(LHDNM.SS/KLR.01)

SURAT SUMPAH Saya......................................................................................................................... .......................... Alamat................................................................................................................................................ Berumur ..................................... tahun. No. Kad Pengenalan : ................................................ dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-

(i) Saya tidak pernah disabit atas tuduhan jenayah dan juga saya tidak pernah ditahan di

bawah peraturan-peraturan darurat;

(ii) Saya bukan penagih dadah;

(iii) Saya tidak pernah disabit atas tuduhan dan didapati bersalah oleh mahkamah kerana

menyalahgunakan dadah merbahaya dibawah Ordinan Dadah Merbahaya 1952;

(iv) Saya tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau diisytiharkan

meninggalkan jawatan dalam kerja Kerajaan daripada Perkhidmatan mana-mana

kerajaan;

(v) Pada tarikh sekarang ini saya bebas dari kesusahan kerana hutang dan tiada apa-

apa juga tanggungan atas apa-apa surat janjian hutang sama ada sebagai

peminjam atau penjamin;

(vi) Saya telah dilahirkan pada ...................................................................... haribulan

........................................... dalam tahun .................................................. dan saya

membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut

didalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 (Akta 13).

...2/

(LHDNM.SS/KLR.01)

-2-

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui

Oleh yang tersebut di atas iaitu:-

.............................................................................) ............................................................

.............................................................................) (Dihadapan saya)

di .........................................................................)

di Negeri ..............................................................) ............................................................

Pada...............................Haribulan .....................) Pesuruhjaya Sumpah/Majistret

Tahun ..................................................................) Hakim Mahkamah Sesyen

______________________________________________________________________________

(Potong mana yang tidak berkenaan)

PERINGATAN I

Seseorang pemohon yang telah dikenakan Perintah di bawah Ordinan Mahkamah Budak-Budak,

1974 adalah dikehendaki memberitahu secara surat kepada bakal majikannya hal itu sekiranya

perintah itu telah dibuat dalam masa 24 bulan dahulu daripada ini kecuali jika pemohon telah

dilepaskan daripada Sekolah Henry Gurney atau daripada sebuah sekolah yang diluluskan maka

tempoh 24 bulan hendaklah bermula daripada tarikh ia dilepaskan itu.

PERINGATAN II

Seseorang pemohon yang telah dilepaskan dan tuduhan mengikut peruntukan Sesyen 173 A

dalam Kanun Peraturan Jenayah atau mengikut mana-mana peruntukan Undang-Undang yang

serupa mestilah menyatakan hal itu kepada pihak berkuasa yang mengambil ia bekerja itu.