tinjauan pustaka multiple mieloma

MULTIPLE MYELOMA

I. PENDAHULUAN

Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoklonal yang

berkembang dari lini sel B, terdiri dari multiple myeloma (MM),

makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat.

Neoplasma monoklonal dikenal dengan banyak nama antara lain adalah

gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia.

Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya

dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam

rantai ringan dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M,

meunjukkan adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan

urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe IgG atau

Costa, jarang juga tipe IgD atau IgE. Rantai ringan ini oleh ginjal dapat cepat

dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin (protein Bence

Jones).1

Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang

memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya

proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein

monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ.

Proliferasi berlebihan dalam sumsum tulang menyebabkan matriks tulang

terdestruksi dan produksi imunoglobulin abnormal dalam jumlah besar, dan

melalui berbagai mekanisme menimbulkan gejala dan tanda klinis. Setelah

sumsum tulang dcostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang

terdepresi, sel hemopoietik normal terdestruksi, akhirnya sumsum tulang

mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis,

lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah

besar protein monoklonal atau subunit rantai polipeptida produk dari proliferasi

sel plasma monoklonal, sedangkan imunoglobulin normal berkurang. Walaupun

masih kontroversial dikatakan bahwa semua kasus multiple myeloma berkembang

TINJAUAN PUSTAKA – PORTOFOLIO “MULTIPLE MYELOMA” 1

dari gammopatia monoklonal esensial atau MGUS (Monoclonal Gammopathy of

Undetermined Significance). 2,3

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari

tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3

sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000

kasus baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro

Amerika dan pada pria. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar 3%

pasien kurang dari 40 tahun.4

III. ETIOLOGI

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan

pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.

Faktor genetik juga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk

terjadinya perubahan yang menghasilkan proliferasi sel plasma yang

memproduksi protein M seperti pada MGUS. Dalam sel mana terjadi transformasi

maligna tepatnya terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit B yang

agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang

dapat menjadi dewasa menjadi sel plasma. Terjadinya onkogen yang paling

penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai dewasa ini atau

bahkan mungkin dalam sel plasma sendiri. Beragam perubahan kromosom telah

ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan

predominan kelainan pada 11q. 1,5

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti

vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.6

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.

Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu

atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.7

Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:


1. Diafisis

Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat

penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.

2. Metafisis

Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir

batang (diafisis).

3. Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.

4. Epifisis

Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 7)

V. PATOFISIOLOGI

Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah

munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS

(monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan


MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1%

resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.8

Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses

multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan

penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan

mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol

penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi

onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan

regulasi gen sitokin. 1

Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa

tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan

humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain

paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating

factor/OAF). 1

Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti

hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena

pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi

terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF)

seperti IL1-β, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab

atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena

kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang

menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi

imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi

sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada

menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.1

Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya

deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel

plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat

yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan

penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses


hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12

dan asam folat.1

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi

anatomi.

a. Gejala klinis

Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau

myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan

dengan myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi

renal, anemia, dan penyakit tulang (Tabel 1). Gejala yang umum pada multiple

myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun

infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang

berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58%

pasien dengan nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40%

pasien.2,4

Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur

kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal).

Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri

punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas

humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang

melibatkan infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.9

Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang

diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen,

nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.10

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :1,11


Pucat yang disebabkan oleh anemia

Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau

carpal tunnel syndrome.

Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti

makroglossia dan carpal tunnel syndrome.

Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat

infiltrasi sel plasma (jarang).

Tabel 1 dan 2. Kriteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging

internasional. (dikutip dari kepustakaan 12)

b. Laboratorium


Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin

dapat ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi,

didapatkan adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin,

anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah

leukosit umumnya normal, namun dapat juga ditemukan pancytopenia, koagulasi

yang abnormal dan peningkatan LED. 5,6,11,13

.

c. Gambaran radiologi

1) Foto polos x-ray

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,

berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi

terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di

rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang

kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit

pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan

gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. 4,6,14,15

Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan

tulang. Film polos memperlihatkan :

Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama

vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan

myeloma. Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda

radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering

dijumpai.

Fraktur kompresi pada corpus vertebra , tidak dapat dibedakan dengan

osteoprosis senilis.

Lesi-lesi litik “punch out lesion” yang menyebar dengan batas yang jelas,

lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa

jaringan lunak.


Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu

penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, costa 44%,

calvaria 41%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10% dan scapula 10%.15

Gambar 2. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik “punch out lesion”

yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.

(dikutip dari kepustakaan 16)

e


Gambar 3. Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang

tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.(dikutip dari

kepustakaan 9)

Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex

interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan

CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai

resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia

dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri

terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang

yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks.

Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi

fokal. 6,9,17,18


Gambar 5. CT Scan sagital T1 – gambaran weighted pada vertebra lumbalis me-

nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple

myeloma. (dikutip dari kepustakaan 17)

Gambar 6. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5

menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass)

pada sepanjang sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait.


