7/25/2019 Surat Permohonan Kenzho

1/1

SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan mengajukan permohonan penunjang

Lamp :

Kepada Yth !"rektur Pela#anan Med"k dan Kepera$atan

RSUP H Adam Mal"k

!"%Tempat

!engan Hormat&

Mohon d"lakukan pemer"k'aan (NH()(TOR *AKTOR +((( dar" 'ampel darah arter",-enaterhadap pa'"en d" .a$ah "n" :

Nama : HA)()( ATA

MR : /01023

Tanggal Lah"r : 24 Agu'tu' 2452

Umur : 2 Tahun 0 )ulan

!"agno'"' : Hemoph"l"a A

!P6P : Pro7 dr Hj )"da'ar" Lu."'& SpA8K9

Pemer"k'aan "n" .erguna untuk menegakkan d"agno'a pa't" dan tatalak'ana 'elanjutn#a

terhadap pa'"en ter'e.ut

Ata' perhat"an dan kerja'aman#a kam" uapkan ter"ma ka'"h

Medan& 0 Me" 245/

Mengetahu"&

Ketua !"-"'" Hematolog"%Onkolog"

Anak *K USU,RSUP HAM

Pro7 dr Hj )"da'ar" Lu."'&SpA8K9

N(P 5;/3435/5;