai nyeri berat dan efek samping yang lebih kecil dibandingkan opioid.

AINS menghasilkan analgesia dan mengurangi inflamasi adalah dengan inhibisi

siklooksigenase (COX) pada jaringan perifer. 22 Inhibisi COX-1 berhubungan

dengan berbagai macam efek samping termasuk dispepsia, ulkus peptikum,

kerusakan ginjal, kerusakan hati, eksaserbasi asma, reaksi alergi, tinitus dan

urtikaria. 23,45

AINS bekerja tidak selektif terhadap enzime siklooksigenase, dimana AINS

akan menghambat kedua isoenzime yaitu siklooksigenase-1 (COX-1) dan

siklooksigenase-2 (COX-2). COX mengkatalisis pembentukan prostaglandin dan

tromboksan dari asam arakhidonat yang berasal dari fospolipid. 24

Gambar 2.4. Mekanisme kerja AINS


2.5.1 Klasifikasi AINS

Tabel 2.5-1. Klasifikasi AINS

Asam Enolik Asam asetik Asam

propionat

Asam

Fenamik

Selektif

COX-2

Inhibitor

Piroksikam Indometasine Ibuprofen Asam

mefenamat

Celecoxib

Meloksikam Sulindak Naproksen Asam

meklofenamik

Rofecoxib

Tenoksikam Etodolak Ketoprofen Asam

flufenamik

Valdecoxib

Droksikam Diklofenak Flurbiprofen Asam

tolfenamik

Parecoxib

Lornoksikam Nabumeton Oksaprazosin Lumiracoxib

Isoksikam Etoricoxib

2.5.1.1 Deksketoprofen

Deksketoprofen trometamol pertama kali digunakan tahun 1966.

Deksketoprofen dikembangkan dari molekul ketoprofen. Ketoprofen adalah AINS

dari golongan propionic acid yang memiliki stereo isomer yaitu senyawa yang

memiliki dua molekul isomer yang saling berbeda putaran optiknya, yaitu S(+)

enantiomer (dekstro) dan R(-) enantiomer (levo). Kedua isomer ini terdapat dalam

jumlah campuran 1:1 dalam molekul induk ketoprofen. Terbukti bahwa efektifitas

yang timbul dari ketoprofen dihasilkan dari S(+) enantiomer (dekstro) sedangkan

R(-) enantiomer (levo) tidak memiliki efek klinis. Dari penelitian ini maka

disintesis suatu molekul baru deksketoprofen yang merupakan isomer S(+)

enantiomer (dekstro) dengan membuang komponen R(-) enantiomer (levo). 25,46

Pada manusia rac-ketoprofen cepat diabsorpsi setelah pemberian oral

dengan bioavailabilitas 90% dan tmax 0,5-1 jam masa kerja 1,5 sampai 4 jam, tidak


ada akumulasi setelah pengulangan dosis. Volume distribusi 0,1-0,2 L/kg, dengan

99% deksketoprofen terikat dengan protein terutama albumin. Metabolisme dengan

cara konjugasi dengan asam glukoronat yang menghasilkan derivat acyl-

glucoronide dari obat dan ekskresi melalui urine 28

Deksketoprofen trometamol adalah garam trometamine, disenyawakan

dengan garam trometamol adalah untuk meningkatkan farmakokinetik

deksketoprofen. Keuntungan dari bentuk garam trometamol ini adalah: 25

1. Kelarutan dan absorpsi dalam saluran cerna jauh lebih cepat, maka waktu

untuk mencapai kadar maksimal (Tmax) jauh lebih cepat yaitu sekitar 30

menit.

2. Efek samping lebih minimal, dengan absorpi yang cepat, maka waktu

kontak dengan mukosa saluran pencernaan juga lebih cepat sehingga

mengurangi iritasi mukosa saluran cerna.

3. Dengan dosis yang lebih kecil dan merupakan molekul murni (tidak

dimetabolisme menjadi molekul lain) menyebabkan deksketoprofen

memiliki indeks terapi yang luas, mengurangi beban kerja ginjal dan hati

serta pada pemakaian jangka panjang akan mengurangi efek samping.

Gambar 2.5-2. Rumus bangun deksketoprofen trometamol

Deksketoprofen 25 mg memiliki analgesi yang lebih besar dan efek samping

yang lebih sedikit dibandingkan rasemik deksketoprofen pada pasien dengan

osteoarthritis pada sendi lutut.24 Pemberian deksketoprofen perioperatif setiap 8 jam


pada operasi hip arthroplasti memperbaiki analgesia dan menurunkan kebutuhan

opioid.47


2.6 KERANGKA KONSEP

OPIOID (FENTANIL)

NYERI

STIMULASI SIMPATIS DAN

SIMPATOADRENAL

PELEPASAN KATEKOLAMIN - Macam dan dosis

obat induksi - Obat tambahan

pada induksi - Karakteristik

blade dan ETT - Kondisi pasien

sebelumnya - Lama intubasi - Keterampilan

pelaku intubasi - Status hidrasi

pasien

RESEPTOR DI SALURAN NAFAS

NOXIOUS STIMULI

RANGSANG MEKANIKAL

NOSISEPTOR PERIFER

SARAF PERIFER

KORNU DORSALIS

TRAKTUS SPINOTALAMIKUS

AINS (DEKSKETOPROFEN)

OPIOID (FENTANIL)

RESPON HEMODINAMIK

Ͳ Tekanan darah

Ͳ Tekanan arteri rerata

Ͳ Denyut jantung

LARINGOSKOPI INTUBASI


Kerangka teori

Faktor perancu

Variabel

dependen/independ

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


tinjauan pustaka .pdf

Documents