3) MRI

MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini

baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit


myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1,

yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. 6,15,17

Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola

menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun

tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti

pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk

menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna

untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi

tulang.6,17

Gambar 7. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan

adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada

sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi

pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like

lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. (dikutip dari kepustakaan 19)

4) Radiologi Nuklir

Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada

osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik


(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini

menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan

secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis

multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan

pemeriksaan lain untuk konfirmasi.6,20

Gambar 8. FDG PET scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat

disertai focal disease. (dikutip dari kepustakaan 21)

5) Angiografi6

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer

dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk

mendiagnosis multiple myeloma.

d. Patologi Anatomi6,15

Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam

sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari

limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki

halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.


Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma.

Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).


Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada

multiple myeloma (dikutip dari kepustaan 6)

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada

pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan

konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah

dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma

dengan salah satu dari kriteria berikut :1

- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

- Protein monoclonal urine

- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma1,3,6,11

Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie

system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System


yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan

diperkenalkan pada tahun 2005.

Salmon Durie staging :

a) Stadium I

Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL

Level kalsium kurang dari 12 mg/dL

Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter

Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine <

4g/24 jam)

b) Stadium II

Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III

c) Stadium III

Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL

Level kalsium lebih dari 12 g/dL

Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang

Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine >

12 g/24 jam)

d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL

e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

a) Stadium I

β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL

CRP ≥ 4,0 mg/dL

Plasma cell labeling index < 1%

Tidak ditemukan delesi kromosom 13

Serum Il-6 reseptor rendah

durasi yang panjang dari awal fase plateau

b) Stadium II

Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau


Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL

c) Stadium III

Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien

memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias

berikut :1

Protein M serum atau urin (99% kasus)

Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang

Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.

Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa

metastasis tumor ke tulang.22

Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh

keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran

ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Bone

Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah

pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik

yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah

distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan

kemungkinan multiple myeloma.22

Gambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi

petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan

gambaran “lytic” yaitu bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran

"blastic" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari

tulang sendiri. Keadaan yang lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari

tumor primer seperti prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru,

pankreas. Sedangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik

multiple berbatas tegas, punch out, dan bulat. Selain gambaran radiologik,

ditemukannya proteinuri Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin dapat

menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang. 22


Gambar 11. Foto pelvic pada

metastasis tumor payudara ke tulang

memberikan gambaran osteolytic.


Gambar 12. Foto pelvic pada multiple

myeloma menunjukkan adanya

multiple lytic lesions pada sepanjang

pelvis dan femur. (dikutip dari

kepustakaan 9)

VIII. PENGOBATAN

Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada

tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal

yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan

dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan

lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk

intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna

pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari

thalidomide.2,5

Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang

optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel

autolog. Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada

tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia

dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat

mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.3,14


Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple

myeloma(MM). (dikutip dari kepustakaan 2)

IX. PROGNOSIS

Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa

pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun

tergantung pada tingkatan penyakit.12

Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata

pasien bertahan hidup sebagai berikut : 6

Stadium I > 60 bulan

Stadium II , 41 bulan

Stadium III , 23 bulan

Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.


Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system

maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai

berikut :6

stadium I , 62 bulan

stadium II, 44 bulan

Stadium III, 29 bulan.


DAFTAR PUSTAKA

1. Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku

Ajar – Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu

Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006.

2. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress

Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online].

2011;364:1046-60 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442

3. Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar – Onkologi Klinis Edisi 2.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2008.

4. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and

Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma

Institute, University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2011 April 5].

Available from: http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html

5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrison’s –

Principles of Internal Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies,

Inc. US: 2008.

6. Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online]

2011 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview

7. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone

Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext – The most accesed

source endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2011

April 5]. Available from:

http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html

8. Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook.

Multiple Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2011 April 5]. Available

from: http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf

9. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2011

April 5]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1


10. ______. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology, College

of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited

2011 April 5]. Available from:

http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp

11. Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma -

Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins.

United States of America: 2003.

12. Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge

diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans,

[online]. 2008 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptoms-can-challenge-

diagnostic-skills/article/121750/

13. Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma – Radiology Teaching

Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-IN-MULTIPLE-

MYELOMA-1664181.html

14. ______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple

Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2011 April 5]. Available

from: http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context.htm

15. Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma

Terkait – Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta: 2004.

16. Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology – 2nd Ed.

Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

17. Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott

Williams & Wilkins. 2007.

18. ______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference –

Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System,

[online]. 2009 [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer.aspx?qid=9&fid=1


19. ______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited

2011 April 6]. Available from:

http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771340876

20. ______. Pelayanan Kedokteran Nuklir Diagnostik. Bagian Radiologi,

Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, [online]. 2005 [cited 2011 April

16]. Available from: http://www.radiologi.ugm.ac.id/kednuklirdiagnosis.html

21. ______. Multiple Myeloma – PET CT Scan Images. Department of

Radiology, College of Medicine, University of Arkansas for Medical

Sciences, [online] [cited 2011 April 5]. Available from:

http://www.uams.edu/radiology/info/clinical/pet/images.asp

22. Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan

Terapi. Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2011 April 16].

Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyebaranTumor

GanasdiTulang023. pdf/08PenyebaranTumorGanasdiTulang023.html

23. Weber, Kristy, MD. Rounds 2: Treatment of Metastatic Bone. The Johns

Hopkins Arthritis Center, [online]. 2006 [cited 2011 April 16]. Available

from: http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-

rounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html


tinjauan pustaka multiple mieloma

Documents