Nomor : 081/RSU-KB/Dir/XI/2013Perihal : Permohonan kerjasamaLampiran : 1 bundel fotokopi dokumen

Kepada Yth.Di Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka menyongsong BPJS tahun 2014 dan berdasarkan Undang-undang No.24 tahun 2011 Tentang BPJS, maka dengan ini kami :

Nama RS : nama Instansi Alamat : Alamat Instansi Ijin operasional sementara : surat keterangan operasional No kode Rumah Sakit :

memohon kerjasama dengan PT ASKES sebagai pemberi jaminan kesehatan untuk dapat memberikan pelayanan medis kepada peserta BPJS Kesehatan di kota Cimahi.

Sebagai bahan pertimbangan, kami juga menyertakan fotokopi beberapa dokumen rumah sakit. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuan dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Cimahi, 27 September 2013Direktur RSU

Direktur