Palangka Raya, 19 November 2015

Kepada,

Yth. Bapak / Ibu Dosen Pengajar

Kelas Keperawatan Reguler XVI.B

di –

Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

Dengan Hormat,

Dengan ini, saya orang tua/wali murid siswa dari :

Nama : Bri Yudistira

Nim : PO.62.20.1.13.058

Kelas : D-III Keperawatan Reguler.XVI.B

Alamat : Jalan. Raden Saleh IV No.22 Palangka Raya

ingin memberitahukan bahwa anak kami tersebut tidak dapat

mengikuti perkuliahan seperti biasanya dikarenakan ada keperluan dan Acara

keluarga (Kebaktian Syukuran Rumah Tangga) di luar kota (Ampah, Barito

Timur). Oleh karena itu mohon kiranya bapak/ ibu berkenan memberikan izin

kepada anak kami untuk tidak masuk perkuliahan sejak tanggal. 20 November

2015 pkl.13.00 WIB sampai dengan tanggal. 21 November 2015.

Demikianlah surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas izin

yang Bapak/Ibu dosen berikan, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Dra. Aurelia Kasmanto

Mengetahui : 1. Dosen Pembimbing Akademik Bapak. H.Bartomansyah,SH,MH2. Ketua Kelas Keperawatan Reguler.XVI B 3. Mahasiswa Penanggung Jawab Mata Kuliah