S YARIKAT B EKALAN A IR S ELANGOR S DN B HD (393257-T) SYA/F1A/Ver.2.0

MAKLUMAT TAMBAHAN

BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1A. KATEGORI PEMOHON

Pemilik Penghuni

1B. JENIS PENGGUNAAN * Sila tandakan ( / ) pada pilihan

Kediaman Industri/Komersial

Flat/Rumah kos rendah a)Sila nyatakan jenis premis

Pangsa/Kondominium Kedai satu tingkat

Rumah satu tingkat Kedai dua/Berbilang tingkat

Rumah dua/Berbilang tingkat Pili bomba

Pangsa/Kondominium/Flat/Komuniti berpagar dengan meter pukal Kios air

Lain-lain, Sila nyatakan : __________________ Bangunan pejabat

Kilang

Lain-lain, Sila nyatakan : _________________

b)Sila nyatakan jenis industri/komersial : __________

1C. SENARAI SEMAK * Sila tandakan ( / ) pada pilihanDokumen-dokumen yang perlu disediakan dan dihantar oleh pemohon

Pemilik/ Penghuni Premis/ Tanah (Individu)

a. Borang Perjanjian Perkhidmatan Bekalan Air yang lengkap diisi dan ditandatangani

b. Salinan Perjanjian Jual Beli/Salinan Hakmilik (Geran)/Perjanjian Sewaan

c. Salinan Perisytiharan Jualan, Borang 16F/16G/Surat Pengesahan Pembayaran Penuh (lelongan)

d. Salinan Kad Pengenalan/passport pemohon

e. Surat persetujuan menerima pemindaan baki dan/atau tunggakan akaun yang telah lengkap diisi

dan ditandatangani oleh pemilik premis

f. Surat pengesahan nilai premis dari pemilik (bagi tujuan penetapan sumbangan modal)

Pemilik/ Penghuni Premis/ Tanah (Syarikat)

a. Borang Perjanjian Perkhidmatan Bekalan Air yang lengkap diisi dan ditandatangani

b. Salinan Perjanjian Jual Beli/Salinan Hakmilik (Geran)/Perjanjian Sewaan

c. Salinan Perisytiharan Jualan, Borang 16F/16G/Surat Pengesahan Pembayaran Penuh (lelongan)

d. Surat Lantikan Wakil Syarikat dan Kebenaran Membuka akaun bekalan air atas nama syarikat

e. Cop Rasmi Syarikat

f. Salinan Kad Pengenalan/passport pemohon (penandatangan borang)

g. Surat persetujuan menerima pemindahan baki dan/atau tunggakan akaun yang telah lengkap diisi

dan ditandatangani oleh pemilik premis

Waris (jika pemilik premis telah meninggal dunia)

a. Borang Perjanjian Perkhidmatan Bekalan Air yang lengkap diisi dan ditandatangani

b. Salinan Sijil Kematian

c. Perintah Mahkamah (Letter of Administration atau Grant of Probate)/tuntutan harta pusaka

d. Sekiranya perintah mahkamah/ tuntutan harta pusaka masih belum diputuskan, surat akaun sumpah dari pemohon berkenaan

waris tiada bantahan

e. Salinan Kad Pengenalan/passport pemohon (penandatangan borang)

f. Surat persetujuan menerima pemindahan baki dan/atau tunggakan akaun yang telah lengkap diisi

dan ditandatangani oleh pemilik premis

Pemilik/ Penghuni Premis- Bangunan/ Tanah dimiliki oleh Kerajaan

a. Borang Perjanjian Perkhidmatan Bekalan Air yang lengkap diisi dan ditandatangani

b. Surat sokongan daripada Pejabat Tanah/ PBT/ Pemilik

c. Salinan Kad Pengenalan/passport pegawai yang diberikuasa

d. Surat persetujuan menerima pemindahan baki dan/atau tunggakan akaun yang telah lengkap diisi

dan ditandatangani oleh pemilik premis

3

Dokumen Tambahan

Kuarters/Rumah Sewa/Gerai - Surat kebenaran membuka akaun bekalan air

Setinggan - Akujanji membenarkan pemotongan bekalan air sekiranya terdapat arahan dari pemilik tanah

Parti Politik/ Penghulu/ JKKK - Surat Kuasa & Akujanji yang dikeluarkan oleh Pegawai Daerah sebagai Ketua Pejabat Tanah atau

mana-mana pegawai yang diberikan kuasa

Wakil Pemilik Premis/ Penghuni Premis (Dokumen Tambahan yang diperlukan)

a. Surat pengesahan wakil bagi permohonan bekalan air dan

b. Salinan kad pengenalan/ passport wakil

Migrasi

Bagi pemohon akaun individu, perlu melalui JMB

BAHAGIAN 2 : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No Akaun Lama/ Kod Tarif

No Akaun Baru/ No Route/Buku

Negeri Selangor Kuala Lumpur Putrajaya

2B. BUTIR BIL / BILLING DETAILS

Cagaran RM

Caj Pemasangan Sedia ada

Baru, Sila Nyatakan (RM):__________

* Segala data di atas dan lampiran yang disertakan telah disemak

Disemak oleh/ Checked by: Disahkan oleh/Certified by:

Nama Pekerja Pegawai Yang Diberi Kuasa

No Pekerja No Pekerja

Tandatangan Tandatangan

Tarikh Tarikh/Date

4