Kepada :

Yth. Kepala BAKORDIK RS Muhammadiyah Lamongan

dr. H. Taufiqur Rahman, Sp.A

di tempat

Assalamualaikum wr wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Geha SholichahNIM

: 08020098Kelompok: Dokter Muda kelompok C 18 stase BedahDengan ini memohon ijin untuk tidak mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di RS Muhammadiyah Lamongan pada hari Kamis, 7 November 2013 dan siap untuk mengganti kewajiban tugas yang telah ditinggalkan di lain waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Demikian surat permohonan ijin ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas berkenannya saya mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr wb.

Lamongan, 6 November 2013 Mengetahui, dr. H. Taufiqur Rahman, Sp.A

Geha Sholichah

(Ketua BAKORDIK)

(Pemohon)