SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji / Penyata Pencen)

Saya _________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang beralamat di

____________________________________________________________________________________

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan ) _____________________________ yang

sedang belajar di ________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak

_________________ sebulan.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah

benar.

________________________ _____________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga Tarikh

Di hadapan saya,

_____________________

Tandatangan dan Cop Rasmi

Ahli Parlimen / ADUN /

Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /

Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar